Some aspects of the blood supply to the spinal cord

G. A. Stepanov; Степанов Г. А.; I. G. Grishin; Гришин И. Г.; A. K. Morozov; Морозов А. К.; Z. G. Natsvlishvili; Нацвлишвили З. Г.; G. I. Khokhrikov; Хохриков Г. И.; A. Y. Mikhailov; Михайлов А. Ю.; I. N. Karpov; Карпов И. Н.

doi:10.17816/vto104362

Some aspects of the blood supply to the spinal cord

Authors: Stepanov G.A.¹, Grishin I.G.¹, Morozov A.K.¹, Natsvlishvili Z.G.¹, Khokhrikov G.I.¹, Mikhailov A.Y.¹, Karpov I.N.²
Affiliations:
1. Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov
2. Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova
Issue: Vol 7, No 3 (2000)
Pages: 40-44
Section: Original study articles
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/104362
DOI: https://doi.org/10.17816/vto104362
ID: 104362

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The investigation of the area of artery anterior spinalis and afferent branches was performed in 76 cadaveric spinal cord specimens. Different types and variations of spinal blood supply were studied. Quantitative characteristics of those different types and variations were given.

Keywords

blood supply, spinal cord

Full Text

Работы, посвященные строению системы кровоснабжения спинного мозга, известны с XVII столетия. Первая из них принадлежит английскому врачу и анатому Willis (1664). В дальнейшем свой вклад в изучение анатомии кровеносной системы спинного мозга внесли такие ученые, как A. Adamkiewicz [7], Н. Kadyi [14], G. Lazorthes [16], Д.К. Богородский и А.А. Скоромец [1-3] и основоположник отечественной спинальной ангиографии Т.П. Тиссен [3-6]. В настоящее время главное значение в васкуляризации спинного мозга придается передней спинальной артерии и передним радикуломедуллярным стволам. Ведущая роль в кровоснабжении спинного мозга принадлежит артерии большого поясничного утолщения — большой передней радикуломедуллярной артерии (БПРМА, артерия Адамкевича), которая обеспечивает кровью около 2/3 спинного мозга [15].

В последние годы в связи с развитием малоинвазивных методов лечения актуальность проблемы хирургического и особенно микрохирургического вмешательства при травме спинного мозга, сопровождающейся повреждением питающих его сосудов, не вызывает сомнений. Сложные реконструктивные операции на грудном и поясничном отделах аорты, эндоваскулярные операции на системе спинального кровоснабжения нередко (9-12%) осложняются ишемическими спинальными нарушениями [18]. Более детальное изучение анатомо-топографических особенностей сосудистого бассейна, питающего спинной мозг, позволит шире применять оперативные вмешательства для коррекции ишемических нарушений при травме спинного мозга, осложнениях, возникающих в ходе других сосудистых операций, способствуя тем самым снижению неврологического дефицита у больных.

Комплекс передних радикуломедуллярных артерий, наибольшая среди которых — артерия Адамкевича, имеет разнообразное, индвидуальное для каждого человека строение и расположение. В настоящее время в экспериментах на моделях животных накоплен большой объем морфологических данных о кровоснабжении спинного мозга [11, 13, 19, 20]. Развиваются такие перспективные методы исследования, как эндоскопия субдурального пространства [10], магнитно-резонансная томография спинного мозга в ангиографическом режиме [8]. Однако для детального изучения строения сосудистого русла этого бассейна необходимы применение ангиографии, исследования на трупном материале. На сегодняшний день определены диаметр радикуломедуллярных артерий [9, 15], сторона и уровень их вхождения в спинномозговой канал [12], протяженность артерии Адамкевича в дуральном пространстве и вариации угла соединения ее с передней спинальной артерией [17]. Вместе с тем исследований по выявлению зависимости между указанными параметрами и типом строения системы кровоснабжения спинного мозга мы в доступной литературе не нашли. В целях уточнения строения питающего спинной мозг артериального русла нами было проведено данное исследование.

Материал и методы

Было исследовано 76 препаратов спинного мозга, полученных от трупов, доставленных в филиал 2-го судебно-медицинского морга при ЦИТО (68 трупов лиц мужского и 8 — женского пола в возрасте от 17 лет до 71 года, средний возраст 40,5 года). Причинами смерти (гибели) были: повешение — 3 случая, дорожно-транспортное происшествие — 6, кататравма — 14, острая черепно-мозговая травма — 4, инсульт — 4, общее переохлаждение — 5, острая сердечно-сосудистая недостаточность — 40.

Забор спинного мозга производили после задней ламинэктомии с последующим выделением его в твердой мозговой оболочке из спинномозгового канала с уровня С2-СЗ до L4. После рассечения твердой и мягкой мозговых оболочек катетеризировали одну большую радикуломедуллярную артерию. (При диаметре артерии менее 500-600 мкм катетеризацию ее признавали невозможной и ограничивались зарисовкой схемы расположения сосудов.) После катетеризации производили контрастирование бассейна передней спинальной артерии для его выявления и визуальной оценки красящим веществом — 0,5% раствором синего Эванса или бриллиантового зеленого. Составляли схему расположения сосудов, после чего в катетер вводили контрастное вещество миодил. В некоторых случаях при форсированном введении миодила происходил разрыв передней спинальной артерии в местах ее сужений — гемодинамических шлюзах, что делало дальнейшее проведение ангиографии невозможным. После инъекции 1-2 мл миодила и визуального контроля заполнения артерий выполняли снимки на стационарном рентгеновском аппарате EDR-750B (Венгрия) и SUPERIX 800N («Siemens», Германия).

Результаты и обсуждение

Максимальное число обнаруженных нами в препарате передних радикуломедуллярных артерий — 5, минимальное — 1, среднее — 1,6 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение препаратов по числу передних радикуломедуллярных артерий

Число передних радикуломедуллярных — артерий	Количество препаратов
Число передних радикуломедуллярных — артерий	абс.	%
1	7	9
2	24	31
3	28	37
4	12	16
5	5	7

Все исследованные препараты были разделены нами согласно классификации А.А. Скоромца [1- 3], в которой выделяются магистральный тип кровоснабжения передней спинальной артерии (варианты 1,2,3) и рассыпной тип (вариант 4). Магистральный тип, вариант 1 — все сегменты спинного мозга ниже Т2-ТЗ снабжаются одной большой радикуломедуллярной артерией — артерией Адамкевича (рис. 1). Магистральный тип, вариант 2 — помимо артерии Адамкевича, имеется еще одна дополнительная радикуломедуллярная артерия, следующая со вторым поясничным или первым крестцовым корешком. Магистральный тип, вариант 3 — помимо артерии Адамкевича, имеется еще одна артерия, сопровождающая один из грудных корешков (так называемая верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия). Рассыпной тип (вариант 4) — грудопоясничный отдел спинного мозга кровоснабжается тремя и более радикуломедуллярными артериями, из которых одна, с большим, чем все остальные, диаметром является артерией Адамкевича (рис. 2).

Рис. 1. Магистральный тип кровоснабжения спинного мозга. 1 — артерия Адамкевича; 2 — передняя спинальная артерия, нисходящий отдел; 3 — передняя спинальная артерия, восходящий отдел; 4 — задние спинальные артерии.

Рис. 2. Рассыпной тип кровоснабжения спинного мозга: а — с равномерным, б — с неравномерным расположением дополнительных радикуломедуллярных артерий. 4 — дополнительная радикуломедуллярная артерия (остальные обозначения те же, что на рис. 1).

Магистаральный тип кровоснабжения был определен нами в 57 (75%) препаратах, рассыпной — в 19 (25%) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение препаратов по типу кровоснабжения

Тип и вариант	Количество препаратов
кровоснабжения	абс.	%
Магистральный,1	11	14
Магистральный,2	12	16
Магистральный,3	34	45
Рассыпной,4	19	25

Диаметры БПРМА и нисходящего отдела передней спинальной артерии были идентичны. Восходящий отдел передней спинальной артерии, как правило, сужался на 54%, но это относилось только к ее развилке в месте впадения БПРМА.

Данных о диаметре передней спинальной артерии и БПРМА в зависимости от типа кровоснабжения мы в литературе не встретили. Проведенное нами измерение артерий по ангиограммам с помощью микрометра показало следующее. Самый большой диаметр артерий отмечался при варианте 1 магистрального типа кровоснабжения: сечение артерии Адамкевича и передней спинальной составляло от 700 до 1400 мкм (в среднем 1040 мкм). При вариантах 2 и 3 магистрального типа кровоснабжения эти артерии имели диаметр от 600 до 1100 мкм (в среднем 850 мкм). При рассыпном типе кровоснабжения их диаметр колебался от 500 до 900 мкм (в среднем 760 мкм).

На полученных ангиограммах БПРМА впадала в систему передней спинальной артерии всегда первой в каудальном направлении, все дополнительные передние радикуломедуллярные артерии вливались выше.

Во всех исследованных препаратах, в том числе и в полученных от погибших в результате ката- травмы, отмечено сохранение сосудистой системы передней спинальной артерии на всем протяжении. Исключение составил один случай ката- травмы с прямым механическим повреждением вещества спинного мозга, в котором было найдено повреждение передней спинальной артерии (рис. 3).

Рис. 3. Магистральный тип кровоснабжения спинного мозга, кататравма. 5 — разрыв восходящего отдела передней спинальной артерии (остальные обозначения те же, что на рис. 1).

В области впадения БПРМА в переднюю спинальную артерию, как правило, наблюдалось контрастирование перимедуллярной сети до системы задних спинальных артерий. Через сосудистую сеть конуса контрастировались задние спинальные артерии до уровня корешковых ветвей.

Описанные в литературе так называемые «островки» — участки раздвоения передней спинальной артерии на нашем материале встретились только в шейном отделе спинного мозга. В 3 случаях в системе нисходящей передней спинальной артерии в области конуса был обнаружен S-об- разный изгиб, от одной из вершин которого отходила тонкая, не более 100—150 мкм артерия, которая могла бы претендовать на определение дополнительной радикуломедуллярной, но ни в одном случае не было отмечено перекалибровки передней спинальной артерии на данном участке.

Изменение диаметра по ходу передней спинальной артерии выявлялось только при варианте 1 магистрального типа кровоснабжения — в месте впадения БПРМА, о чем уже говорилось выше. Перекалибровка передней спинальной артерии по длине между впадающими в нее основными и дополнительными передними радикуломедуллярными артериями часто встречалась при рассыпном типе и вариантах 2 и 3 магистрального типа.

Таблица 3

Пространственное распределение передних радикуломедуллярных артерий при разных типах строения передней спинальной артерии

Тип и вариант кровоснабжения	Всего препаратов	Одностороннее расположение		Двустороннее расположение
Тип и вариант кровоснабжения	Всего препаратов	абс.	%	абс.	%
Магистральный,1	11	11	100	-	-
Магистральный,2	12	2	16	10	84
Магистральный,3	34	15	44	19	56
Рассыпной,4	19	7	37	12	63

По данным литературы, передние корешковые артерии входят в спинной мозг по его длине то слева, то справа. Симметричный подход двух таких артерий к одному спинальному сегменту у человека (в отличие от животных) встречается редко. Отмечается, что значительно чаще эти артерии входят в позвоночник и спинной мозг с левой стороны [3]. Однако конкретных количественных данных по этому вопросу мы в литературе не нашли.

Особенности подхода передних радикуломедуллярных артерий к системе передней спинальной артерии были изучены нами на всех препаратах. В 35 (46%) препаратах выявлен односторонний, в 41 (54%) — двусторонний подход корешковых сосудов к передней спинальной артерии. При всех вариантах кровоснабжения с наличием двух и более афферентных артерий преобладал двусторонний подход их к системе передней спинальной артерии (табл. 3). Изредка двустороннее впадение передних радикуломедуллярных артерий встречалось и в пределах одного отдела спинного мозга (табл. 4).

Таблица 4

Распределение кровоснабжения по отделам спинного мозга

Отдел спинного мозга	Всего препаратов-	Одностороннее кровоснабжение		Двустороннее кровоснабжение
Отдел спинного мозга	Всего препаратов-	абс.	%	абс.	%
Шейный	60	58	97	2	3
Грудной	54	52	96	2	4
Поясничный	65	61	94	4	6

Преобладание левостороннего подхода афферентных сосудов сохранялось на всех уровнях спинного мозга, однако в поясничном отделе оно было выражено существенно меньше (табл. 5). Из исследованных нами 210 передних радикуломедуллярных артерий всех отделов 134 (64%) имели левосторонний подход к передней спинальной артерии,76 (36%) артерий подходили справа.

Таблица 5

Сторона кровоснабжения отделов спинного мозга. Односторонние варианты

Отдел спинного мозга	Всего препаратов	Правостороннее кровоснабжение		Левостороннее кровоснабжение
Отдел спинного мозга	Всего препаратов	абс.	%	абс.	%
Шейный	58	17	29	41	71
Грудной	52	9	17	43	83
Поясничный	61	25	41	36	59

Уточнение типов и вариантов спинального кровоснабжения имеет существенное практическое значение: использование их классификации при выполнении спинальной ангиографии позволяет, ориентируясь на полученное изображение, определить направление дальнейшего поиска и катетеризации межреберной артерии для выявления полноценной картины кровоснабжения спинного мозга, что чрезвычайно важно для решения вопроса о лечебной тактике.