Our experience in the treatment of congenital hip dislocation in children of different ages

Full Text

Успех лечения врожденного вывиха бедра у детей напрямую зависит от срока выявления заболевания и правильности выбора тактики ведения больного. К сожалению, до настоящего времени при этой патологии отмечается высокая частота различных остаточных дефектов развития тазобедренных суставов в отдаленном периоде. По данным литературы, в 10-60% случаев они становятся причиной диспластического коксартроза, следствием которого у 23-38% больных является инвалидность в наиболее трудоспособном возрасте [3, 5]. Совершенствование методов диагностики и лечения врожденного вывиха бедра, способов предупреждения коксартроза следует рассматривать как одну из актуальных задач клинической ортопедии.

Основной целью лечения детей с врожденным вывихом бедра является максимально раннее восстановление формы и функции тазобедренных суставов. Ранняя диагностика и своевременное (с первых дней жизни ребенка) применение простых атравматичных методов функционального лечения позволяют добиться правильного анатомического и функционального развития тазобедренных суставов у 80-97% детей [1, 8]. Лечение поздно диагностированных врожденных вывихов бедра, частота которых все еще остается весьма значительной, представляет гораздо более трудную задачу. У таких больных на фоне дисплазии отмечается деформация всех элементов сустава и особенно выражена приводящая контрактура бедра.

На наш взгляд, единым принципом лечения рассматриваемой патологии, независимо от возраста ребенка, должны быть постепенность устранения вывиха, а также восстановление правильных соотношений впадины и головки с максимально бережным отношением к составляющим сустава и параартикулярным тканям. Одна из основных причин неудовлетворительных исходов оперативного лечения заключается в применении неадекватных и травматичных методов хирургической коррекции [4].

В клинике детской ортопедии ЦИТО на протяжении более чем 10 лет применяется система комплексного последовательного лечения детей с врожденным вывихом бедра.

При поздно выявленных и не устраненных к 6 мес жизни ребенка вывихах проводится лечение функциональной гипсовой повязкой по Тер- Егиазарову—Шептуну. Повязка накладывается от пальцев стоп до верхней трети бедер в виде туторов при сгибании конечностей в коленных суставах до 90°. Конечности разводятся до максимально возможной величины и соединяются распоркой в области коленных суставов. К распорке прикрепляются фланелевые помочи, с помощью которых регулируется угол сгибания в тазобедренных суставах во фронтальной плоскости. По мере расслабления приводящих мышц бедер отведение в тазобедренных суставах увеличивается, что позволяет менять распорку на большую. Таким образом достигается отведение в тазобедренных суставах до угла 90°, чему способствует также проведение тепловых процедур. По нашим наблюдениям, аддукторная контрактура, как правило, устраняется в течение первых 2 нед, затем наступает полное отведение по Лоренцу и в последующие 1-4 нед при активных движениях происходит спонтанная репозиция головки бедра. Срок лечения в гипсовой повязке составляет от 3 до 6 мес. После снятия ее продолжается фиксация нижних конечностей в шине Виленского от 4 до 8 мес. Ортопедическое лечение проводится в сочетании с восстановительной терапией (ЛФК, физиолечение, массаж). Нагрузка на конечности разрешается не ранее чем через 9 мес.

Больная М.,1 года. Диагноз: врожденный вывих бедра слева, подвывих справа. Вывихи выявлены в возрасте 5 мес, лечилась по месту жительства, без эффекта (рис. 1 ,а). В ЦИТО была наложена функциональная гипсовая повязка (рис. 1, б), производилась тракция. Через 2 нед вывихи устранены (рис. 1, в). В течение 6 мес осуществлялась иммобилизация гипсовыми повязками, а затем шинами Виленского. В этот период проводилось комплексное восстановительное лечение. Нагрузка на нижние конечности разрешена (в шинах) через 10 мес после вправления. Через 7 лет движения в тазобедренных суставах в полном объеме, суставы стабильны, длина нижних конечностей одинаковая. На контрольной рентгенограмме головки бедер центрированы во впадинах, покрытие головок полное (рис. 1, г).

 

 

 

Рис. 1. Больная М. 1 года. Диагноз: врожденный вывих левого бедра, подвывих правого бедра.

а — рентгенограмма при поступлении; б — лечение функциональной гипсовой повязкой по Тер- Егиазарову—Шептуну; в — рентгенограмма на этапе лечения; г — рентгенологический результат через 7 лет: ацетабулярный индекс 25°, угол Виберга 30°, коэффициент покрытия головки справа 1, слева — 0,9; д — функциональный результат через 7 лет: объем движений в тазобедренных суставах полный, симптом Тренделенбурга отрицательный с обеих сторон;

 

Консервативное лечение врожденного вывиха бедра, безусловно, заслуживает отдельного, более подробного рассмотрения. Однако в настоящей работе мы хотели представить в целом используемую в нашей клинике систему лечения данной патологии.

При неэффективности консервативной терапии мы переходим к вправлению вывиха при помощи скелетного вытяжения по методике «over head». Вытяжение осуществляется на продольно закрепленной балканской раме, снабженной блоками. Предварительно ребенку в условиях операционной проводят через мыщелки бедренных костей по две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляют в полукольцах от аппарата Илизарова. Вытяжение осуществляют в вертикальной плоскости с постепенным разведением ног в течение 10-25 дней — в зависимости от степени вывиха и выраженности контрактуры приводящих мышц. Добиваются разведения ног до угла 90°. Далее в случае высокого стояния головки бедра для низведения ее накладывают при помощи пелотов дополнительные тяги в области верхней трети бедер и проводят вытяжение по оси тела грузом 1-1,5 кг.

В процессе вытяжения выполняют контрольную рентгенографию и при приближении головки бедра к вертлужной впадине производят закрытое вправление ее через задний край впадины. Эта манипуляция выполняется под наркозом. По завершении ее накладывают кокситную гипсовую повязку в положении Лоренц 1. Через каждые 2 мес гипсовую повязку меняют, постепенно переводя конечности сначала в положение Лоренц 2, затем в положение Ланге. Через 6 мес после вправления вырезают в гипсовой повязке переднюю, а спустя еще 2 нед — заднюю крышку и начинают разработку движений в тазобедренных суставах. Коленные суставы освобождают через 8 мес после вправления. Фиксация завершается в шине Виленского, которую накладывают на 2-4 мес. Нагрузка на нижние конечности в шине разрешается не ранее чем через 1 год после закрытого вправления. Реабилитационные мероприятия (ЛФК, физиотерапия, массаж и т.д.) проводятся на протяжении всего курса консервативного лечения.

Больная X.,2,5 лет. Диагноз: врожденный вывих бедер. Диагноз впервые установлен в возрасте 2,5 лет. До обращения в ЦИТО лечения не получала. При поступлении: высокий двусторонний вывих бедер (рис. 2, а). Первым этапом наложена система скелетного вытяжения по методике «over head» (рис. 2, б). Далее произведено закрытое вправление вывихов с иммобилизацией в кокситной гипсовой повязке. По снятии гипса головки обоих бедер располагаются во впадинах (рис. 2, в). Проведен курс восстановительного лечения. Нагрузка на конечности разрешена через 1 год после устранения вывихов. Однако с ростом ребенка сформировались остаточные подвывихи бедер (рис. 2, г). В связи с этим была произведена укорачивающая деторсионно-варизирующая остеотомия правого бедра с остеотомией таза по Солтеру справа (рис. 2, д). В настоящее время головка правого бедра центрирована во впадине, покрытие полное (рис. 2, е). Аналогичное вмешательство планируется на левом тазобедренном суставе.

 

Рис. 2. Больная X. 2,5 лет. Диагноз: врожденный вывих бедер.

а - рентгенограмма при поступлении; б —в процессе лечения по методике «over head»; в — после закрытого вправления и гипсовой иммобилизации; г — остаточные подвывихи бедер: коэффициент покрытия головки справа 0,4, слева — 0,7, угол патологической антеторсии справа 65°, слева 60°, угол Виберга справа — 10°, слева 5°, угол вертикального соответствия справа 60°, слева 75°; д — произведены остеотомия таза по Солтеру и деторсионно-варизирующая остеотомия бедра справа; е — через 4 мес после операции: коэффициент покрытия головки справа 1, угол Виберга 35°, угол вертикального соответствия 90°.

 

У детей старше 3 лет усилий системы скелетного вытяжения недостаточно, поэтому для низведения бедра и растяжения мягких тканей у больных в возрасте от 3 до 13 лет применяется другой вид дистракционной системы. В надмыщелковой области бедра проводят две перекрещивающиеся спицы, на которых монтируют кольцо аппарата Илизарова. Последнее посредством 3-4 телескопических штанг, располагаемых по оси конечности в положении ее отведения и внутренней ротации, соединяют с кокситной гипсовой повязкой, наложенной на противоположную сторону с упором в пятку и седалищный бугор. На 3-и сутки начинают дозированную дистракцию, которую проводят в течение 14-18 дней. После низведения головки бедра до нижнего края вертлужной впадины выполняют закрытое вправление ее с одновременной хирургической коррекцией элементов диспластического сустава. Объем оперативного вмешательства зависит от степени дисплазии сустава и предполагает коррекцию бедренного и/или тазового компонента: применяются остеотомия таза по Солтеру либо по Хиари, ацетабулопластика по Пембертону, ацетабулопластика одновременно с остеотомией таза, деторсионно-варизирующая остеотомия бедра, медиализирующая остеотомия бедра и т.д. или их различные сочетания [7].

Больная О.,3 лет. Врожденный вывих правого бедра выявлен в возрасте 1 года. Проводилось консервативное лечение, оказавшееся безуспешным. В ЦИТО поступила в возрасте 3 лет (рис. 3, а). Первым этапом больной наложена дистракционная система на правое бедро. В процессе дистракции головка бедра низведена до уровня нижнего края вертлужной впадины (рис. 3, б). Вторым этапом выполнена деторсионно-варизирующая остеотомия правого бедра и остеотомия таза по Солтеру (рис. 3, в). Через 1 год после операции клинико-рентгенологический результат хороший (рис. 3, г).

 

Рис. 3. Больная О. 3 лет. Диагноз: врожденный вывих правого бедра.

а — при поступлении; б — низведение головки бедра в дистракционной системе; в — после остеотомии таза по Солтеру и деторси- онно-варизирующей остеотомии бедра справа; г — рентгенологический и функциональный результат через 1 год после операции: объем движений в тазобедренных суставах полный, ацетабулярный индекс справа 20°, угол Виберга 35°, коэффициент покрытия головки 1.

 

Многолетний опыт лечения рассматриваемого контингента больных показал, что после наложения дистракционной системы и низведения головки бедренной кости развивается остеопороз, что создает проблемы при выполнении деторсионно-варизирующей остеотомии бедра: появляется опасность нестабильности, миграции пластины и перелома шейки бедра. Кроме того, при одномоментной коррекции тазового и бедренного компонентов сустава не исключено нарушение кровообращения в головке бедренной кости, которое может осложниться ее асептическим некрозом. С учетом этого в отделении разработана методика лечения, по которой вначале производятся деторсионно-варизирующая остеотомия бедра с фиксацией пластиной и одновременное наложение дистракционной системы. Далее головка бедра постепенно низводится до уровня вертлужной впадины. В последующем выполняются все необходимые элементы хирургического лечения: закрытое или открытое вправление головки, остеотомия таза по Солтеру и т.д.

Больной А., диагноз: врожденный вывих левого бедра. Впервые вывих выявлен в ЦИТО в возрасте 4 лет (рис. 4, а). Сначала больному произведена деторсионно- варизирующая остеотомия левой бедренной кости с фиксацией пластиной и одновременно наложена дистракционная система (рис. 4, б). В послеоперационном периоде головка бедра низведена до уровня нижнего края вертлужной впадины и выполнено закрытое вправление ее. Проводились курсы консервативного лечения. Через 1 год разрешена нагрузка на ногу. На контрольных рентгенограммах головка левого бедра центрирована во впадине (рис. 4, в). В процессе роста у больного сформировался дефицит покрытия головки левой бедренной кости (рис. 4, г), в связи с чем в возрасте 8 лет выполнена ацетабулопластика по Пембертону слева (рис. 4, д). Через 2 года после операции клинико-рентгенологический результат хороший (рис. 4, е).

 

Рис. 4. Больной А. 4 лет. Диагноз: врожденный вывих левого бедра.

а рентгенограмма при поступлении; б — произведена деторсионно-варизирующая остеотомия левого бедра, наложена дистракционная система; в — через 1 год после вправления: сустав стабилен, коэффициент покрытия головки 1; г — рентгенограммы в возрасте 8 лет: остаточный подвывих левого бедра, коэффициент покрытия головки 0,6, ацетабулярный индекс 35°, угол Виберга 5°; д — ацетабулопластика по Пембертону слева; е — функциональный и рентгенологический результат через 2 года после операции: объем движений в тазобедренных суставах полный, симптом Тренделенбурга отрицательный с обеих сторон, слева ацетабулярный индекс 10°, угол Виберга 35°, коэффициент покрытия головки 1.

 

Результаты лечения по описанным методикам изучены у 255 больных в сроки от 1 года до 10 лет. Из них в функциональной гипсовой повязке лечились 159 детей, по методике «over head» — 28, вправление вывиха на дистракционной системе проводилось 56 больным, деторсионно-варизирующая остеотомия с одновременным наложением дистракционной системы — 12. Результаты оценивались по балльной системе ЦИТО, предложенной Г.М. Тер-Егиазаровым и Г.П. Юкиной [2] (см. таблицу).

 

Результаты лечения врожденного вывиха бедра по системе ЦИТО

Группы по результатам лечения (число баллов)	Количество больных
	абс.	%
I (5 баллов)	8	3,1
II (4,9-4 балла)	129	50,6
III (3,9-3 балла)	97	38,0
IV (2,9-2 балла)	15	5,9
V (1,9-1 балл)	6	2,4
Итого	255	100

 

Анализ результатов лечения позволяет говорить об их прямой зависимости от возраста ребенка, в котором проводилось вправление вывиха бедра. Так, в I группу (полное анатомо-рентгенологическое восстановление тазобедренных суставов) вошли дети, лечившиеся в наиболее раннем возрасте с применением функциональной гипсовой повязки. IV и V группу составили больные, у которых вывих бедра был выявлен после 3-4 лет — у них уже имелись выраженная деформация элементов тазобедренного сустава и высокие подвздошные вывихи. Низведение головки бедра осуществлялось на дистракционной системе. Дистракция была длительной и не всегда приводила к желаемому результату, в связи с чем приходилось прибегать к открытому вправлению головки бедра с одновременной коррекцией элементов диспластического сустава. Наименее благоприятные результаты наблюдались в тех случаях, когда у детей до поступления в нашу клинику предпринимались неоднократные безуспешные попытки закрытого вправления. К нам такие больные поступали с явлениями асептического некроза головки бедра, которые трудно поддавались лечению и приводили к артрозу тазобедренного сустава.

Основная часть пациентов (88,6%) относились ко II и III группам по балльной системе оценок ЦИТО. У большинства из них после проведенного лечения отмечалось полное восстановление функции тазобедренных суставов, рентгенологически суставы были стабильны, однако оставались небольшие проявления дисплазии вертлужной впадины или бедра.

Итак, многолетний опыт лечения пациентов с поздно диагностированными вывихами в тазобедренном суставе различной степени тяжести позволил нам разработать комплекс последовательно выполняемых лечебных мероприятий, обеспечивающих благоприятные отдаленные результаты. В основу лечения положены применение функциональных методов вправления головки бедра в вертлужную впадину, отказ от грубых одномоментных манипуляций и как можно более раннее устранение остаточной нестабильности тазобедренного сустава. Оперативная коррекция элементов дисплазии сустава может выполняться как по отдельности, так и в различных сочетаниях — в зависимости от варианта нарушения соотношений компонентов сустава. Важное значение имеет диспансерное наблюдение больных, особенно в периоды «толчков» роста, когда процессы ревальгизации проксимального отдела бедра могут привести к развитию нестабильности сустава, несмотря на хорошие ближайшие клинические и рентгенологические результаты лечения [6].

Соблюдение описанных выше принципов этапного комплексного лечения, тщательное предоперационное планирование, использование всего арсенала современных методик восстановительного лечения и длительное диспансерное наблюдение приводят к достижению хороших результатов и обеспечивают социальную и профессиональную реабилитацию пациентов.

About the authors

O. A. Malakhov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

O. V. Kozhevnikov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

I. V. Gribov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. E. Kralina

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files