Plasty of Finger Flexor Tendons: Intra- or Extrasynovial Graft?

Full Text

При лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти обычно применяется операция аутотендопластики. В зависимости от состояния фиброзно-синовиального канала она выполняется одномоментно или в два этапа с предварительной имплантацией временного силиконового эндопротеза сухожилия. Как показывает практика, и та и другая операция нередко дает лишь посредственные результаты из-за развития рубцовых сращений.

В литературе, посвященной пластике сухожилий, большое внимание уделяется выбору источника трансплантата, так как именно с его происхождением нередко связывают как неудачи тендопластики, так и определенные надежды.

Сначала значение придавалось наличию у трансплантата паратенона; применение трансплантатов из сухожилия поверхностного сгибателя, лишенного паратенона, считалось нерациональным [3], поэтому наибольшей популярностью пользовались аутотрансплантаты из сухожилия длинной ладонной мышцы — m. palmaris longus [1, 3, 7, 8, 17, 24], которым отдавали предпочтение еще Е. Lexer [16] и S. Bunnell [5]. После разработки рационального оперативного доступа для взятия аутотрансплантата из сухожилия подошвенной мышцы — m. plantaris и некоторого усовершенствования методики его забора [10, 29] этот трансплантат также стал широко применяться в клинике наряду с трансплантатом из сухожилия m. palmaris [4, 11, 12, 15]. Подробная характеристика аутотрансплантатов из сухожилий длинной ладонной мышцы, подошвенной мышцы, длинного разгибателя пальцев стопы, собственных разгибателей II и V пальцев, сухожилия поверхностного сгибателя поврежденного пальца и сравнительная оценка функциональных результатов их применения при тендопластике представлены в работах W. White [28, 29] и в секционном исследовании M. Wehbe [27]. В составленной W. White шкале высший рейтинг оказался у трансплантатов из сухожилия т. palmaris — 84% положительных результатов. Затем следовали трансплантаты из сухожилия m. plantaris, длинного разгибателя пальцев стопы, собственного разгибателя II пальца. Самыми худшими были результаты применения трансплантатов из сухожилия поверхностного сгибателя поврежденного пальца — всего 37,5% положительных результатов.

Заслуживают внимания приведенные В.И. Розовым [3] сравнительные результаты вторичной одномоментной тендопластики с использованием трансплантатов из разных источников в больших группах пациентов (табл. 1). Из представленных данных следует, что результаты применения аутотрансплантатов из сухожилия длинной ладонной мышцы лучше, чем при использовании в качестве трансплантатов сухожилий поверхностных сгибателей поврежденных пальцев. Отличные результаты пластики были получены только при применении трансплантатов из сухожилий длинных разгибателей пальцев стопы: случаев отрыва трансплантатов не было, а частота сгибательных контрактур пальцев составила всего 4% против 23-38% в двух предыдущих группах.

 

Таблица 1. Результаты вторичной одномоментной тендопластики [3]

Источник трансплантата	Число операций	Функциональный результат, баллы
		5	4	3	2	1
		количество наблюдений, %
Поверхностный сгибатель	50	-	22	30	38	10
М. palmaris	69	-	35	35	23	7
Разгибатель пальцев стопы	23	8	23	65	4	-

 

Сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы впервые были использованы в качестве источника аутотрансплантатов еще Е. Lexer в 1912 г. [16]. При проведенном R. Pulvertaft [20] сравнительном анализе результатов тендопластики на I пальце трансплантатами из сухожилий m. palmaris (17 наблюдений) и разгибателя IV пальца стопы (16 наблюдений) преимуществ какого-либо из них обнаружено не было. Обнадеживающие результаты применения трансплантатов из сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы у 78 пациентов приводит В.В. Остапенко [2]: 34% отличных и 41% хороших при оценке по В.И. Розову. Несмотря на это, сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы используются в клинике в качестве источника трансплантатов редко — в основном при множественных повреждениях пальцев [25], хотя такие трансплантаты тонки, подвижны, достаточно длинны и всегда могут быть получены в достаточном количестве [6, 27].

Напротив, в последние годы был полностью пересмотрен вопрос о применении интрасиновиальных аутотрансплантатов, не имеющих паратенона. В экспериментах на животных такие трансплантаты при сроках наблюдения от 10 дней до 6 нед продемонстрировали значительно лучшие функциональные и морфологические характеристики, чем экстрасиновиальные [9, 19, 22, 23, 26]. Было показано, что кровоснабжение экстрасиновиальных трансплантатов осуществлялось через обильные сращения на протяжении с сухожилием поверхностного сгибателя и стенкой канала, тогда как приживление интрасиновиальных трансплантатов происходило без образования сращений. Первично-собственная васкуляризация их (primary intrinsic neovascularisation) происходила за счет врастания продольных сосудов со стороны проксимального и в меньшей степени дистального шва с реципиентным сухожилием.

На этом основании было сформулировано положение, что интрасиновиальные трансплантаты более приспособлены к приживлению в условиях синовиального канала и, следовательно, в клинике должны давать лучшие функциональные результаты, а неудачные исходы тендопластики связаны с применением трансплантатов экстрасиновиального происхождения и последующей послеоперационной иммобилизацией.

В качестве возможного источника интрасиновиальных аутотрансплантатов для клинического применения после тщательного анатомо-гистологического изучения на трупах были предложены сухожилия глубокого сгибателя пальцев стопы [23]. Однако у больных эти трансплантаты ранее никогда не применялись, доступы для их взятия разработаны не были, возможность возникновения в связи с этим нарушений функции стопы не изучалась.

В клинической практике в качестве источника интрасиновиального трансплантата используется сухожилие поверхностного сгибателя поврежденного пальца. При сравнении исходов пластики этим трансплантатом у 20 пациентов и трансплантатом из сухожилия m. palmaris у 19 [14] частота отличных и хороших результатов у первых оказалась в 2 раза выше, плохих — в 2 раза ниже, а частота ампутаций пальцев — в 4 раза ниже, хотя статистически достоверность этих различий не подтверждается.

По последним данным литературы [13, 18], эффективность двухэтапной тендопластики аутотрансплантатами как из сухожилия гл. palmaris, так и из сухожилия поверхностного сгибателя пальца все еще недостаточно высока (табл. 2), поэтому вопрос выбора оптимального источника трансплантата сухожилий сгибателей пальцев остается открытым.

 

Таблица 2. Результаты вторичной двухэтапной тендопластики сухожилия глубокого сгибателя при использовании трансплантата из разных источников

 

Автор	Источник трансплантата	Функциональный результат
		отличный	хороший	посредственный	плохой
N. Naam [18] (n=25)	Поверхностный сгибатель (на ножке)	5 (20%)	10 (40%)	5 (20%)	5 (20%)
К. Khan и соавт. [13] (n=9)	М. palmaris	1 (11%)	2 (22%)	5 (56%)	1 (11%)

 

Материал и методы. Для выявления клинических преимуществ аутотрансплантатов из сухожилий интрасиновиального или экстрасиновиального происхождения нами проведено сравнительное изучение функциональных результатов вторичной одномоментной тендопластики в группе из 112 наблюдений (операции были выполнены на 134 пальцах, из них на 22 пальцах отдаленный результат лечения нам неизвестен). Давность травмы составляла от 3 нед до 2 лет (в среднем 12±1,2 нед). Все пациенты были оперированы одним и тем же врачом. В 74 наблюдениях трансплантат был взят из сухожилия разгибателя пальца стопы (имел экстрасиновиальное происхождение), в 38 — из сухожилия поверхностного сгибателя поврежденного пальца (интрасиновиальное происхождение). Степень сохранности фиброзно-синовиального канала пальцев в обеих группах была удовлетворительной, соответственно условия регенерации и тех и других трансплантатов можно считать практически одинаковыми. Сравнительная частота повреждения отдельных пальцев в наших наблюдениях представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Частота повреждения отдельных пальцев

 

Трансплантат	Поврежденный палец
	I	II	III	IV	V
Интрасиновиальный (поверхностный сгибатель)	-	8 (17%)	7 (14%)	11 (23%)	22 (46%)
Экстрасиновиальный (разгибатель пальцев стопы)	22 (26%)	27 (32%)	16 (18%)	9 (10%)	12 (14%)

 

Критерием выбора источника трансплантата служило состояние сухожилия поверхностного сгибателя поврежденного пальца. Мы использовали его лишь при условии хорошей сохранности и отсутствия явных признаков дегенерации. Такая возможность нам представилась только у 1/3 пациентов, чаще при локализации повреждения на V пальце. Если же сухожилие поверхностного сгибателя оказывалось увеличенным в объеме, гофрированным на протяжении, с булавовидным утолщением на конце, а ткань его была разрыхленной и ломкой (что встречалось гораздо чаще), то поверхностный сгибатель иссекали, а трансплантат брали из сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы (чаще II пальца). В послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяли. С 3-4-го дня всем пациентам назначали занятия гимнастикой по специальной методике и лечение положением с использованием сгибательных валиков и разгибательных шин.

Результаты и обсуждение. Данные проведенного исследования представлены в табл. 4. Из нее видно, что аутотрансплантаты экстрасиновиального происхождения, взятые из сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы, обеспечили более высокий функциональный эффект тендопластики, чем интрасиновиальные трансплантаты: в первой группе было на 15% больше отличных результатов, в 5 раз меньше случаев отрыва, в 2 раза меньше посредственных результатов, хотя эти различия не были статистически достоверными. Частота сгибательных контрактур пальцев при использовании экстрасиновиальных и интрасиновиальных трансплантатов в нашем исследовании оказалась практически одинаковой; это может служить косвенным свидетельством того, что в основе возникновения сгибательных контрактур пальцев после тендопластики лежат не особенности регенерации трансплантатов или размер их поперечного сечения, а какие-то другие факторы. Полученные нами данные позволяют считать трансплантаты из сухожилий разгибателей пальцев стопы предпочтительными для клинического применения.

 

Таблица 4. Результаты вторичной одномоментной тендопластики сухожилия глубокого сгибателя в зависимости от источника трансплантата (собственные наблюдения)

 

Трансплантат	Число операций	Функциональный результат по В.И. Розову, баллы
		5	4	3	2	1
Экстрасиновиальный — разгибатель пальца стопы (n=74)	74	46 (62,2±5,6%)	14 (18,9±4,6%)	7 (9,5±3,4%)	5 (6,7±2,9%)	2 (2,7±1,9%)
Интрасиновиальный — поверхност­ный сгибатель (n=38)	38	18 (47,3±8,1%)	5 (13,2±5,5%)	7 (18,4±6,3%)	3 (7,9±4,4%)	5 (13,2±5,5%)
t		1,5	0,7	1,2	0,2	1,8

 

Вывод о преимуществах аутотрансплантатов экстрасиновиального происхождения в целом соответствует данным В.И. Розова [3], согласно которым результаты вторичной одномоментной пластики с использованием трансплантата из сухожилия разгибателя пальцев стопы оказались лучше, чем при использовании трансплантатов из сухожилия поверхностного сгибателя поврежденного пальца; разница лишь в том, что в исследованиях В.И. Розова различие в частоте сгибательных контрактур пальцев было достоверным: 38±6,7 и 4±4,1% (р<0,001). Примечательно, что в наблюдениях В.И. Розова, как и на нашем материале, процент случаев отрыва трансплантата из разгибателя пальцев стопы был в 8 раз ниже, а частота отличных результатов — на 8% выше, чем при использовании интрасиновиальных трансплантатов, хотя эти различия у автора, как и в наших наблюдениях, статистически недостоверны.

Итак, проведенные нами исследования показали, что сухожилия длинного разгибателя II-IV пальцев стопы являются лучшим источником трансплантатов для пластики сухожилий глубокого сгибателя пальцев кисти ввиду их доступности, оптимальных размеров поперечного сечения и достаточно хорошей регенераторной способности в условиях фиброзносиновиального канала.

About the authors

V. P. Okhotskiy

Sklifosovsky Moscow Institute of Emergency Medicine

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

I. Yu. Miguleva

Sklifosovsky Moscow Institute of Emergency Medicine

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files