Indications and contraindications to application of different distraction methods of the ankle in endoscopy

Full Text

Как известно, эндоскопический метод исследования суставов берет начало с 1918 г. Одним из первых его применил на коленном суставе японский хирург К. Takagi. Оптическая ревизия суставов проводилась им с помощью обычного цистоскопа [12, 14]. В 1932 г. К. Takagi, используя артроскоп диаметром 7,3 мм, исследовал сустав, предварительно введя в него под давлением жидкость из шприца. Это явилось первой артроскопической процедурой, выполненной на относительно современном уровне. Результаты проведенных исследований К. Takagi представил в 1932 г. на заседании Японской ортопедической ассоциации, им же были выполнены черно-белые, а спустя 4 года — цветные фотоснимки внутренней поверхности коленного сустава [9, 12]. Примерно в это же время M.S. Burman опубликовал отчет об исследовании коленного и других суставов на трупах [3, 12].

Эндоскопическое исследование голеностопного сустава впервые было описано M.S. Burman в 1931 г. [3]. Исследования проводились с помощью артроскопа диаметром 3 мм. После выполнения артроскопических процедур на трупах автор пришел к довольно пессимистическому выводу: голеностопный сустав непригоден для артроскопических вмешательств ввиду малой суставной щели и большой трудоемкости его ручной дистракции. Тем не менее позднее К. Takagi провел несколько эндоскопических процедур на голеностопном суставе, используя артроскоп новой конструкции диаметром 2,7 мм [9, 14].

Однако широкого распространения артроскопия голеностопного сустава не получила — в основном из-за различных технических проблем. В процессе накопления опыта эндоскопических операций постоянно выявлялась необходимость в дополнительных технических новшествах. Для хорошего обзора и, следовательно, успешного исхода операции, для уверенного манипулирования артроскопическим инструментом в полости голеностопного сустава потребовалось применение растягивающего устройства.

Скелетное вытяжение при оперативном артроскопическом вмешательстве (рис. 1) было впервые произведено в 1980 г. Henning [16]. В 1987 г. J.F. Guhl [7] сообщил о применении для расширения суставной щели приспособления собственной конструкции, состоящего из механического дистрактора и двух стержней, один из которых устанавливался в большеберцовой, другой — в таранной или пяточной кости (рис. 2). В 1983 г. С.К. Yates и W.A. Grana [15] предложили оригинальный и в то же время простой неинвазивный метод дистракции: к веревочной петле, охватывающей голеностопный сустав, подвешивался груз (рис. 3). Появился и ряд растягивающих аппаратов, действие которых заключалось в захвате стопы и ее последующей тракции. Таким образом, для расширения сустава и обеспечения возможности проведения эндоскопической операции с минимальным риском в качестве альтернативы простой мануальной тракции был создан ряд систем дистракции суставных поверхностей [4, 11, 12, 15, 16].

 

 

Рис. 1. Дистракция голеностопного сустава с помощью системы скелетного вытяжения.

 

 

Рис. 2. Система Guhl.

 

 

Рис. 3. Система Yates и Grana.

 

Все системы артикулярной дистракции делятся на два основных типа: инвазивные и неинвазивные. Оба типа имеют свои преимущества и недостатки и соответственно свои показания и противопоказания к применению. Выбор растягивающего устройства зависит от вида оперативного вмешательства, характера и локализации внутрисуставной патологии, анатомических особенностей оперируемого сустава, от имеющегося у хирурга опыта [4, 5, 7, 11, 16].

Неинвазивные системы дистракции — это в основном охватывающая дистракция, когда растягивающая сила прилагается к стопе ассистентом либо при помощи веревочной петли или клейкой ленты, к которой прикрепляют груз (как это делали С.К. Yates и W.A. Grana). В последнее время все большую популярность приобретает метод, предложенный J. Jerosch: в процессе операции стопе придается различной степени планто- и дорсофлексия с целью поэтапной визуализации всех отделов сустава (рис. 4). Существуют одно- и многоразовые системы дистракции ленточного типа, в том числе дистрактор фирмы «Zimmer» и система фирмы «Dyonics» (рис. 5).

 

 

Рис. 4. Поэтапный осмотр отделов сустава.

 

 

Рис. 5. Ленточный дистрактор «Dyonics».

 

Инвазивные системы представлены различными приспособлениями, с помощью которых осуществляется постоянная дистракция голеностопного сустава. Самым простым способом считается проведение через пяточную кость

поперечно спицы Киршнера с фиксацией к ней металлической скобы и подвешиванием груза (рис. 6). К другому виду инвазивных растягивающих устройств относятся механизмы, которые с помощью гвоздей Штеймана, укрепляемых по обе стороны суставной щели, растягивают сустав под динамометрическим контролем [7, 8]. Эти приспособления могут располагаться как с латеральной или медиальной стороны, так и с обеих сторон одновременно (рис. 7).

 

 

Рис. 6. Дистракция с помощью скобы и груза.

 

 

Рис. 7. Двустороннее расположение дистракторов.

 

Наибольшее распространение в клинической практике получили дистрактор конструкции Ghul, дистрактор фирмы «Arthrex» (рис. 8) и система скелетного вытяжения. Как отмечалось выше, каждый из способов дистракции голеностопного сустава имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

 

 

Рис. 8. Дистрактор «Arthrex».

 

Мануальная дистракция. По данным литературы, неоспоримым преимуществом этого способа является то, что он не провоцирует серьезных послеоперационных осложнений. С другой стороны, не всегда удается обеспечить эффективную и постоянную тракцию сустава.

Непостоянство тракции во время операции связано с опасностью повреждения суставного хряща и с увеличением риска внутрисуставной поломки инструмента [11, 16].

Показаниями к данному типу дистракции могут служить проведение оперативного вмешательства с диагностической целью, гипермобильность сустава, наличие открытых зон роста. Противопоказаниями являются анатомически узкий голеностопный сустав, большая продолжительность артроскопической операции [7, 11, 16].

Неинвазивная дистракция. Данный тип дистракции наиболее атравматичен. При использовании груза достигается постоянство диастаза, которое поддерживается в течение всей операции. В случае необходимости силу тракции можно увеличить или уменьшить.

Вместе с тем при помощи этого метода трудно получить достаточную степень расхождения суставных поверхностей, что чревато повреждением суставного хряща, а также внутрисуставной поломкой инструмента [4, 5, 7, 8, 11, 13].

По данным литературы, метод применяется в основном при операциях средней продолжительности с использованием передних доступов. Из недостатков следует отметить сложность манипулирования в задних отделах сустава.

Противопоказаниями к применению этого способа дистракции считаются закрытый или тугоподвижный сустав, последствия внутрисуставных переломов, большие размеры сустава [4, 5, 12].

Инвазивная дистракция. Преимущества метода — наибольшее растяжение суставных концов, обеспечивающее наилучший обзор, стабильность желаемой дистракции во время операции, минимальный риск повреждения

нервно-сосудистых образований. Недостатком является то, что во время механического растягивания сустава возрастает риск повреждения связочного аппарата ввиду использования агрессивной дистракции. Необходимо отметить и реальную опасность возникновения инфекции в местах установки металлических стержней, а также риск повреждения костной ткани в случае остеопороза [5-8, 10, 12, 16].

Показаниями к применению данного способа служат деформирующий артроз II-IV стадии, последствия внутрисуставных переломов, большие размеры сустава, длительные операции, при которых наверняка будут использованы задние доступы. Из противопоказаний необходимо отметить наличие открытых эпифизарных зон роста и явления остеопороза.

В ЦИТО за последние 5 лет лечение с использованием артроскопической техники проведено 20 больным с последствиями повреждений голеностопного сустава (разные стадии остеоартроза, посттравматический деформирующий артроз). Показанием к выполнению артроскопического вмешательства служили боль при ходьбе, припухлость после физической нагрузки, тугоподвижность сустава, заклинивания, щелчки в нем при движениях.

В процессе операции производили рассечение внутрисуставных спаек, резецировали рубцовые ткани, устраняли передний импинджмент-синдром, удаляли свободные хондральные тела, шейвировали зоны хондронекроза [1, 2].

Клинический пример: больная Ю., 27 лет, 2 года назад в результате дисторсионной травмы правого голеностопного сустава получила перелом наружной лодыжки, заднего края большеберцовой кости, повреждение дистального межберцового синдесмоза. В одном из лечебных учреждений Москвы был произведен остеосинтез металлоконструкциями. Через год фиксаторы удалены. В последующем пациентку беспокоили боли при ходьбе, заклинивание, припухание сустава после физической нагрузки, ограничение возможной дистанции ходьбы.

При поступлении в ЦИТО на рентгенограммах определяются сросшийся перелом наружной лодыжки и заднего края большеберцовой кости, явления синостоза, остеопороза и деформирующего артроза. При компьютерной томографии выявлены свободные тела в полости сустава, дефект суставного хряща в антеролатеральном отделе. На подограмме отмечено укорочение периода опоры больной конечности по сравнению со здоровой. В феврале 1998 г. под местной анестезией, потенцированной масочным наркозом, из двух стандартных доступов произведена артроскопия правого голеностопного сустава с использованием мануального способа дистракции. При осмотре полости сустава обнаружены дефект хряща в области фасетки большеберцовой и блока таранной кости в антеролатеральном отделе, наличие свободных тел, многочисленные рубцы в переднем отделе сустава. Эндоскопически произведены шейвирование зон хондронекроза, промывание полости сустава большим количеством физиологического раствора, резекция и удаление рубцовых структур, свободных тел. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-й сутки, по стихании болевого синдрома, начаты занятия лечебной физкультурой, разрешено приступание на оперированную ногу. Больная выписана на 10-й день. Осмотрена в конце марта: объем движений в суставе полный, болей и припухання не отмечается, возможная прогулочная дистанция увеличилась.

При выполнении артроскопических операций на голеностопном суставе мы использовали различные способы дистракции: с помощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова— Оганесяна при ригидных суставах — 4 случая, с помощью растягивающего устройства собственной конструкции (рис. 9) — 6 случаев, мануальную дистракцию (рис. 10) — 2 случая, дистракцию с помощью веревочной петли — 2 случая, с помощью ручного эндодистрактора «Storz» — 6 случаев. На заключительном этапе оперативного вмешательства многим пациентам с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома и гемартроза вводили внутрисуставно 5 мл 0,25% раствора маркаина с адреналином. Активный дренаж удаляли на следующие сутки. В раннем послеоперационном периоде конечности придавали возвышенное положение, применяли холодовую шину. Частичную нагрузку на конечность и занятия лечебной физкультурой начинали по стихании болей — на 2-3-и сутки после операции.

 

 

Рис. 9. Скоба для дистракции.

 

 

Рис. 10. Мануальная тракция.

 

На амбулаторное долечивание больных выписывали, как правило, через 1 нед, общий срок нетрудоспособности составлял 2-3 нед, в случаях использования шарнирно-дистракционного аппарата Волкова—Оганесяна продолжительность стационарного лечения несколько увеличивалась.

Исходы лечения в сроки от 1 года до 5 лет прослежены у 18 больных. У 16 из них достигнуто значительное улучшение, у 2 отмечалась боль при длительной нагрузке.

Анализ данных литературы и наш опыт показывают, что диагностическую артроскопию и артроскопию на суставах с нормальной подвижностью целесообразно выполнять с неинвазивной (в том числе мануальной) дистракцией. Небольшие эндоскопические операции, такие как парциальная синовэктомия, удаление некрупных хондральных тел, сосредоточенных в переднем отделе сустава, шейвирование или перфорация ограниченных зон хондронекроза, а также различных отделов блока таранной кости, могут быть произведены с использованием неинвазивного метода дистракции.

При наличии крупных свободных тел, обширных зон хондромаляции различной степени, тугоподвижности сустава следует использовать инвазивный метод. Оптимальная величина дистракции 7-8 мм, усилие 90-135 Н, время оперативного вмешательства — до 1 ч.

Не рекомендуется применять инвазивный метод дистракции у молодых пациентов с открытыми эпифизарными зонами роста, а также у пациентов пожилого возраста с явлениями остеопороза. На суставах, пораженных посттравматическим деформирующим артрозом или ранее уже оперированных, желательно использовать инвазивный дистрактор.

В заключение следует сказать, что управляемая и полноценная дистракция является залогом успешного проведения эндоскопической операции, и следовательно, достижения хорошего результата лечения.

About the authors

S. P. Mironov

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

D. D. Cherkes-Zade

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. K. Orletskiy

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

T. D. Cherkes-Zade

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files