Inguinal flap planning

Full Text

Для лечения тяжелых открытых повреждений кисти с обширными дефектами мягких тканей широко используется кожная пластика паховым лоскутом на ножке. Паховый лоскут был одним из первых осевых лоскутов, описанных в литературе [5]. Сначала его применяли в качестве лоскута на ножке, затем как свободный лоскут с использованием микрососудистых анастомозов. В дальнейшем его вытеснили другие, более современные и эффективные лоскуты. Однако в последние годы в лечении повреждений кисти паховый лоскут на ножке переживает второе рождение [4]. И это связано с его несомненными преимуществами перед другими методами кожной пластики. Паховый лоскут можно взять довольно больших размеров, и донорское место при этом страдает незначительно. Если в будущем предстоит микрохирургическая реконструкция, то ее лучше выполнять на кисти, где ранее не делалось микрососудистых анастомозов.

При выкраивании кожного лоскута ориентируются на ход поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость (ПАОПК), которая кровоснабжает данную область и является осью пахового лоскута. Способы планирования пахового лоскута широко представлены в литературе, однако приводимые рекомендации часто довольно приблизительны, а иногда и противоречивы. Для поиска начала ПАОПК одни авторы рекомендуют отступить от пупартовой связки на 1,5-2 см [1], другие — на 3-5 см [2], третьи — на 5 см [6]. Указываются различные максимальные размеры пахового лоскута: 15 × 35 см [2], 20 × 30 см [1, 6].

Конкретные границы пахового лоскута предложены Б.С. Вихриевым и соавт. [1]. Медиальная граница соответствует бедренной артерии, латеральная — верхней точке гребня подвздошной кости, а верхняя и нижняя границы отстоят от оси лоскута примерно на 10 см. Эта схема очень удобна, но она неприменима у хрупкой женщины или ребенка.

D. Chuang и соавт. [3] удалось найти универсальный метод планирования пахового лоскута. Используя правило «двух поперечных пальцев», они за 5 лет успешно выполнили более 200 операций. Осложнений, связанных с некрозом кожи, не наблюдалось. Не было и проблем с ушиванием донорской раны.

Мы в своей работе также пользуемся «правилом двух поперечных пальцев».

Методика планирования лоскута

Перед началом операции кожным маркером или «зеленкой» отмечают передневерхнюю ость подвздошной кости и лонный бугорок. Соединив их прямой линией, обозначают паховую связку. На уровне паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Проекция последней является медиальной границей будущего лоскута. От места пересечения бедренной артерии с паховой связкой отступают вниз на ширину двух пальцев (пациента!) — среднего и указательного на уровне дистального межфалангового сустава и ставят точку. В этом месте от бедренной артерии берет начало ПАОПК, далее она следует в сторону передневерхней ости подвздошной кости. Маркером отмечают направление осевой артерии. Итак, получена ось пахового лоскута.

Параллельно этой оси и отступя от нее вниз еще на два поперечных пальца, вычерчивают нижнюю границу лоскута. На два поперечных пальца выше паховой связки и параллельно оси будущего лоскута отмечают его верхнюю границу. Длина лоскута обычно определяется размерами дефекта мягких тканей, который предстоит закрыть. Однако следует иметь в виду, что позади передневерхней ости подвздошной кости длина лоскута не должна превышать его ширину, обычное соотношение 1:1. С учетом этого намечают наружную границу лоскута параллельно внутренней.

Таким образом, в паховой области выстраивается параллелограмм, внутри которого находится проекция сосудистого пучка. В центре планируемого кожного лоскута должна быть осевая артерия, а контуры лоскута не должны выступать за края образованного параллелограмма.

За период с 1993 по 1998 г. данный способ предоперационного планирования применен нами у 12 пациентов в возрасте от 7 до 42 лет. Среди них было 9 взрослых мужчин, одна женщина и два ребенка 7 и 12 лет. Механическая травма кисти была у 8 пациентов, огнестрельное ранение — у 2, электроожог IV степени — также у 2 пострадавших.

Лоскуты поднимали, начиная от периферии к центру. У основания ножки лоскута выкраивали небольшой «язычок», обращенный вершиной книзу [1]. Это облегчало ушивание ножки лоскута. Иммобилизацию осуществляли мягкой повязкой. Второй этап — отсечение питающей ножки — выполнялся через 4-5 нед. В 5 случаях через 6- 8 мес были иссечены избыточные мягкие ткани и произведено окончательное моделирование лоскута. У всех пациентов донорская рана в паховой области закрыта простым ушиванием. Ни в одном случае мы не наблюдали ни полного, ни краевого некроза кожи лоскута, все раны зажили первичным натяжением.

Правило «двух поперечных пальцев» значительно упростило планирование пахового лоскута и оказалось универсальным — одинаково подходящим и для крупного мужчины, и для изящной женщины, и для ребенка.

Применение правила «двух поперечных пальцев» существенно помогает тем хирургам, которые выполняют рассматриваемую операцию нечасто. В небольшой группе наших больных достигнуты положительные результаты, аналогичные результатам, полученным гораздо более опытными специалистами.

Таким образом, «правило двух поперечных пальцев» упрощает планирование пахового лоскута у больных разного пола, возраста и телосложения, делает операцию более безопасной и гарантирует закрытие донорской раны с помощью простого ушивания.

About the authors

A. S. Zolotov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Spassk-Dalny, Primorsky Territory

References

Supplementary files