Modern aspects of the treatment of post-traumatic deforming arthrosis of the ankle joint

Abstract

Post-traumatic deforming arthrosis of the ankle joint is a severe complication of damage to articular structures. The severity of its clinical manifestations depends on a number of factors: the time elapsed since the injury, the severity of primary anatomical disorders, the activity of reparative processes, the presence of tibiofibular diastasis, the state of the ligamentous apparatus, paraarticular tissues, and neurotrophic disorders.

Full Text

Посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава является тяжелым осложнением повреждений суставообразующих структур. Выраженность его клинических проявлений зависит от ряда факторов: времени, прошедшего с момента травмы, тяжести первичных анатомических нарушений, активности репаративных процессов, наличия межберцового диастаза, состояния связочного аппарата, параартикулярных тканей, нейротрофических расстройств.

Одним из условий предупреждения артрозных изменений является полное восстановление анатомических соотношений в голеностопном суставе в кратчайшие сроки после травмы, поскольку даже при незначительном смещении стопы нарушается проекция центра тяжести на площадь опоры, что ведет к неправильному распределению нагрузки на таранную кость и, как следствие, к нарушению функции и опорности конечности при выраженном болевом синдроме [12- 14, 16, 23]. Застарелые повреждения голеностопного сустава относятся к наиболее трудно поддающимся лечению травмам опорно-двигательного аппарата.

При тяжелых повреждениях голеностопного сустава — переломе лодыжек с разрывом дистального межберцового синдесмоза, отрыве больших фрагментов переднего и заднего края большеберцовой кости, разрушении дистального эпифиза большеберцовой кости — частота неблагоприятных результатов лечения с исходом в деформирующий артроз колеблется, по данным разных авторов, от 9 до 25% [2, 4, 8, 12, 16, 20, 21].

Важным фактором развития остеоартроза считается внутрисуставное трение. Увеличение трения может иметь различные причины: инконгруэнтность суставных поверхностей, деструктивные изменения суставного хряща в результате длительного воздействия травмирующего агента, изменение химического состава синовиальной жидкости или объема ее секреции, микротравматизация гиалинового хряща внутрисуставными хондральными телами и др. [5, 18, 19, 24]. Основной причиной развития деформирующего артроза является повреждение суставного хряща [17, 18].

Лечение и реабилитация больных с посттравматическим деформирующим остеоартрозом голеностопного сустава до настоящего времени представляет определенные сложности.

Традиционные методы консервативного лечения — медикаментозная терапия, физиотерапия, кинезотерапия, различные реабилитационные мероприятия — направлены на остановку прогрессирования дегенеративных изменений в хряще и субхондральной кости, уменьшение боли и воспаления, улучшение функции сустава. В качестве базисных фармакологических средств используются препараты хондропротекторного ряда, неспецифические противовоспалительные средства, глюкокортикостероидные препараты. При восстановительном лечении наряду с лечебной гимнастикой, механотерапией применяются методы местного воздействия — бальнеотерапия, тепловые процедуры, воздействие ультразвуком и волновым излучением низкой интенсивности КВЧ и ИК оптического диапазона. Однако они имеют свои противопоказания и остаются сугубо вспомогательными. Весь арсенал консервативных мероприятий позволяет лишь на некоторое время приостановить прогрессирование остеоартроза и улучшить субъективное состояние больного, поскольку они только частично затрагивают первопричину патологического процесса — посттравматические изменения внутрисуставной среды.

При застарелых повреждениях голеностопного сустава большинство авторов склоняются к применению хирургического лечения [3, 4, 7, 11, 15, 22, 26]. Выбор оперативного метода определяется целым рядом факторов, важнейшими среди которых являются выраженность функциональной недостаточности конечности, давность травмы, сохранившиеся анатомические образования, характер возникших в связи с травмой осложнений, возраст больного и его профессия.

Чаще всего застарелые повреждения голеностопного сустава представлены ложными суставами внутренней лодыжки, неправильно сросшимися переломами лодыжек, подвывихами и вывихами стопы, разрывом дистального межберцового синдесмоза, нейродистрофическими изменениями, контрактурами сустава в порочном положении. Развитие деформирующего остеоартроза в этих случаях зависит от тяжести полученных травм и точности восстановления анатомических структур [7, 11, 13, 25].

В зависимости от характера имеющейся патологии с помощью традиционных хирургических методов решаются задачи по восстановлению динамической и/или статической функции конечности. Применяются различные виды оперативных вмешательств, направленные на восстановление правильных соотношений в суставе, нормализацию суставной среды и функции сустава. Различают три основных вида оперативных вмешательств, производимых при застарелых повреждениях голеностопного сустава: корригирующие, реконструктивные и стабилизирующие [1, 3, 8, 11, 12].

Корригирующие операции направлены на устранение порочного положения конечности и сводятся к надлодыжечной остеотомии большеберцовой кости. Однако эти операции, являясь внесуставными, не позволяют восстановить нарушенные взаимоотношения в суставе. В результате сохраняется неправильное распределение нагрузок на стопу и, следовательно, прогрессирование деформирующего остеоартроза.

Восстановительно-реконструктивные операции чрезвычайно травматичны и трудоемки. Выполнение их лимитировано сроками давности травмы, которые не должны превышать 1,5-2 мес; в более поздние сроки добиться успеха довольно сложно. Однако даже при выполнении этих операций в оптимальные сроки нередко происходит быстрое прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений в суставе [11, 12]. Многие авторы, изучавшие в сравнительном аспекте эффективность различных методов лечения сложных повреждений голеностопного сустава, отмечают, что при любом методе лечения закономерным исходом застарелых повреждений является развитие деформирующего артроза [2, 6, 11, 13, 15, 23, 25].

К артродезу голеностопного сустава прибегают при наиболее тяжелых внутрисуставных повреждениях, которые приводят к глубоким дегенеративно-дистрофическим изменениям в ближайшем периоде после травмы. Производят его также в случае неэффективности выполненных ранее других хирургических вмешательств. Артродезирование до настоящего времени является предпочтительным методом лечения заболеваний голеностопного сустава, связанных с болевым синдромом и нестабильностью. Данная операция вносит определенный дискомфорт в жизнь пациента, однако обеспечиваемое ею поддержание уровня активности, близкого к нормальному, особенно у молодых, энергичных людей, часто перевешивает эти неудобства. В подавляющем большинстве случаев после успешно выполненного артродеза пациент может вернуться к своей обычной трудовой деятельности, в том числе связанной с тяжелым физическим трудом, и к занятиям некоторыми видами спорта [27-30, 32].

Описано множество методик проведения открытого артродезирования голеностопного сустава. По технике выполнения оно может быть внутрисуставным, внесуставным и комбинированным. В настоящее время большинство хирургов отдают предпочтение компрессионному или костно-пластическому методу артродезирования.

Открытое выполнение артродеза позволяет произвести коррекцию значительной деформации, заместить имеющиеся дефекты костной ткани путем аутотрансплантации губчатой кости, полностью устранить болевой синдром, восстановить опорную функцию конечности. Однако при всех своих преимуществах данный метод не лишен недостатков. Обзор литературы по проведению артродеза голеностопного сустава традиционными методами показывает, что уровень послеоперационного дискомфорта достаточно высок и присутствует длительное время, частота послеоперационных осложнений доходит до 60%, частота развития псевдоартрозов составляет в среднем 20%, а инфекционных осложнений — от 5 до 20% [26, 29, 35].

В последние годы появились сообщения о применении для диагностики и лечения заболеваний голеностопного сустава (в том числе деформирующего остеоартроза) артроскопического метода [10, 24, 36-38]. Данный метод позволяет, как никакой другой, провести точную диагностику и получить детальную характеристику дегенеративно-дистрофического процесса, затронувшего голеностопный сустав. Использование артроскопической техники дает возможность воздействовать непосредственно на морфологическую основу деформирующего остеоартроза [24, 29, 31, 34, 37, 39]. Диапазон лечебных мероприятий, выполняемых с помощью артроскопического метода, достаточно широк. Это удаление патологических менискоидов, свободных хондральных тел, очагов хондронекроза, участков отслоенного хряща, сглаживание краев образовавшихся дефектов и неровностей хрящевого покрова. При необходимости можно произвести биопсию, парциальную синовэктомию, рассечь внутрисуставные спайки, удалить фиброзную ткань, осуществить промывание сустава. Проведение этих мероприятий способствует нормализации внутрисуставной среды. По данным ряда авторов, комплекс указанных мероприятий в сочетании с применением современных препаратов хондропротекторного ряда (синвиск, астенил, хиалган) позволяет значительно замедлить или остановить прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений, характерных для деформирующего остеоартроза І-II стадии [24, 29, 31, 34, 36].

Безусловно, эти мероприятия могут быть выполнены и путем артротомии, однако артроскопический метод обладает неоспоримыми преимуществами. Среди них можно выделить следующие:

1. Небольшие разрезы. Диагностическая артроскопия и оперативные манипуляции могут быть выполнены через несколько небольших разрезов в области сустава. Это исключает образование обезображивающих рубцов и дает хороший косметический эффект.
2. Менее выраженная воспалительная реакция. Поскольку операция производится через небольшие разрезы капсулы и синовиальной оболочки, воспалительные явления, возникающие в ответ на травматизацию тканей, выражены значительно меньше, чем при стандартной артротомии. За счет этого в послеоперационном периоде слабее болевой синдром, возможна более быстрая реабилитация больного и возвращение его к нормальной трудовой деятельности.
3. Доскональная, совершенная диагностика. В 1980 г. Curan и Woodward опубликовали следующие данные: достоверность диагностики при общеклиническом обследовании составила 71%, а при применении диагностической артроскопии — 97%.
4. Отсутствие побочных эффектов. Возможные при артротомии побочные эффекты, такие как образование невромы, болезненные рубцовые изменения, функциональный дисбаланс, при использовании артроскопической методики отсутствуют.
5. Сокращение срока нетрудоспособности после операции. Пациент может приступить к своей обычной трудовой деятельности почти сразу и к работе, связанной с физическим напряжением, — в течение 1-2 нед после выполнения большинства артроскопических вмешательств.
6. Снижение срока (и соответственно стоимости) пребывания больного в стационаре. Большинство артроскопических вмешательств можно выполнять на базах амбулаторного приема. При необходимости госпитализации достаточно 1-2 дней пребывания больного в стационаре.
7. Уменьшение частоты осложнений. Известны лишь единичные случаи осложнений после артроскопических процедур на голеностопном суставе.
8. Возможность осуществления хирургических манипуляций, которые нельзя или технически сложно выполнить путем открытой артротомии. Некоторые хирургические процедуры легче выполнить, используя технику артроскопии, чем через открытый доступ [27, 29, 31, 34, 39].

Недостатков у артроскопического метода немного, однако они могут представлять проблему для некоторых хирургов. Выполнение операции через небольшие доступы, манипулирование в ограниченном пространстве деликатными и хрупкими инструментами требует определенного темперамента, которым обладает не каждый хирург. При отсутствии у врача необходимого опыта манипулирование инструментами в тесном интраартикулярном пространстве сопряжено с опасностью значительных повреждений суставных поверхностей. При слабой подготовке хирурга процедура может занять много времени. В дополнение к этому артроскопическое оборудование достаточно громоздко и дорогостояще. И тем не менее, преимущества артроскопического метода перевешивают его недостатки.

Хирургическое лечение больных деформирующим артрозом ІІ-ІІІ стадии в основном заключается в артродезировании голеностопного сустава открытым методом. Как уже отмечалось выше, этот метод имеет целый ряд недостатков. С усовершенствованием артроскопической техники и инструментария для проведения операций на голеностопном суставе появилась возможность производить традиционное открытое артродезирование максимально щадящими методами. Использование инвазивной или неинвазивной дистракции позволяет осуществить легкий доступ как к переднему, так и к заднему отделу сустава, облегчая проведение процедуры артродезирования.

Ряд зарубежных авторов сообщили об артродезировании голеностопного сустава артроскопическим методом. Проведенный сравнительный анализ показал его преимущества перед традиционными методиками артродезирования. Одним из преимуществ является сокращение сроков формирования костного анкилоза. При использовании артроскопического метода костный анкилоз наступает в среднем через 8.7 нел после операции, при применении традиционных открытых методов — через 14,5 нед. Незначительный процент случаев несостоявшегося артродеза приходится на начальный этап внедрения метода в клиническую практику. Ретроспективный анализ и детальный разбор каждого случая показал, что все неудачи произошли из-за недостаточно отработанной техники. Если исключить из анализа пациентов, у которых при артродезировнии использовались порочные технические решения, то отличные и хорошие результаты составят 97% [29, 33, 35, 40].

Артроскопический артродез голеностопного сустава выполняется с использованием стандартных артроскопических инструментов и техники. Как и при открытом артродезировании, операция включает три этапа: 1) удаление всего гиалинового хряща и аваскулярной субхондральной кости,2) установку суставных поверхностей в нейтральную позицию,3) внутреннюю фиксацию в нейтральной позиции двумя (иногда тремя) компрессионными винтами, проведенными трансмалеолярно.

Возможность сравнительно быстрой активизации больного после операции делает этот метод особенно привлекательным при лечении пациентов старческого и пожилого возраста, лиц, страдающих ревматоидным артритом и другими заболеваниями, которые тяжело переносят послеоперационный период. Небольшие разрезы и малая травматизация тканей позволяют применять артроскопический метод у пациентов с сосудистыми, кожными, аутоиммунными заболеваниями, диабетом и др., служащими противопоказанием к проведению значительных оперативных вмешательств. Метод может быть использован также у пациентов, страдающих некоторыми заболеваниями периферической сосудистой системы. При соответствующих показаниях и правильном выполнении артроскопический метод является альтернативой традиционным открытым методам артродезирования голеностопного сустава [28-30, 32, 33, 35, 40].

Анализ литературы, а также данные наших исследований позволяют рекомендовать артроскопический метод лечения деформирующего артроза голеностопного сустава к широкому применению в клинической практике.