About steroid therapy for Achilles tendon pathology

Full Text

В ортопедической практике для лечения различных воспалительных процессов широкое применение получили стероидные гормональные препараты. Гормонотерапия пережила пору увлечения ею, использования по расширенным показаниям, и пору известного разочарования в связи с осложнениями из-за побочного действия гормонов.

Большая часть этих осложнений обусловлена одним из основных свойств гормонов — оказывать угнетающее действие на все элементы мезенхимальной ткани. Это проявляется при определенных условиях снижением регенераторной способности, подавлением активности макрофагальной системы, блокированием выработки антител. Данное свойство глюкокортикоидов может привести к генерализации местной инфекции [3].

В экспериментальных исследованиях выявлено, что гидрокортизон оказывает довольно выраженное тормозящее действие на процесс регенерации сухожилия, обусловливая формирование несостоятельного рубцового регенерата [4].

Одним из наиболее распространенных и общепризнанных способов применения глюкокортикоидов следует, по-видимому, считать введение их в суставы, параартикулярно или непосредственно в область хронического воспаления.

Для лечения таких заболеваний, как ахиллобурсит, ахиллотендинит, также широко используются местные инъекции кортикостероидов и их синтетических аналогов (кеналог-40, дексаметазон, гидрокортизон, кортизон и др.). Однако мнения о целесообразности их применения противоречиво. Одни авторы рекомендуют назначать инъекции кортикостероидов, считая, что они ускоряют процесс купирования воспаления ахиллова сухожилия [1]. Другие полагают, что побочные действия этих препаратов нивелируют их положительный эффект, и потому воздерживаются от их применения [4]. Shrier и Matheson [5], проведя аналитический обзор 165 публикаций последних 20 лет по применению кортикостероидов при ахиллотендините, пришли к выводу, что имеющихся в литературе данных недостаточно для того, чтобы судить об их пользе или вреде.

В большинстве случаев «стероидные» осложнения при лечении различных заболеваний ахиллова сухожилия связаны с применением больших доз, многократными инъекциями, введением препарата в сухожильную ткань, что влечет за собой образование очагов некроза, снижение прочности и разрыв ткани.

В.А. Ночевкин [2] описывает 4 случая разрыва ахиллова сухожилия на фоне введения кортикостероидов, отмечая осложненное течение послеоперационного периода у всех больных: образование флегмоны — у 1, абсцесса — у 2, развитие периостита пяточного бугра — у 1. После купирования гнойного процесса (через 3-4 мес после операции) раны затягивались вторичным натяжением.

В клинике травматологии и ортопедии Астраханской медицинской академии с 1985 по 1999 г. находились на лечении 86 больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия, из них у 3 (3,5%) разрыв возник на фоне введения в амбулаторных условиях кортикостероидных препаратов. Показанием к локальным инъекциям у 2 из этих пациентов была ахиллодиния, у 1 — тендопериостопатия пяточного бугра. Число инъекций составляло от 2 до 6.

У всех 3 больных разрыв ахиллова сухожилия произошел от незначительного механического воздействия (ускоренная ходьба или легкий прыжок) через 4 дня,26 дней и 2 мес после последней инъекции стероидного препарата. При осмотре отмечалось истончение кожи над областью повреждения.

У 2 больных, которым было сделано по 3 инъекции кеналога-40, в раннем послеоперационном периоде на фоне нормальной температуры и отсутствия местных воспалительных явлений возник диастаз краев кожной раны на протяжении 1,5 см со скудным серозным отделяемым. Под воздействием местного лечения раны спустя 2-3 нед зажили вторичным натяжением.

Учитывая редкость рассматриваемой патологии, считаем целесообразным поделиться следующим нашим наблюдением.

Больной Р. ,1937 года рождения, поступил в клинику 04.12.98 с подкожным разрывом правого ахиллова сухожилия. До этого в течение года амбулаторно лечился в травмпункте по поводу двусторонней тендопериостопатии пяточного бугра. В августе—сентябре 1998 г. в область правого ахиллова сухожилия шестикратно, а в область левого — двукратно вводился кеналог-40. Заметного улучшения не наступило. В ноябре боли в области правого ахиллова сухожилия несколько усилились. За 3 дня до поступления в клинику во время быстрой ходьбы на улице возникла резкая боль по задней поверхности голени, снизилась сила стопы.

09.12.98 произведена операция (Н.П. Демичев): шов правого ахиллова сухожилия по Кюнео с резекцией концевых участков и дополнительной мостовидной пластикой. Разрезом длиной 12 см по латеральному краю ахиллова сухожилия осуществлен доступ к месту разрыва. Обнаружен диастаз между концами в 3 см на расстоянии 6,5 см от пяточного бугра. Сухожилие плантарной мышцы отсутствует. Концы ахиллова сухожилия разрыхлены, местами слизеподобны, имбибированы кровью, синюшного цвета с примесью волокон желтовато-серого цвета. Паратенон утолщен, цианотичен, местами спаян с окружающими тканями. Измененные концы ахиллова сухожилия иссечены в пределах здоровых тканей. Из проксимального участка выкроен лоскут размером 0,5×2×6 см. Концы сухожилия сопоставлены швом Кюнео, после чего через зону анастомоза перекинут сухожильный лоскут, который подшит узловыми швами к дистальному участку. Швы на паратенон и кожу.

По окончании операции наложена передняя гипсовая лонгета от верхней трети бедра до кончиков пальцев при умеренном сгибании в коленном и голеностопном суставах.

Гистологическое исследование операционного материала: ткань сухожилия с очагами дезорганизации коллагеновых волокон в виде набухания и фибриноидного некроза (см. рисунок, а). Волокна расположены хаотично, с нарушением продольной ориентации, встречаются участки миксоматозных изменений, кровоизлияния, имеются оптически пустые пространства в форме многочисленных щелей и лакун, зоны вакуолизации (см. рисунок, б). Обращает на себя внимание множество сосудов различного вида и калибра (капиллярные, венозные, артериальные), в которых выявляется выраженная пролиферация эндотелия; стенки вен значительно утолщены (см. рисунок, в).

 

Структурные изменения ахиллова сухожилия после стероидной терапии (окраска гематоксилином и эозином).

а — участки набухания и фибриноидного некроза коллагеновых волокон (ув. 200);

б — очаг миксоматоза, наличие щелей, хаотичность расположения волокон сухожилия (ув. 100);

в — зоны пролиферации сосудов различного вида и калибра (ув. 100);

г — выраженный кальциноз волокон сухожилия (ув. 200).

 

В послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибиотикотерапия (пенициллин, тетрациклин). С 3-х суток назначены УВЧ-терапия на область операционной раны и соллюкс на правую паховую область. После снятия швов на 11-е сутки возник диастаз краев раны 1x2 см, постепенно увеличивавшийся в размерах, без признаков воспаления. В связи с этим наложены вторичные швы. Проводились перевязки с антисептическими растворами. Через 12 сут сняты вторичные швы, гипсовая лонгета переведена в глухую и больной выписан под амбулаторное наблюдение.

29.01.99 пациент вновь госпитализирован для контрольного осмотра и проведения реабилитационных мероприятий. Гипсовая повязка снята. Послеоперационный рубец плотный, без признаков воспаления. Разрешена полная нагрузка на оперированную конечность, начато восстановительное лечение (электростимуляция мышц голени, парафиновые аппликации, массаж, статодинамическая кинезотерапия). На следующий день возник диастаз краев в нижней части послеоперационного рубца размером 0,5×0,5 см со скудным серозным отделяемым, в связи с чем физиофункциональное лечение отменено. Наложена передняя гипсовая лонгета от верхней трети голени до кончиков пальцев.

Проводимое консервативное лечение (обработка перекисью водорода, раствором фурацилина, тампоны с диоксиди- ном, антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры раневого содержимого) эффекта не давало. Рана постепенно увеличивалась в размерах, присоединилась стафилококковая инфекция. При посевах отмечался обильный рост золотистого стафилококка, а в одном из мазков обнаружены энтерококк и коринебактерии.

08.02.99 рана размером 4x2x1 см, с обильным гнойным отделяемым, умеренно кровоточащая, со свободно лежащими лигатурами; дно ее представлено сухожильной тканью тусклого цвета. Края раны закруглены, кожа вокруг гиперемирована.

Произведена некрэктомия с удалением части лигатур. При гистологическом исследовании участка сухожилия, взятого во время некрэктомии, обнаружено большое количество коллагеновых волокон в состоянии некробиоза, дезориентированных, частью истонченных, нитевидных, с участками разволокнения. Количество фиброцитов резко снижено, отмечается наличие вакуолей и щелей, вкрапление гранул гемосидерина. Имеется кальциноз волокон сухожилия разной степени выраженности — от пылевидного до очагов тотального пропитывания солями кальция (см. рисунок, г).

Четырежды с интервалом в 2-3 дня проводилась лазерная фотокоагуляция периодически возникавших очагов некроза.

В результате упорного консервативного лечения спустя 13 нед после операции явления воспаления были купированы, после чего активизировались процессы рубцевания. Рана затянулась вторичным натяжением при сохранении спорности переднего отдела стопы.

Выводы

1. Неоднократное (более 2 раз) применение стероидных гормонов при патологии ахиллова сухожилия (ахиллодиния, тендопериостопатия пяточного бугра) нецелесообразно в связи с большой вероятностью подкожного разрыва сухожилия.
2. При нерациональной терапии возможно развитие выраженных процессов дезорганизации волокон сухожилия вплоть до фибриноидного некроза со значительным замедлением репаративных процессов.
3. В результате угнетения стероидными гормонами защитных сил организма создаются благоприятные условия для развития гнойно-некротических послеоперационных осложнений, имеющих длительное течение и трудно поддающихся лечению.
4. После купирования воспалительных явлений (спустя 3,5 мес) процессы рубцевания в ране активизируются.

About the authors

N. P. Demichev

Astrakhan State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Astrakhan

Y. Kh. Khairulin

Astrakhan State Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Astrakhan

E. P. Filimonov

Astrakhan State Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Astrakhan

References

Supplementary files