Our experience with plantar fibromatosis (Ledderhose's disease)

Full Text

При анализе данных литературы нам не удалось найти полного описания симптомокомплекса подошвенного фиброматоза. Скорее всего это можно объяснить редкостью заболевания и недостаточным вниманием к его клиническим проявлениям. Именно поэтому мы сочли целесообразным поделиться нашими наблюдениями.

Заболевание впервые описано немецким хирургом G. Ledderhose под названием «подошвенный фасциит». В современной литературе сообщения об этой патологии чрезвычайно скудны. Болезнь Леддерхозе, или подошвенный фиброматоз, представляет собой хроническое поражение апоневроза стоп, носит системный, склонный к рецидивированию характер и, как считают ряд авторов, является следствием нарушения кровоснабжения тканей стопы. Дегенеративные изменения подошвенного апоневроза идентичны изменениям ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена и имеют единые патогенетические механизмы.

Клинически заболевание дебютирует у мужчин в возрасте 30-60 лет образованием одного или нескольких узлов на подошвенной поверхности стопы, которые позднее трансформируются в плотные, спаянные с кожей тяжи. В этот период больные обычно не испытывают дискомфорта и потому обращаются за медицинской помощью крайне редко. Мы можем представить только одного пациента, лечившегося в травматологическом отделении больницы скорой медицинской помощи Петрозаводска по поводу болезни Леддерхозе в стадии образования узлов в подошвенном апоневрозе без формирования контрактуры пальцев стопы.

Больной Т.,54 лет, поступил с жалобами на наличие уплотнений на подошвенной поверхности стопы. Около 3 лет наблюдался ортопедом. В последнее время обратил внимание на ограничение разгибания I пальцев стоп, в связи с чем и был госпитализирован. Пальпаторно ближе к внутреннему краю стоп определяются плотные безболезненные образования размером 1x0,5 и 1,5x1 см. Произведено иссечение рубцово-измененных участков апоневроза. Непосредственный и ближайший (через 3 мес) результат операции хороший, движения в суставах пальцев не ограничены, признаков рецидива нет.

Чаще же пациенты обращаются к врачу значительно позднее, уже в стадии формирования десмогенных контрактур пальцев стоп. Поражаются обычно обе стопы, и нередко это сочетается с ладонным фиброматозом, что свидетельствует о системном характере заболевания.

Иллюстрацией к сказанному может служить еще одно из четырех наших наблюдений.

Больной Р.,62 лет, впервые обратился в наше отделение в 1994 г. — как и описанный выше пациент, примерно через 3 года от начала заболевания, но уже с выраженной сгибательно-приводящей контрактурой I пальца левой стопы. Помимо деформации стопы, его беспокоило неудобство ношения обуви.

По медиальному краю подошвенной поверхности левой стопы располагается плотный, безболезненный тяж толщиной до 1 см, спаянный с кожей и идущий к основной фаланге I пальца. Последний отклонен кнутри на 45° и находится в положении сгибания под углом 90° (рис. 1, а). Тогда же отмечено формирование тяжа и начальное варусное отклонение I пальца и на правой стопе (рис. 1, б), однако в то время эти изменения мало беспокоили больного. Несмотря на длительность заболевания, к врачу больной обратился впервые, хотя у него уже были выявлены контрактуры Дюпюитрена ІІ-ІІІ степени на обеих кистях (рис. 2).

 

Рис. 1. Пациент Р. 62 лет с болезнью Леддерхозе. а — левая стопа (вид сбоку), б — правая и левая стопы (вид спереди) при первом обращении к врачу.

 

Рис. 2. Тот же больной. Контрактура Дюпюитрена.

 

Произведены иссечение рубцово-измененного участка апоневроза левой стопы, устранение подвывиха и контрактуры I пальца, трансоссальная фиксация спицами Киршнера, гипсовая иммобилизация. От операции на кистях пациент отказался.

Только через 5 лет больной обратился вновь в связи с прогрессированием заболевания правой стопы, приведшим к формированию сгибательно-приводящей контрактуры с подвывихом I пальца (приведение 45°, сгибание 40°). Определялся плотный, спаянный с кожей тяж, идущий от середины стопы до межфалангового сочленения и удерживающий палец в порочном положении, в том числе и в состоянии сгибательной контрактуры в межфаланговом суставе. Рентгенологически подтвержден подвывих пальца кнутри и выявлены признаки вторичного деформирующего артроза.

Оперированная ранее левая стопа не деформирована, ось I пальца правильная, но определяется тугоподвижность в I плюснефаланговом сочленении с амплитудой движений в пределах 10°/0°/10°.

С учетом многокомпонентности и длительности существования контрактуры у данного больного нами усовершенствован вариант оперативного вмешательства. Дело в том, что в предлагаемой обычно схеме операции (иссечение рубцовоизмененного подошвенного апоневроза) не учитываются: 1) сгибательная контрактура в I плюснефаланговом и межфаланговом сочленениях; 2) подвывих I пальца кнутри, объясняющийся асимметричным расположением рубцово-измененной части апоневроза и отсюда — эксцентриситетом тяг; 3) возможность появления дефицита покровных тканей при выведении I пальца стопы в положение гиперкоррекции.

При выполнении оперативного вмешательства мы использовали волнообразный операционный разрез по внутреннему краю подошвенной поверхности стопы с целью предупреждения формирования нефункционального послеоперационного рубца. Длина разреза определялась границами распространения рубцовых изменений. Было произведено выделение и иссечение рубцового тяжа. Поскольку, несмотря на увеличение подвижности пальца, вынужденное положение его сохранялось, с целью полного выведения пальца из порочного положения произведена медиально-подошвенная капсулотомия на уровне I плюснефалангового сустава, учитывающая комплексный сгибательно-приводящий характер контрактуры. Выполнена также подошвенная капсулотомия на уровне межфалангового сустава, где отмечался только сгибательный компонент деформации. Дополнительная мягкая редрессация позволила сравнительно легко преодолеть сопротивление других структур и вывести палец в положение гиперкоррекции.

Учитывая длительность существовавшей деформации, в том числе варусного подвывиха в I плюснефаланговом суставе, и возможность рецидива, был сделан дополнительный разрез длиной 2 см по тыльно-наружной поверхности указанного сочленения. Латеральный капсульно-связочный комплекс пересечен на уровне суставной щели, а затем сшит с укорочением путем создания дупликатуры. Корригированное положение I пальца зафиксировано пароссально проведенной спицей Киршнера. Ушивание раны прошло без технических сложностей.

Предложенная схема оперативного вмешательства позволила полностью устранить имевшуюся деформацию.

Через 4 мес после операции на правой и через 5 лет после вмешательства на левой стопе косметический результат хороший, рецидива заболевания нет. Сохраняется ограничение движений в плюснефаланговых суставах, особенно выраженное на левой стопе, связанное с развитием у больного деформирующего артроза I плюснефаланговых сочленений.

Этого осложнения можно было бы избежать в случае более раннего обращения больного. Считаем целесообразным при обследовании пациентов, обращающихся по поводу контрактуры Дюпюитрена, обязательно осматривать и стопы.

Данным сообщением нам хотелось напомнить о сравнительно редко встречающемся заболевании стоп и представить предложенный нами план устранения сгибательно-приводящей контрактуры I пальца стопы при болезни Леддерхозе.

About the authors

R. I. Meltzer

Petrozavodsk State University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Petrozavodsk

S. M. Oshukova

Petrozavodsk State University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Petrozavodsk

V. M. Milkin

Petrozavodsk State University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Petrozavodsk

References

Supplementary files