Development and new turn of microsurgery in native traumatology and orthopaedics

Full Text

Исторически так сложилось, что в нашей стране осваивать микрохирургическую технику применительно к операциям травматолого-ортопедического профиля первыми начали хирурги из НИИ клинической и экспериментальной хирургии под руководством акад. Б.В. Петровского и проф. В.С. Крылова [8]. Такое парадоксальное с точки зрения организации специализированной медицинской помощи явление имело свои объективные и субъективные причины. Отечественная медицинская промышленность в начале 70-х годов не выпускала адекватных операционных микроскопов, микрохирургического инструментария и шовного материала. Закупка комплектующих для микрохирургических операционных могла быть осуществлена только в централизованном порядке через Минздрав СССР. Остаточный принцип финансирования советского здравоохранения, с одной стороны, и высокая инвалютная стоимость оснащения микрохирургических операционных — с другой, лимитировали развитие этого высокозатратного направления в современной травматологии и ортопедии.

В конце 60-х — начале 70-х годов организаторы научных исследований в области хирургии были на распутье. За рубежом основные усилия исследователей-хирургов были сосредоточены на разработке оперативной техники пересадки таких жизненно важных органов, как сердце, легкие, печень. В СССР в силу известных субъективных факторов это важнейшее направление хирургии было заморожено на долгие годы. Поэтому руководство отечественного здравоохранения направило стратегию научных поисков в хирургии по пути развития прецизионной техники. Головным научным учреждением, разрабатывающим проблему использования микрохирургической техники, в том числе и при операциях у пациентов травматолого-ортопедического профиля, стал НИИ клинической и экспериментальной хирургии. Его сотрудники на тот период имели минимальный опыт реконструктивных операций на мягких тканях и костном остове.

С другой стороны, в 70-е годы многие травматологи-ортопеды увлеклись компрессионно-дистракционным методом с использованием аппаратов внешней фиксации. Им удалось убедить руководство Минздрава СССР в универсальности этого метода для лечения травматолого-ортопедических больных, что, естественно, сказалось на финансировании иных научных направлений нашей специальности. Это, несомненно, сдерживало научные исследования травматологов и ортопедов в области микрохирургии.

Лишь в конце 70-х годов в ЦИТО благодаря настойчивости его директора акад. М.В. Волкова было открыто подразделение под руководством проф. И.Г. Гришина, начавшее разрабатывать научные основы использования микрохирургической техники в травматологии и ортопедии. Уже в 1981 г. в ЦИТО, впервые в СССР, был обобщен клинический опыт пересадки костей на микрососудистых анастомозах [1]. Представленный материал явился убедительным доказательством того, что имеется перспективная альтернатива компрессионно-дистракционному методу с помощью аппаратов внешней фиксации как в научном плане, так и в практическом отношении. Однако один небольшой научный коллектив не мог решить многообразных проблем использования прецизионной техники в травматологии и ортопедии.

Централизованная система организации микрохирургической помощи пациентам травматолого-ортопедического профиля нанесла серьезный урон этому перспективному научно-практическому направлению. Подавляющее большинство научных разработок выполнялось сосудистыми хирургами, расширявшими показания к микрохирургическим вмешательствам и оценивавшими результаты лечения, как правило, лишь по количеству приживших трансплантатов. Однако восстановление структуры элементов мягких тканей и костного остова часто не находится в прямой связи с восстановлением их функции. Необходимый функциональный результат достигается путем последующей длительной специализированной реабилитации, возможностью проведения которой подавляющее большинство отделений микрохирургии не располагают и в настоящее время.

В рамках журнальной статьи невозможно даже кратко представить весь спектр микрохирургических операций, которые применяются в современной травматологии и ортопедии. Да это и не нужно, поскольку специалисты хорошо информированы об основных направлениях использования прецизионной техники: реплантация различных анатомических структур опорно-двигательного аппарата, замещение дефектов кожи островковыми и свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах и т.д.

Вместе с тем, до сих пор остается в тени такое важное направление, как комбинированное использование классических оперативных приемов и прецизионной техники. Перспективность его определяется возможностью минимизировать ущерб, наносимый донорским участкам. К сожалению, на это не обращают должного внимания подавляющее большинство как отечественных, так и зарубежных хирургов.

Нами проведено специальное исследование по выявлению структурно-функциональных изменений стоп в случае использования их в качестве донорского органа для реконструкции кисти.

Анализ структурных изменений донорской стопы показал, что оперативное вмешательство на ее переднем отделе с целью забора диафизарно-метафизарного трансплантата из II плюсневой кости (14 пациентов) приводит к достоверным изменениям основных структурных параметров. Это определяется последующим прогрессивным расширением переднего отдела стопы (на 3,42=3=0,01%; р<0,01 при сравнении ближайших и отдаленных результатов) вследствие растяжения функционально пассивного рубцового комплекса, сформировавшегося в зоне оперативного вмешательства. При взятии трансплантата из дистальных отделов II луча (II палец с дистальным фрагментом II плюсневой кости — 16 пациентов) аналогичные параметры оперированных стоп характеризовались достоверно менее выраженными изменениями: расширение переднего отдела увеличивалось лишь на 0,92±0,008% (р<0,01).

Изучение функциональных параметров стоп выявило, что использование их в качестве источника пластического материала сопровождается развитием функциональной недостаточности как донорской, так и контралатеральной стопы, т.е. билатеральной недостаточности. При этом изменения менее выражены после взятия трансплантата из дистальных отделов II луча стопы (отклонение от нормы на 15,14±0,72%; р<0,01). В этих случаях отмечается более раннее относительное восстановление функции, чем после взятия диафизарно-метафизарного трансплантата из II плюсневой кости (в данной группе пациентов отклонение от нормы составило 31,75=4=1,16%; р<0,01). Наибольшей выраженности изменения функциональных параметров донорской и контралатеральной стоп достигали в сроки 24- 36 мес с момента операции.

Минимальность ущерба для донорских участков при комбинированном использовании микрохирургической техники и классических оперативных приемов подтверждается и возможностью формирования утраченных анатомических образований из более простых структур, что особенно демонстративно при кожно-костной реконструкции пальцев [4, 5]. В этом случае формирование костного остова I луча или локтевой противоупорной бранши осуществляется за счет пересадки на микрососудистых анастомозах фрагмента II плюсневой или малоберцовой кости, а мягкие ткани восстанавливают путем пластики стеблем Филатова либо сдвоенным лоскутом по Конверсу—Блохину.

Кожно-костную реконструкцию пальцев мы производим в двух вариантах.

При первичной реконструкции формируем «острый» филатовский стебель или сдвоенный лоскут, а при выполнении восстановительных операций в плановом порядке предварительно заготавливаем круглый лоскут на двух питающих ножках. Через 5-6 нед после перемещения лоскута на кисть производим второй этап операции — формирование костного остова и рабочей поверхности реконструируемого пальца. На стопе берем костный трансплантат на сосудисто-нервном пучке. Отсекаем от живота питающую ножку лоскута, рассекаем его по рубцу и разворачиваем. На кисти выделяем реципиентные сосуды и нерв. Комплекс тканей, включающий фрагмент II плюсневой кости, кожно-жировой лоскут, первую тыльную межкостную мышцу и глубокую ветвь малоберцового нерва, переносим на реконструируемый палец. Производим остеосинтез перекрещивающимися спицами проксимального конца трансплантата с костью в реципиентной зоне. Далее восстанавливаем кровоток в трансплантате. Затем выполняем шов глубокой ветви малоберцового нерва пересаживаемого комплекса с реципиентным нервом (например, с поверхностной ветвью лучевого нерва). Кожно-жировой лоскут трансплантата размещаем на рабочей поверхности реконструируемого пальца и фиксируем к дистальному концу костного остова трансплантата чрескостным швом. Остальную часть трансплантата закрываем стебельчатым лоскутом. Донорские раны укрываем местными тканями.

При использовании в качестве костного остова реконструируемого пальца фрагмента малоберцовой кости для создания его мягкотканного компонента используется только круглый лоскут Филатова больших размеров на двух питающих ножках. Это связано с относительно большим объемом свободного трансплантата из малоберцовой кости, который берется типично по G.I. Taylor и соавт. [9].

Представляет практический интерес и вариант комбинации пересадки II пальца стопы с фрагментом II плюсневой кости и сдвоенного лоскута по Конверсу—Блохину при субтотальных и тотальных дефектах лучевого края кисти. Выбор в этом конкретном случае сдвоенного лоскута связан с тем, что перемещенный сдвоенный лоскут без коррекции оптимально моделирует лучевой край кисти. Он позволяет полностью закрыть фрагмент II плюсневой кости любых размеров и сделать естественным переход кожи пересаженного II пальца в сдвоенный лоскут.

На перспективность принципа формирования новых анатомических структур из более простых анатомических образований указывал еще в 1944 г. Б.В. Парин [3]. Это положение находит подтверждение в способе создания многопучкового нервно-сосудистого трансплантата. Последний формируется из чувствительного кожного нерва, подкожной вены и фасциально-жирового лоскута. Это является принципиально новым в восполнении дефектов нервных стволов.

Пластику дефекта нервного ствола мы выполняем в два этапа. Первым этапом формируем многопучковый сосудисто-нервный ствол. Оперативную технику формирования многопучкового васкуляризованного нервного трансплантата представим на примере икроножного нерва и малой подкожной вены голени. На стопе и голени выделяем икроножный нерв, пересекаем его в дистальной части и полностью мобилизуем до средней трети голени. Мобилизованную часть нерва складываем вдвое или втрое и укладываем параллельно его немобилизованному участку рядом с сопровождающей нерв малой подкожной веной голени. Сложенный икроножный нерв и вену заключаем в фасциальную муфту, сформированную из собственной фасции голени, также интимно связанной с малой подкожной веной голени. Пересекаем малую подкожную вену на уровне наружной лодыжки. Восстанавливаем кровоток в сформированном комплексе путем анастомозирования проксимального конца малой подкожной вены голени с дистальным концом тыльной артерии стопы, предварительно пересеченной на уровне голеностопного сустава. Второй этап операции — собственно пластику дефекта нервного ствола — выполняем через 3-4 мес, после реваскуляризации нервных пучков трансплантата, по типу «кабельной» пластики.

Контроль за состоянием кровоснабжения вновь сформированного комплекса проводим с помощью интраоперационной термографии на тепловизоре AGEMA-470. Для обработки результатов используем пакет программ «IRWIN 2.0». Программно-аппаратный комплекс позволяет получить цифровое распределение температуры по нервному стволу. При проведении тепловизионной функциональной пробы с 5- минутным пережатием питающего сосуда сформированного сосудисто-нервного комплекса происходило статистически достоверное снижение теплоотдачи нервных стволов на 0,3-0,5^◦С. При этом больший градиент падения температуры выявлен на пучке нерва, который не подвергался мобилизации на первом этапе.

Трансплантат включаем в кровоток путем анастомозирования с артериальными сосудами, при их повреждении — конец в конец. Длина сосудистой вставки выбирается индивидуально, в зависимости от имеющегося дефекта реципиентного сосуда.

«Визитной карточкой» травматологов-ортопедов, занимающихся микрохирургией, являются, несомненно, операции по замещению дефектов костного остова васкуляризованными костными аутотрансплантатами. При субтотальных дефектах костей, когда необходимый объем резекции невозможен из-за близкого расположения суставных поверхностей, или в случаях выраженного нарушения васкуляризации костей реципиентной зоны при их мобилизации, например при вмешательстве на костях запястья, в месте остеосинтеза васкуляризованного трансплантата и реципиентной кости образуется зона ишемии, что увеличивает сроки консолидации.

Для устранения данного осложнения при пластике дефектов трубчатых костей нами разработан следующий способ [7]. Берут трансплантат малоберцовой кости типично по G.L Taylor [9] с превышением размера дефекта на 3—4 см. На проксимальном и дистальном концах трансплантата производят отслойку и рассечение мягкотканной муфты (надкостничномышечной) в продольном направлении на протяжении 1,5—2 см. Обнаженные концы трансплантата резецируют так, чтобы он по длине соответствовал размеру дефекта кости, помещают трансплантат в дефект и фиксируют его к костям реципиентной зоны тем или иным способом. При этом отслоенные ранее надкостнично-мышечные компоненты располагают таким образом, чтобы они перекрывали зону остеосинтеза в области проксимального и дистального концов трансплантата. Оставшиеся нерезецированными ишемизированные концы реципиентной кости перекрываются васкуляризованным мышечно-надкостничным трансплантатом, что способствует реваскуляризации патологически измененной кости и консолидации по периостальному типу. Заключительным этапом производят восстановление кровотока в трансплантированном костно-мягкотканном комплексе.

Наиболее сложной проблемой «васкуляризованной» костной аутопластики является замещение дефектов коротких трубчатых костей. Экспериментальные исследования по направленной васкуляризации костных аутотрансплантатов, выполненные М.Г. Диваковым [2], убедительно показали преимущество этого оперативного приема ускорения их реваскуляризации. Однако недостатком данного способа может быть тромбоз артериального сосуда вследствие перевязки дистального конца сосудистого пучка. В результате кровоток в нем осуществляется только за счет паравазальных тканей. Нарушение кровотока возникает при малейшем сдавлении пучка в канале трансплантата, например при послеоперационном отеке.

Это осложнение можно предотвратить путем соединения артерии сосудистого пучка с веной [6]. Способ реализуется следующим образом. В проекции дефекта короткой трубчатой кости выделяют и мобилизуют на максимально возможном протяжении близлежащую артерию и подкожную вену с паравазальными тканями. Пересекают дистальный конец вены и разрушают ее клапаны. Замещают дефект костным кортикально-губчатым трансплантатом, в котором предварительно формируют канал под углом к продольной оси. После фиксации трансплантата в дефекте через этот канал проводят венозный сосуд, дистальный конец которого анастомозируют с артерией по типу конец в бок.

В заключение необходимо отметить, что разработанное в Нижегородском НИИТО направление отнюдь не исключает иных подходов к лечению травматолого-ортопедических больных с применением прецизионной техники. Период внедрения микрохирургии в отечественную травматологию и ортопедию закончился, и она заняла свое достойное место в комплексном лечении больных с поражением опорно-двигательного аппарата.

About the authors

V. V. Azolov

Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

S. V. Petrov

Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

N. M. Alexandrov

Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

S. A. Petrov

Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

N. V. Mitrofanov

Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

O. B. Nosov

Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

References

Supplementary files