Orthopedic morbidity of children in Russia, organization of specialized service and prespectives of its perfection

Full Text

Охрана здоровья детей является приоритетной государственной задачей. Россия ратифицировала Конвенцию ООН о правах ребенка, в указах Президента Российской Федерации и постановлениях Правительства определены основные направления государственной социальной политики по улучшению положения детей, их защите и охране здоровья.

Статистические данные последних лет свидетельствуют о снижении рождаемости в нашей стране. В 1990 г. на 1000 населения родилось 13,4 детей, в 1998 г. — 8,8. Следствием этого является уменьшение численности детского населения, особенно младшей возрастной группы — от 0 до 4 лет, и сокращение доли детского населения в общем населении страны с 23% в 1990 г. до 19,8% в 1998 г.

Клинические наблюдения выявляют снижение показателей общего физического развития детей, рост частоты заболеваний опорнодвигательного аппарата, врожденных пороков развития и генетически обусловленных заболеваний, болезней с хроническим течением, увеличение численности детей-инвалидов.

На рост ортопедической патологии может влиять множество причин: ухудшение здоровья родителей и отягощенная наследственность, социально-экономические условия жизни, несбалансированность питания и снижение двигательной активности при увеличении статических нагрузок на органы опоры и движения. Все большее значение среди причин заболеваемости приобретают неблагоприятная экологическая обстановка, техногенное загрязнение среды обитания.

Ортопедическая патология в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), которая принята в России с 1999 г., находится в семи различных классах болезней, составляя только часть этих классов. Поэтому статистика заболеваний органов опоры и движения у детей ведется по двум наиболее распространенным группам болезней.

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани растут из года в год. В 1998 г. на 100 000 детей (0-14 лет) зарегистрировано 2500 случаев впервые выявленных заболеваний костно-мышечной системы, а всего по этой причине обратились в медицинские учреждения 4560 из каждых 100 000 детей. Для сравнения: в 1996 г. эти показатели составляли соответственно 2020 и 3689.

Врожденные аномалии костно-мышечной системы составляют большую группу среди врожденных пороков развития. В 1998 г. впервые зарегистрировано 554 случая данной патологии на 100 000 детей, а всего в течение года обратилось 1715 детей из каждых 100 000 (в 1996 г. — соответственно 463 и 1473).

При этом судить о доступности специализированной помощи позволяет тот факт, что число лечившихся у ортопедов в крупных городах на порядок выше, чем в некоторых областях на периферии.

В 1998 г. на 100 000 детей до 14 лет зарегистрировано 275 больных детским церебральным параличом. Под диспансерным наблюдением у невропатологов находится 68 тыс. детей с ДЦП, которые непременно консультируются ортопедом и проходят у него в некотором смысле «вторую диспансеризацию».

Скрининговые осмотры детей в Санкт-Петербурге показали, что по сравнению с 1985 г. в 4 раза увеличилось число детей с некоторыми функциональными и анатомическими отклонениями в состоянии опорно-двигательного аппарата. Для этих детей, помимо установления диагноза, были определены группы здоровья и потребность в наблюдении у ортопеда.

Прогрессивно возрастает общее число детей-инвалидов, достигшее 161 на 10 000 населения. Больше всего детей-инвалидов в возрастной группе от 10 до 14 лет. Первичная инвалидность составляет 22%. Среди нозологических форм, обусловивших инвалидность, патология опорно-двигательного аппарата составляет только 8-9%. Однако двигательные нарушения признаны главными у 24% инвалидов, а ведущими ограничениями жизнедеятельности явились снижение способности передвигаться, действовать руками, владеть телом (19%). В лечении этой группы инвалидов, вне зависимости от причины, вызвавшей подобные нарушения, ортопед принимает непосредственное участие.

Состояние специализированной помощи

Система специализированной помощи детям ориентирована в основном на городское население. В крупных городах есть консультативно-диагностические центры, консультативные приемы в клиниках НИИ и вузов, в республиканских, областных и городских больницах, развернута сеть ортопедических кабинетов в поликлиниках. В городах с населением до 400 тыс. выделены приемы детского ортопеда, но в основном помощь оказывают детские хирурги. В сельской местности ортопедической службы нет. Широко практиковавшиеся ранее выезды в районы врачей республиканских и областных больниц в большинстве регионов России не проводятся из-за недостаточного финансирования. По этой же причине родители реже возят детей на консультацию в центры.

Амбулаторная ортопедическая помощь является основой специализированной службы, а детский ортопед, имеющий статус районного или межрайонного, — ключевой фигурой в специальности, так как именно он осуществляет наблюдение за ребенком от рождения до перевода во взрослую сеть. Присоединение к международным нормам, согласно которым в понятие «ребенок» включается возраст от 0 до 18 лет, позволит подросткам с ортопедической патологией продолжать лечение у ортопеда в детских поликлиниках, так как во взрослой сети специалистов такого уровня нет. Занятый работой по приему детей в поликлинике детский ортопед должен считать важной задачей профилактические осмотры детского населения как способствующие ранней диагностике ортопедической патологии и раннему адекватному лечению.

Среди детей, нуждающихся в диспансерном наблюдении, преобладают больные с дисплазией тазобедренного сустава (12%), сколиозом (44%), дети-инвалиды с ортопедической патологией. В оперативном лечении нуждаются 10-12% больных, в протезно-ортопедическом снабжении — 20%.

Недостатки в системе амбулаторной помощи выявляются в ортопедических стационарах, куда поступают дети с запущенными, поздно диагностированными заболеваниями, рецидивами деформаций, последствиями неадекватной терапии, для которых возможны лишь паллиативное лечение либо сложные реконструктивно-восстановительные операции.

В ортопедических и ортопедо-травматологических отделениях стационаров России развернуто 4257 детских ортопедических коек, что составляет 13,9 на 10 000 детского населения. В среднем по стране койка работает 280 дней в году, среднее число койко-дней равняется 28,2. В учреждениях высшей категории, где находятся на лечении дети с тяжелой ортопедической патологией и широко применяются сложные оперативные методы лечения, длительность госпитализации намного превышает средние показатели.

В стационарах работает самая опытная часть ортопедов, среди которых доктора и кандидаты наук — специалисты в области детской травматологии и ортопедии, большинство врачей имеют высшую и первую квалификационные категории. Как правило, ортопедические отделения являются базами для преподавания детской ортопедии в вузах и институтах последипломного образования. Наилучшее положение с укомплектованностью кадрами детских ортопедов-травматологов в специализированных отделениях клинических больниц. ЦРБ укомплектованы детскими ортопедами на 2/3. В амбулаторном звене работает много совместителей, не имеющих достаточного опыта в диагностике и лечении.

Из-за недостатка бюджетного финансирования в стране практически ликвидирована система курации территорий силами сотрудников НИИ и вузов, которая была несомненно полезной в плане контроля за качеством лечения в регионах и обучения специалистов на местах.

Лечение детей с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией невозможно без разветвленной сети реабилитационных учреждений, имеющих различную структуру и отраслевую подчиненность. В основном восстановительное лечение дети получают в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства. В 19 санаториях Министерства здравоохранения РФ развернуто 2660 коек для детей до 14 лет с заболеваниями органов опоры и движения (8,4 койки на 10 000 детского населения). За год в них проходят лечение около 12 тыс. детей со средним сроком пребывания 57 дней. Медицинские показания к проведению восстановительного лечения в условиях стационаров превышают имеющиеся возможности, и многие регионы испытывают потребность в увеличении числа реабилитационных коек.

Достижением последних лет является развитие, кадровое обеспечение и материально- техническое оснащение городских и межрайонных восстановительных центров, реабилитационных отделений для детей-инвалидов в ряде регионов страны, где медицинская реабилитация сочетается с социально-психологической помощью, профессиональной ориентацией и обучением (Министерство труда и социальной защиты). Медицинские работники в этих учреждениях тесно сотрудничают с психологами, учителями, юристами, социальными работниками.

Медицинская реабилитация и воспитание дошкольников осуществляется в специализированных яслях-садах (Министерство образования). Накопленный ими многолетний опыт свидетельствует об оправданности этой организационной формы помощи детям и о том, что нужно не свертывать имеющиеся учреждения такого рода, а, наоборот, расширять их сеть. Показаниями к пребыванию в специализированных яслях-садах являются ДЦП, нарушения осанки, сколиоз, патология тазобедренного сустава, плоскостопие и плоско-вальгусные стопы.

В ведении Министерства образования находятся и школы-интернаты для больных сколиозом. В России всего 13 таких школ, которые проводят систематическое лечение детей и динамическое наблюдение за течением болезни. Число мест в них абсолютно недостаточно. В сегодняшних условиях трудно ждать открытия новых школ-интернатов, но опыт организации комплексного лечения детей с нарушениями осанки и начальными формами сколиоза может быть перенесен в общеобразовательные школы и реализован на уроках физкультуры в специально выделенных коррекционных группах.

В совершенствовании нуждается подготовка детских ортопедов-травматологов. В ряде вузов страны не выделены курсы по детской травматологии и ортопедии, клинические базы слабые. Интернатуры по детской ортопедии нет. Несомненно, выделение в номенклатуре специальностей детского ортопеда-травматолога будет способствовать улучшению системы подготовки.

Заключение

Специализированная детская ортопедическая служба, сложившаяся за десятилетия, в целом соответствует современным требованиям и может быть сохранена без коренных изменений при условии ее развития и совершенствования. На это нацеливает принятый 20.04.99 приказ Минздрава России № 140 «О мерах по совершенствованию травматологоортопедической службы».

Пути совершенствования ортопедической помощи детям:

• раннее выявление патологии и раннее адекватное последовательное лечение на этапах медицинской помощи;
• аккредитация и лицензирование лечебно-профилактических учреждений, их материально-техническое оснащение;
• внедрение в повседневную работу медицинских стандартов диагностики и лечения (протоколов ведения больных);
• повышение внутри- и вневедомственного контроля за качеством лечения;
• совершенствование профессиональной подготовки детских ортопедов и последипломного образования;
• восстановление связей НИИ и вузов с учреждениями практического здравоохранения.

Пути решения организационных проблем детской ортопедической службы:

• выполнение приказа Минздрава России № 140 от 20.04.99 «О мерах по совершенствованию травматолого-ортопедической службы»;
• рекомендации местным органам здравоохранения по выделению ставок ортопедов в зависимости от численности и плотности детского населения;
• рекомендации местным органам здравоохранения по созданию сети специализированных отделений и кабинетов;
• лечение и диспансеризация подростков у ортопедов взрослой сети;
• включение детского ортопеда в число специалистов при осмотре школьников 5-6-го классов, при постановке юношей на воинский учет и при призыве в армию;
• увеличение числа мест в учреждениях восстановительного лечения, детских дошкольных учреждениях и школах-интернатах;
• проведение комплекса оздоровительных мероприятий для детского населения, направленных на профилактику статических деформаций.

About the authors

Y. I. Pozdnikin

Children's Orthopedic Institute named after G.I. Turnera

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

K. S. Solov'yeva

Children's Orthopedic Institute named after G.I. Turnera

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files