Orthopaedic Treatment of Pathological fractures in Extremity Bones Metastases

Full Text

Метастазирование раковых опухолей чаще всего происходит в кости скелета. При раке молочной железы метастатические поражения скелета встречаются в разные сроки от начала заболевания в 50—80% случаев [4]. Частота метастатических поражений костей скелета после радикального лечения рака молочной железы, по данным разных авторов, колеблется от 5,2 до 23,7% [2].

Метастатические очаги, независимо от того, имеют ли они литический или бластический характер, более чем в 38,3% случаев являются причиной возникновения патологических переломов [1]. Это сопровождается развитием выраженного болевого синдрома, нарушением функции конечности, опороспособности, а при вовлечении в процесс позвоночника и костей таза — обездвижением больного. Болевой синдром и длительная гиподинамия пагубно влияют как на общее, так и на психоэмоциональное состояние пациента. Возрастает риск возникновения различных соматических заболеваний, приводящих к ухудшению качества жизни и сокращению ее продолжительности.

Лечение патологических переломов у данной категории больных представляет трудную задачу. В последнее десятилетие наметились определенные сдвиги в разработке методов хирургического лечения как метастазов, так и метастатических переломов костей [1, 5]. В клинике травматологии и ортопедии Волгоградской медицинской академии в период 1993-1997 гг. по поводу патологических переломов на почве метастатического поражения костей конечностей оперировано 8 пациентов — 6 женщин и 2 мужчин в возрасте от 38 до 65 лет. У всех женщин патологические переломы явились следствием изолированных метастазов рака молочной железы в длинные кости. У трех из них был перелом шейки бедра, у одной — подвертельный перелом бедра, у одной больной с метастатическим поражением проксимального отдела плеча — перелом головки и шейки плечевой кости и у одной — перелом диафиза плеча. У одного мужчины после энуклеации глазного яблока по поводу меланомы произошел патологический перелом на почве метастаза диафиза бедренной кости, у другого после удаления рака нижней губы — патологический перелом лучевой кости. Переломы произошли в сроки от 11 до 64 мес (в среднем 29,6 мес) после удаления первичного очага (см. таблицу).

Таблица. Локализация первичной опухоли,срок появления метастазов в костях после ее удаления и выживаемость больных

Все больные были направлены в клинику из Волгоградского областного онкологического диспансера после радикального удаления первичной опухоли. Кроме того, им проводилось лучевое, химиотерапевтическое и/или гормональное лечение, а также осуществлялся контроль за процессом метастазирования.

Предоперационная подготовка проводилась в химиотерапевтическом отделении онкологического диспансера до достижения относительной нормализации общего состояния больных и стабилизации лабораторных показателей на удовлетворительном уровне.

Фиксация отломков выполнялась по методике АО с применением металлоконструкций в комбинации с заполнением костного дефекта цементом [3, 5, 6]. Больной с обширным остеолитическим поражением проксимального отдела бедра произведено эндопротезирование. Поскольку ацетабулярный компонент тазобедренного сустава не был вовлечен в опухолевый процесс, выбран метод тотального эндопротезирования по Вирабову. Такая тактика снижает риск развития нестабильности сустава и необходимость повторных реконструктивных операций. При переломе диафиза плечевой кости отломки были фиксированы аппаратом Илизарова. У больного с патологическим переломом лучевой кости на фоне деструктивного остеолитического поражения, захватывающего ее дистальные 2/3, выполнена резекция патологического очага с последующим созданием синостоза культей лучевой кости с локтевой костью и артродезированием кистевого сустава длинной компрессионной пластиной АО (рис. 1). Больной с патологическим переломом головки и шейки плечевой кости после радикальной резекции метастатического остеолитического очага произведено эндопротезирование проксимального отдела плеча протезом из акрилоксида по Воронцову (рис. 2). При подвертельном переломе и переломах диафиза и шейки бедра после радикального удаления метастаза выполняли стабилизацию отломков Г-образными пластинами и конструкциями DHS с последующим заполнением образовавшегося дефекта костным цементом. В комбинации с компонентами стабилизирующих конструкций костный цемент повышает прочность фиксации (рис. 3 и 4).

Рис. 1. Рентгенограммы правого предплечья больного с переломом лучевой кости в области метастаза рака нижней губы. а — до операции; б — после операции.

Рис. 2. Рентгенограммы левой плечевой кости больной с переломом головки и шейки плеча в области метастаза рака молочной железы. a — до операции; б — после эндопротезирования по Воронцову.

Рис. 3. Рентгенограммы левой бедренной кости больного с переломом диафиза бедра в области метастаза меланомы глаза. a — до операции; б — после остеосинтеза Г-образной пластиной.

Рис. 4. Рентгенограммы левой бедренной кости больной с подвертельным переломом в области метастаза рака молочной железы. a — до операции; б — после остеосинтеза конструкцией DHS.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы были сняты в обычные сроки. Раны зажили первичным натяжением. На 12-20-е сутки (в зависимости от общего состояния) больным разрешали передвигаться, используя дополнительные средства опоры.

Из 5 больных, оперированных по поводу патологических переломов нижних конечностей, у 2 (с поражением шейки бедра и подвертельной области) функция тазобедренного сустава восстановилась полностью. У 3 пациентов достигнуто частичное восстановление функции, они могли передвигаться с помощью трости.

У больной с диафизарным переломом плечевой кости, которой был произведен остеосинтез аппаратом Илизарова, функция плеча восстановилась полностью. У пациентки, подвергнутой эндопротезированию плечевого сустава, отмечалось ограничение отведения плеча до 30°, сгибания и разгибания до 60°. Реконструктивная операция по поводу патологического перелома лучевой кости позволила ликвидировать болевой синдром; функция локтевого сустава и пальцев была сохранена в полном объеме.

Полную нагрузку оперированной конечности больным разрешали после консолидации отломков — через 3-6 мес в зависимости от локализации перелома.

Из 8 больных 5 умерли от прогрессирования опухолевого процесса (метастазирование в другие органы и ткани, интоксикация, тромбоэмболия) в среднем через 13 мес (от 2 до 24 мес). Трое живы, продолжают наблюдаться и периодически проходят лечение в онкологическом диспансере. Выживаемость больных составила в среднем 20 мес, в группе больных раком молочной железы — 22,2 мес (см. таблицу). Рецидивов метастатических поражений в области фиксированного перелома, а также несостоятельности остеосинтеза и развития нестабильности эндопротезов не отмечено.

Заключение

Отсутствие осложнений в послеоперационном периоде, возможность ранней активизации больных, улучшение качества их жизни, показатели выживаемости свидетельствуют об оправданности хирургического лечения патологических переломов при метастатическом поражении костей. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных должны осуществляться совместно с онкологом. Выбор метода операции, вида конструкций и способа фиксации отломков зависит от общего состояния больного, локализации поражения и степени распространения процесса. Хирургическое вмешательство должно состоять из возможно полного удаления метастатического очага, фиксации костных отломков соответствующими конструкциями и последующего заполнения образовавшегося дефекта и костномозгового канала костным цементом.

About the authors

E. Sh. Lomtatidze

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Volgograd

E. K. Ermolaev

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Volgograd

V. K. Lomtatidze

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Radiographs of the right forearm of a patient with radial bone fracture in the area of lower lip cancer metastasis. a - preoperative; b - postoperative.

Download (1MB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Radiographs of the left humerus of a patient with fracture of the head and neck of the shoulder in the area of breast cancer metastasis. a - before surgery; b - after endoprosthesis according to Vorontsov.

Download (1MB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Radiographs of the left femur of a patient with diaphysis fracture of the femur in the area of eye melanoma metastasis. a - before surgery; b - after osteosynthesis with an L-shaped plate.

Download (1MB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. Radiographs of the left femur of a patient with a subclavian fracture in the area of breast cancer metastasis. a - before surgery; b - after osteosynthesis with DHS construct.

Download (2MB)

Indexing metadata