Treatment of Ununited Fractures and Pseudoarthroses of Navicular Bone

Full Text

Частота несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости составляет, по данным разных авторов, от 4 до 25% [4, 5, 19]. Лечение этих повреждений до настоящего времени представляет значительную трудность. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе данной проблеме посвящено большое число работ. Предлагаются самые разнообразные способы лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости — от иммобилизации гипсовой повязкой в течение 4-12 мес до различных способов оперативных вмешательств, таких как остеосинтез винтами, костная пластика, имплантация сосудистого пучка, костная пластика на сосудистой ножке, сочетание костной пластики с остеосинтезом, частичный артродез костей запястья, удаление фрагмента ладьевидной кости и др. [1, 2, 5-11, 16-18, 20]. В последнее десятилетие в литературе встречаются публикации, посвященные лечению несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости методом дистракции, большинство из которых основаны на небольшом клиническом материале [3, 10, 12-15].

Материал и методы. В специализированном отделении хирургии кисти клиники травматологии и ортопедии РГМУ за период с 1980 по 1995 г. находились на лечении 256 больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости. Подавляющее большинство из них были в наиболее трудоспособном возрасте — от 20 до 40 лет (174 человека — 68%). Преобладали лица рабочих профессий (144 человека — 56,3%). Повреждения в 20 раз чаще встречались у мужчин, чем у женщин. В 138 (53,9%) случаях была повреждена правая кисть, в 118 (46,1%) — левая, при этом у 5 больных имелось повреждение обеих кистей.

У 63 (24,6%) больных диагностирован несросшийся перелом ладьевидной кости, у 193 (75,4%) — ложный сустав. Плоскость перелома чаще всего проходила в среднем отделе ладьевидной кости — 188 (73,4%) случаев, затем в проксимальной трети — 44 (17,2%), в дистальном отделе — 24 (9,4%). Поперечный перелом был у 154 (60,2%) больных, косопоперечный — у 46 (18%), косопродольный — у 34 (13,2%), оскольчатый — у 22 (8,6%). Переломы без смещения наблюдались у 211 (82,4%) пациентов, со смещением — у 45 (17,6%).

В срок от 6 мес до 1 года после травмы в клинику обратились 74 (28,9%) больных, от 1 года до 3 лет — 78 (30,4%), от 3 до 5 лет — 52 (20,3%), свыше 5 лет — 52 (20,3%) больных.

До поступления в клинику 91 (35,5%) больному проводилось консервативное лечение с использованием гипсовых повязок, 41 (16,1%) — различные виды остеосинтеза ладьевидной кости, 124 (48,4%) пациента ранее лечения не получали.

При выяснении причин несращения переломов и образования ложных суставов ладьевидной кости установлено, что основной причиной были ошибки, допущенные при диагностике повреждений (107 больных — 41,8%). Эти ошибки главным образом были связаны с невнимательным обследованием больных при первичном обращении в лечебное учреждение, а также с отсутствием рентгенологического контроля. По нашим данным, рентгенологическое обследование не было проведено 99 (38,6%) больным. При своевременном выполнении рентгенографии лучезапястного сустава перелом ладьевидной кости на первичных рентгенограммах не был обнаружен у 65 (41,4%) пациентов.

Позднее обращение больных за медицинской помощью имело место в 85 (33,2%) случаях — в основном речь идет о лицах не физического труда. Отсутствие грубой деформации в области повреждения, невыраженные отек и болевой синдром расценивались ими как ушиб, растяжение связочного аппарата, и поэтому они не обратились к врачу.

Ошибки в лечении переломов ладьевидной кости отмечены у 84 (32,8%) больных, среди них следует отметить отсутствие иммобилизации, неполноценную или недостаточную по продолжительности иммобилизацию.

При анализе рентгенограмм выявлено, что у 64 (25%) больных ложный сустав ладьевидной кости сопровождался деформирующим артрозом кистевого сустава, причем тяжесть его зависела от давности травмы. У 32 (12,5%) больных имелся асептический некроз проксимального фрагмента ладьевидной кости, у 55 (21,4%) в области ложного сустава отмечалась кистозная перестройка.

При поступлении в клинику пациенты жаловались на боли в поврежденной кисти, усиливающиеся после физической нагрузки, ограничение движений в лучезапястном суставе, снижение мышечной силы. При осмотре определялись незначительный отек в области «анатомической табакерки», пастозность кожных покровов кисти. Пальпация кисти и нагрузка по оси I-II пальцев сопровождались усилением боли в проекции ладьевидной кости. Движения в лучезапястном суставе, особенно разгибание и лучевое отведение, были резко ограничены и болезненны. При динамометрии выявлено 2—3-кратное снижение мышечной силы кисти по сравнению с неповрежденной конечностью.

Рентгенологическое исследование проводилось в трех проекциях — прямой, боковой и в положении полупронации предплечья. При необходимости выполнялась рентгенография лучезапястного сустава с лучевым и локтевым отведением кисти. В сомнительных случаях производились снимки неповрежденного сустава. По рентгенограммам определяли признаки несросшегося перелома и ложного сустава ладьевидной кости: наличие щели между отломками, склероз поверхностей отломков, кистозные полости, асептический некроз проксимального фрагмента, деформирующий артроз костей запястья и лучезапястного сустава.

Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости методом дистракции было проведено 204 больным, что составило 79,6% от общего числа пациентов с данной патологией. Использовались дистракционные аппараты, разработанные в клинике.

Под местной анестезией (40-60 мл 0,5-1% раствора новокаина в область введения спиц) с помощью электродрели проводили по одной спице Киршнера через проксимальный метафиз II-V пястных костей и обе кости предплечья в нижней трети. Монтировали дистракционный аппарат. Одномоментную дистракцию после его наложения не применяли. По стихании болей в области проведения спиц (как правило, на 2-3-й день) начинали дозированную дистракцию, которую в дальнейшем, после обучения, осуществлял сам больной. Во время дистракции кистевого сустава пациенты занимались лечебной гимнастикой, добиваясь полного объема движений во всех суставах пальцев. В процессе дистракции у больных уменьшались отек кисти и боли в области повреждения, увеличивался объем движений в пальцах. В зависимости от рентгенологической картины ложного сустава или несросшегося перелома ладьевидной кости темп дистракции и время фиксации в аппарате были различными.

При несросшихся переломах дистракция осуществлялась по 1 мм в сутки (2 раза по 0,5 мм) до растяжения кистевого сустава на 5-6 мм. Затем темп ее снижали до 0,5 мм в сутки (2 раза по 0,25 мм) и продолжали до растяжения сустава на 7-8 мм (большее растяжение приводило к расхождению отломков ладьевидной кости). После достижения необходимой дистракции производилась фиксация в аппарате в среднем в течение 4 нед. По истечении этого времени аппарат снимали и накладывали гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети предплечья на 4 нед. При наличии рентгенологических признаков сращения ладьевидной кости лонгету снимали и назначали комплекс физиофункционального лечения, направленного на разработку движений в лучезапястном суставе до достижения их полного объема.

При ложных суставах ладьевидной кости из-за выраженного рубцового процесса в связочном аппарате для репозиции отломков требовалось несколько большее растяжение кистевого сустава, чем при несросшихся переломах (до 10 мм). Дистракция осуществлялась по 1 мм в сутки, затем проводилась фиксация в аппарате в течение 6-8 нед. По снятии дистракционного аппарата накладывалась гипсовая лонгета на 4-6 нед.

В случаях, когда во время дистракции фрагменты ладьевидной кости расходились или смещались относительно друг друга, темп дистракции уменьшали до сопоставления отломков, а затем производили фиксацию в аппарате в течение того же срока. Признаки сращения ладьевидной кости в этих случаях начинали появляться через 8-9 нед.

При переломах ладьевидной кости со смещением отломков, как правило, во время дистракции наступала их репозиция. Если этого не происходило (14 больных), то после растяжения кистевого сустава выполняли открытое сопоставление отломков и их фиксацию спицами Киршнера в сочетании с костной аутопластикой (аутотрансплантат брали из метафиза лучевой кости).

В процессе лечения с целью определения динамики консолидации несросшегося перелома или ложного сустава ладьевидной кости производилась рентгенография лучезапястного сустава в трех проекциях. При анализе рентгенограмм выявлено, что спустя 2-3 нед после начала дистракции происходило расширение межотломковой щели, частичное рассасывание костной ткани смежных концов отломков и образование бесструктурной тени в области ложного сустава. Через 4-5 нед дистракции эта тень становилась более интенсивной, заполняла всю щель между отломками и сливалась с тенью концов отломков, что свидетельствовало о процессе регенерации в зоне несросшегося перелома или ложного сустава. Через 8-10 нед структура в месте консолидации приближалась к структуре прилегающих фрагментов ладьевидной кости и была малоразличима на всем протяжении.

Для контроля сращения ладьевидной кости перед снятием дистракционного аппарата производили одномоментное растяжение кистевого сустава на 3-5 мм, после чего выполняли контрольную рентгенографию. Отсутствие расхождения отломков свидетельствовало о процессе консолидации ладьевидной кости и являлось показанием к снятию дистракционного аппарата и наложению гипсовой повязки.

Результаты и обсуждение. Результаты лечения в сроки от 1 года до 15 лет изучены у 163 (79,9%) больных. При их оценке учитывались степень восстановления функции кистевого сустава, силы кисти, рентгенологическая картина. Обращалось внимание на жалобы больных, объем движений в лучезапястном суставе, силу схвата кисти. Оценка проводилась по 3-балльной системе.

Хороший результат — отсутствие у больного жалоб, отека в области запястья, атрофии мышц кисти и предплечья, восстановление силы кисти, рентгенологически определяемое сращение перелома, уменьшение объема сгибательно-разгибательных движений не более чем на 25° по сравнению с суставом здоровой конечности.

Удовлетворительный результат — наличие непостоянных болей в кистевом суставе, появляющихся после физической нагрузки, неполное восстановление силы схвата кисти, уменьшение объема сгибательно-разгибательных движений более чем на 25°; рентгенологически — сращение перелома, признаки деформирующего артроза кистевого сустава.

Неудовлетворительный результат — наличие боли при движениях, усиливающейся после физической нагрузки, значительное уменьшение силы схвата кисти и объема движений в лучезапястном суставе; рентгенологически — несращение перелома или ложного сустава, выраженные признаки деформирующего артроза.

Хороший результат получен у 117 (71,8%) больных, удовлетворительный — у 30 (18,4%), неудовлетворительный — у 16 (9,8%). Причинами неудовлетворительных результатов явились повторная травма поврежденного сустава, значительная физическая нагрузка на кистевой сустав сразу после лечения.

Достигнутые в 90,2% случаев положительные результаты свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемого метода лечения и дают основание рекомендовать его к применению в практике лечебных учреждений.

About the authors

D. A. Magdiev

Russian State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. V. Kuzmenko

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. F. Korshunov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files