Stable functional osteosynthesis with trans- osseous fixation in dislocations and fracture- dislocations of acromial end of clavicula

Full Text

Среди повреждений плечевого пояса вывихи акромиального конца ключицы занимают по частоте третье место после травматических вывихов плеча и предплечья. Переломовывихи акромиального конца ключицы встречаются значительно реже. Подавляющее большинство больных с этими травмами — лица молодого и среднего возраста (20-45 лет), преобладают мужчины, профессия которых часто связана с физическим трудом, что предъявляет повышенные требования к качеству лечения повреждений плечевого пояса.

Трудности в лечении вывихов и переломовывихов акромиального конца ключицы обусловлены анатомо-биомеханическими особенностями акромиально-ключичного сочленения. В норме правильные анатомические взаимоотношения плоских по форме и малых по размеру суставных концов ключицы и акромиона лопатки обеспечиваются лишь мощными связками — акромиально-ключичной и ключично-клювовидной. При повреждении этих связок тракция ключицы трапециевидной мышцей вверх и вес верхней конечности создают две противоположно направленные силы, действующие на суставные концы ключицы и акромиона, что крайне затрудняет удержание их во вправленном положении.

В настоящее время известно более 200 различных способов консервативного и оперативного лечения рассматриваемых повреждений. Огромное число предложенных методик свидетельствует о неудовлетворенности результатами лечения. Ключицу после вправления трудно длительное время удерживать в нужном положении, а продолжительная иммобилизация, преимущественно гипсовой повязкой, ухудшает прогноз и снижает функциональные возможности нервно-мышечного аппарата плечевого пояса и верхней конечности. При использовании предлагаемых повязок и шин действие необходимых усилий на акромиальный конец ключицы часто вызывает расстройства местного кровообращения и образование пролежней, а невозможность проведения раннего функционального лечения влечет за собой формирование стойких контрактур в плечевом суставе, требующих дополнительного длительного восстановительного лечения.

Ненадежность закрытого вправления акромиального конца ключицы стимулировала поиск оптимальных способов оперативного лечения. В настоящее время большинство травматологов, используя оперативные способы, отдают предпочтение методам пластического восстановления акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связок [2, 7]. Основными и постоянными недостатками любой операции остаются отрицательная реакция больного на хирургическую агрессию, опасность гнойных осложнений и косметический дефект, который в данном случае имеет немаловажное значение.

В последнее время определился новый путь лечения рассматриваемых повреждений — с помощью метода чрескостного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации, который находится на стыке консервативного и оперативного методов [1, 4, 5]. Однако и здесь существующие способы не лишены определенных недостатков.

Наиболее широкое применение получили устройства, созданные на базе деталей аппарата Илизарова. Они достаточно просты, функциональны, хорошо переносятся больными. Однако эти устройства имеют низкие репонирующие возможности, натяжение спиц в полукольце ведет к деформации последнего, что снижает жесткость системы «аппарат—кость», отсутствует возможность коррекции в фиксационном периоде.

Материал и методы. Работа основана на анализе лечения 141 больного со свежими и несвежими (до 10 сут) вывихами и переломовывихами акромиального конца ключицы. Подавляющее большинство среди них составляли мужчины — 133 (94,3%) человека. Преобладали лица молодого и среднего возраста (больных в возрасте 60 лет и старше было всего 2,1%). Основными причинами повреждения ключично-акромиального сочленения являлись уличная (33,3%) и спортивная (27,6%) травмы. Более 80% больных обратились за помощью в первые 3 сут после травмы.

В зависимости от способа лечения все больные были разделены на три группы. Первую группу составили 52 (36,9%) больных, лечившихся консервативно (в основном вправление и фиксация в повязке-портупее по Сальникову); вторую группу — 44 (31,2%) больных, у которых был применен оперативный метод пластика связок (раздельная лавсанопластика ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок и способ Уоткинса—Каплана) и различные способы металлоостеосинтеза (спицами, винтами, металлическими пластинами, стягивающей металлической петлей). В третью группу вошли 45 (31,9%) пациентов, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза с использованием предложенного нами устройства для лечения вывихов и переломовывихов акромиального конца ключицы (пат. РФ 2089122 с приоритетом от 23.03.95) [6].

Данное устройство (рис. 1) содержит оригинальную скобу (1), на браншах которой посредством болтов (12) и гаек (11) закреплено основание (2); на основании расположены стойки с резьбой (3), свободные концы которых представляют собой спицефиксаторы (4, 5).

Рис. 1. Устройство для репозиции и фиксации при вывихах акромиального конца ключицы (пояснения в тексте).

Устройство применяется следующим образом. Больной сидит на стуле, рука с поврежденной стороны укладывается в положении отведения на спинке стула. Под местной анестезией (40 мл 1% раствора новокаина) или проводниковой анестезией плечевого сплетения по Куленкампфу проводят спицу (8) с упорной площадкой через акромион в направлении спереди назад. Другую спицу с упорной площадкой (9) проводят через акромиальный конец ключицы в сагиттальной плоскости в направлении сзади вперед. Острые концы спиц крепят в дистракционном (5), а хвостовики — в простом (4) спицефиксаторе. Третью спицу с упорной площадкой (10) проводят через клювовидный отросток в направлении спереди назад и несколько изнутри кнаружи и крепят к скобе (1) спицефиксатором (6), установленным на кронштейне (7). Перемещая гайки на стойках с резьбой, устраняют смещение ключицы вверх. Смещение ее назад (дорсально) устраняют подтягиванием спицы с упорной площадкой, проведенной через акромиальный конец ключицы. Ротационный компонент устраняют путем низведения спицы, проведенной через акромиальный конец ключицы, по стойкам устройства.

Таким образом, благодаря применению спиц с упорными площадками и наличию дистракционных спицефиксаторов, устройство позволяет осуществлять полную репозицию ключицы, устранять все виды смещения, а при необходимости производить в процессе лечения дополнительную коррекцию. При использовании предложенного способа верхняя конечность не фиксируется, что дает возможность проводить лечение повреждения и реабилитацию одновременно.

Приведем клинический пример.

Больной В., 41 года, обратился в травмпункт ЦИТО 15.07.96 по поводу болей в области правого надплечья, ограничения движений в правом плечевом суставе. 12.07.96 получил травму в результате дорожно-транспортного происшествия. При обследовании выявлен полный вывих акромиального конца правой ключицы (рис. 2, а). В день обращения произведены вправление ключицы и фиксация аппаратом нашей конструкции (рис. 2, б). Выписан из стационара через 3 дня. Аппарат снят на 39-й день. Через 1 нед после этого пациент приступил к работе (работает водителем легкового автомобиля). Осмотрен через 1 год (рис. 2, в). Жалоб нет, движения в плечевом суставе в полном объеме, работает по специальности.

Рис. 2. Рентгенограммы больного В. с полным вывихом акромиального конца правой ключицы.

а — при поступлении; б — после вправления и фиксации устройством автора; в — через 1 год после лечения.

Предложенные нами устройство и способ лечения вывихов и переломовывихов акромиального конца ключицы направлены прежде всего на восстановление поврежденных собственных связок ключично-акромиального сочленения путем закрытого вправления ключицы и длительной ее фиксации.

Адаптация (хотя и не всегда полная) концов клювовидно-ключичной связки становится возможной при смещении акромиального конца ключицы ниже акромиона примерно на 1/3- 1/2 ее толщины, т.е. в положении «гиперкоррекции». В этом случае формирующийся рубец является более полноценным и адекватным по отношению к воздействующим на него нагрузкам.

Исходя из сказанного мы при неполных вывихах акромиального конца ключицы производили ее вправление и фиксацию без «гиперкоррекции», так как в подобных случаях клювовидно-ключичная связка не повреждается (или повреждается незначительно). При полных же свежих (до 5 сут с момента травмы) и особенно несвежих (от 5 до 10 сут) вывихах и переломовывихах вправление и фиксацию осуществляли только в положении «гиперкоррекции». У 3 (6,7%) больных с несвежими полными вывихами произвести вправление ключицы одномоментно нам не удалось из-за интерпозиции мягких тканей. У них вправление проводилось дозированно в течение 2 дней.

Показаниями к применению описываемого способа лечения являлись все свежие (до 5 сут) и несвежие (от 5 до 10 сут), полные и неполные вывихи (II и III степени по Tossy [8]), а также переломовывихи акромиального конца ключицы (II и III степени по Г.А. Иванову [3]). Предложенный способ может быть использован и у тучных больных, особенно у женщин, а также у пациентов с легкими степенями сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. Противопоказаниями к его применению служили: наличие у пациентов психических заболеваний; тяжелые общесоматические состояния (выраженная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность); гнойничково-воспалительные заболевания кожных покровов (пиодермия, нейродермия и т.п.); обширные инфицированные ссадины и пролежни в области поврежденного надплечья.

Результаты и обсуждение. При лечении больных предложенным способом были отмечены следующие ошибки и осложнения:

во время выполнения остеосинтеза

• поверхностное (поднадкостничное) проведение спицы с упорной площадкой через акромиальный конец ключицы: спица проводилась по нижнему краю ключицы и в момент репозиции акромиального конца прорывала надкостницу, нарушая тем самым процесс вправления ключицы и стабильность аппарата в целом. Из 45 наблюдений такая ошибка имела место в одном (2,2%) случае, в самом начале применения метода. Спица тут же была перепроведена. На исход лечения эта ошибка не повлияла. В дальнейшем мы проводили спицу через акромиальный конец ключицы в ее верхней полусфере;
• чрезмерно низкое проведение спицы по отношению к горизонтальному уровню ключицы (по ее нижнему краю), в результате чего стойки устройства очень плотно прилегали к кожным покровам. Данная ошибка имела место также в одном (2,2%) случае. Были использованы прокладки из картона, на исходе лечения ошибка не отразилась;

в процессе лечения

• недостаточная защита мест входа и выхода спиц антисептическими салфетками, приведшая к воспалению мягких тканей вокруг спиц у 3 (6,7%) пациентов. Однако воспалительные явления носили поверхностный характер и купировались после увеличения числа перевязок с местным применением антибиотиков и антисептиков. На исход лечения это осложнение не повлияло.

Таким образом, ошибки и осложнения, встретившиеся в период освоения методики, были легко устранены и не отразились на исходе лечения.

В группе больных, лечившихся предложенным нами способом, продолжительность стационарного лечения составила в среднем 7,8 дня, что меньше на 0,5 дня, чем при консервативном, и на 13,4 дня, чем при оперативном методе лечения. Срок иммобилизации оказался меньше соответственно на 6,1 и 10 дней, продолжительность временной нетрудоспособности — на 19,8 и 30,6 дня.

Для объективной оценки отдаленных исходов лечения вывихов и переломовывихов акромиального конца ключицы мы использовали специально разработанную балльную систему. Критериями оценки служили наличие болевого синдрома, объем движений в плечевом суставе, сила мышц плеча, данные рентгенографии области ключично-акромиального сочленения. Хороший результат соответствовал сумме баллов 14-16, удовлетворительный — 12-13, неудовлетворительный — менее 12. При консервативном лечении хорошие и удовлетворительные результаты констатированы в 66,7% случаев, при оперативном — в 79,5%, при использовании разработанного нами способа — в 97,7% случаев.

Заключение

Предложенное устройство для репозиции и фиксации акромиального конца ключицы при его вывихах и переломовывихах позволяет осуществлять полную репозицию ключицы, устранять все виды смещения и обеспечивает надежную фиксацию в любом положении тела больного. В случае необходимости в процессе лечения возможна дополнительная коррекция положения ключицы. При лечении с помощью данного устройства верхняя конечность не фиксируется, что дает возможность совмещать периоды лечения и реабилитации, способствует сокращению сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности. Предложенный метод позволяет существенно ограничить показания к оперативному лечению рассматриваемой патологии.

About the authors

R. Z. Urazgildeev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Device for repositioning and fixation for dislocation of the acromial end of the clavicle (explanations in the text).

Download (1MB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Radiographs of patient B. with total dislocation of the acromial end of the right clavicle.

Download (3MB)

Indexing metadata