Possibilities to optimize total replacement of fingers in patients with severe posttraumatic hand deformities

Full Text

Эндопротезирование — один из альтернативных методов восстановления утраченной функции поврежденных пальцев кисти. Развитие метода началось с его использования при лечении больных ревматоидным полиартритом, у которых имплантация искусственных суставов облегчается наличием избытка пара- артикулярных тканей [7]. Затем эндопротезы суставов пальцев с успехом стали применять для восстановления функции кисти, утраченной в результате травмы. Наиболее сдержанным остается отношение хирургов к эндопротезированию у больных с последствиями травм, поскольку проведение у них оперативного вмешательства сопряжено с определенными трудностями, а результаты невысоки. Это обусловлено тем, что у данной категории больных тугоподвижность суставов формируется вследствие перенесенной травмы, как правило, имеются рубцовые изменения кожи и подлежащих тканей, нарушение соотношения фаланг и пястных костей, повреждение сухожильно-связочного аппарата, нередко и нагноение в анамнезе. Ряд наиболее часто встречающихся повреждений (дефекты кожных покровов, повреждение сухожильно-связочного аппарата, нарушение соотношения костных фрагментов) многие специалисты [3, 6] считают противопоказанием к эндопротезированию.

Наш опыт эндопротезирования суставов пальцев у 49 пациентов с посттравматическими деформациями кисти позволил наметить основные пути улучшения результатов лечения у этой категории больных.

Первым необходимым условием успешного эндопротезирования при посттравматических деформациях является последовательное восстановление всех поврежденных структур.

В случае выраженных рубцовых изменений кожных покровов требуется их полноценное восстановление одним из методов кожной пластики. При наличии вывиха, девиации мы проводим коррекцию элементов костного остова с помощью аппарата внешней фиксации, позволяющего восстановить правильные анатомические взаимоотношения, сохранить и полноценно использовать сохранившиеся костные фрагменты и создать запас мягких тканей в области поврежденного сустава.

Для восстановления функции суставов пальцев при посттравматических деформациях предложен способ двухэтапного эндопротезирования (пат. 2069543 РФ от 27.11.96 /Петров С.В., Короткова Н.Л.). На поврежденную кисть накладывают аппарат внешней фиксации. Особенность наложения аппарата состоит в проведении спиц по нейтральной линии, что исключает повреждение анатомически важных структур. С помощью аппарата восстанавливают нормальную длину пальца, устраняют имеющийся вывих или подвывих. После коррекции деформации аппарат снимают и сразу производят эндопротезирование по обычной методике. Делают волнообразный или дугообразный разрез по тыльно-боковой поверхности сустава. Производят продольный разрез капсулы сустава. Распатором поднадкостнично выделяют концы сочленяющихся фаланг или фаланги и пястной кости. Резецируют головку проксимальной и основание средней фаланг — в случае эндопротезирования проксимального межфалангового сустава или головку пястной кости и основание основной фаланги — в случае эндопротезирования пястно-фалангового сустава. Внедряют эндопротез в расширенные костномозговые каналы. Рану послойно ушивают наглухо.

Для восстановления функции суставов пальцев кисти при обширном дефекте суставных концов или субтотальном дефекте одной из костей, составляющих сустав, используют двухэтапный способ эндопротезирования (а.с. 1297833 СССР от 23.03.87 /Азолов В.В., Карева И.К., Петров С.А., Короткова Н.Л.). Первым этапом замещают дефект суставных концов кортикально-губчатым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Второй этап — эндопротезирование сустава — выполняют по завершении перестройки трансплантата, резецируя его участок в проекции разрушенного сустава и внедряя искусственный сустав (рис. 1). Способ дает возможность при наличии большого дефекта суставных концов фаланг и пястных костей сохранить нормальную длину пальца и тем самым обеспечить хороший косметический результат. За счет эндопротезирования удается избежать неподвижности в суставе и добиться восстановления функции кисти.

Рис. 1. Способ эндопротезирования суставов пальцев кисти.

При сформировавшейся в результате травмы девиации пальца в области поврежденного сустава эндопротезирование необходимо дополнять вмешательством на мягкотканном остове, поскольку девиация обусловлена как повреждением суставных поверхностей фаланг и пястных костей, так и рубцовыми процессами в капсуле и связочном аппарате сустава. В случаях, когда эндопротезирование производят по обычной методике, предусматривающей продольное рассечение капсулы, девиация пальца сохраняется, так как рубцово-перерожденная капсула деформирует внедренный эластичный протез. Это снижает стабильность эндопротеза, уменьшает объем движений в суставе, ухудшает косметический результат. При наличии девиации разрез капсулы производится с выкраиванием двух встречных лоскутов, один из которых, большей площади, основанием обращен к стороне, противоположной девиации. Лоскуты взаимно перемещаются. Перемещение большего лоскута с умеренным натяжением позволяет устранить мягкотканный компонент девиации и создать запас тканей капсулы над тыльной поверхностью эндопротеза [1] (рис. 2, а).

В тех случаях, когда выполнение пластики треугольными лоскутами затруднено из-за выраженного рубцового процесса, а также при нерезко выраженной деформации устранение девиации пальца осуществляют следующим образом. Продольный кожный разрез делают на стороне девиации, с тем чтобы обнажить капсулу сустава. Эндопротезирование сустава производят через разрез капсулы по средней линии. Для коррекции деформации на боковой стороне мобилизованной капсулы сустава накладывают сосбаривающий шов по типу кисетного так, чтобы стежки были расположены в продольном направлении. Затягивание кисета производится до достижения правильного положения пальца, коррекции девиации [1] (рис. 2, б).

Рис. 2. Способы коррекции девиации пальца: а — с помощью треугольных лоскутов; б — с помощью кисетного шва.

Таким образом, последовательное вмешательство на всех элементах сустава, его костном и мягкотканном остове или использование сочетания необходимых элементов является одним из направлений оптимизации эндопротезирования у больных с посттравматическими деформациями кисти.

Следующий важный путь улучшения результатов эндопротезирования — совершенствование конструкции самого имплантата. Появление новых современных материалов стимулирует разработку более совершенных конструкций [5]. Для достижения большего объема движений и уменьшения опасности послеоперационного нагноения в клинике предложен трехкомпонентный эндопротез (пат. 2061442 РФ от 16.02.94 /Петров С.В., Короткова Н.Л., Хромов Г.Л.). Он состоит из рабочей части, выполненной из двух материалов (с тыльной стороны — силиконовая резина, с ладонной — биосовместимый пенополимер, имеющий большую, чем силиконовая резина, степень упругости), и ножек, армированных металлическими стержнями (рис. 3). За основу его взяты эндопротез, серийно выпускаемый Опытно-экспериментальным предприятием ЦИТО [2], и биосовместимый полимер (полиакриламидгидразид поливинилпирролидон). Заполнение выемки стерилизованного кипячением эндопротеза ЦИТО стерильным биополимером производится непосредственно перед эндопротезированием в условиях операционной. Биосовместимую полимерную композицию приготовляют смешиванием двух стандартных компонентов в присутствии 3% перекиси водорода в соотношении 13,5:5:1. Полученной композицией, находящейся в желеобразном состоянии, заполняют из шприца выемку вровень с ее краями. Полимеризация пенокомпозиции происходит точно в соответствии с формой и размером выемки. Благодаря наличию на сгибательной стороне эндопротеза биополимера формируется просторная капсула, не ограничивающая функцию искусственного сустава. Поскольку нет необходимости в ранней разработке движений в суставе, так как биополимер предотвращает появление соединительной ткани в зоне выемки эндопротеза, создаются оптимальные условия для заживления послеоперационной раны. Биополимер обладает бактерицидными свойствами, что значительно усиливает антимикробную активность в случае введения в него лекарственных препаратов, например диоксидина. Создание депо лекарственных веществ непосредственно в самом имплантате позволяет уменьшить риск послеоперационного нагноения.

Рис. 3. Эндопротез сустава пальца кисти.

Третье важное направление улучшения результатов эндопротезирования — усовершенствование оперативного вмешательства за счет использования прецизионной техники: осцилляторный пилы для резекции анкилозированного сустава, ультразвукового скальпеля для препаровки рубцово-измененных тканей (ультразвуковой скальпель для проведения микрохирургических операций УЗКХ-9121-МХ- МЕДЕЛ), конических фрез для формирования костномозговых каналов в соответствии с размерами ножек искусственного сустава. Это позволяет свести к минимуму операционную травму, предотвратить формирование гематомы и сохранить имеющиеся рубцово-измененные параартикулярные структуры.

Объем активных движений в эндопротезированных суставах составил 30-40°. Улучшение функции кисти достигалось и за счет того, что после операции сгибательно-разгибательные движения становились возможными в секторе, близком к функционально выгодному. Не менее важно и то, что многосторонний подход, предусматривающий последовательное восстановление поврежденных структур, использование более совершенной конструкции эндопротеза и применение прецизионной техники, позволил расширить контингент больных, подлежащих реконструктивному оперативному лечению, включив в него пациентов с более тяжелой патологией.

About the authors

N. L. Korotkova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Method of endoprosthesis of finger joints of the hand.

Download (1MB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Methods of correction of finger deviation: a - using triangular flaps; b - using a cicatricial suture.

Download (1MB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Endoprosthesis of the finger joint.

Download (534KB)

Indexing metadata