Hip joint implanting

Full Text

Эндопротезирование суставов — одно из крупнейших достижений медицинской науки и практики — получило широкое распространение за последние несколько десятилетий. Достаточно сказать, что в мире, по уточненным данным, производится 800 тыс. операций в год, главным образом при поражениях тазобедренного сустава.

В России, по сведениям РНИИТО им. Р.Р. Вредена [2], эндопротезирование в ортопедо-травматологических отделениях осуществляется в 37 регионах и за 1990—1991 гг. выполнена всего 1521 операция. Вместе с тем, потребность в эндопротезировании суставов в нашей стране составляет, по данным ЦИТО [7], 30 000—40 000 операций в год.

При тяжелых дегенеративно-дистрофических, травматических, воспалительных, диспластических и других поражениях тазобедренного сустава инвалидность достигает 7% от всей инвалидности в связи с патологией опорно-двигательной системы. При этом на долю деформирующего артроза приходится 11,5—43% дегенеративно-дистрофических поражений всех суставов [1, 4—6].

Диспластический, дистрофический и травматический коксартроз III стадии, чаще встречающийся у людей наиболее работоспособного возраста, является основным заболеванием, требующим хирургического лечения — тотального эндопротезирования. Что касается однополюсного — цервикокапитального эндопротезирования, то оно показано при ложных суставах шейки бедра, опухолях верхнего конца бедренной кости, а также при свежих субкапитальных переломах и асептическом некрозе головки после остеосинтеза шейки в пожилом и старческом возрасте.

Из существующих методов оперативного лечения выраженного коксартроза самыми радикальными следует считать артродез и эндопротезирование [3]. Если артродез показан при одностороннем поражении молодым мужчинам — работникам тяжелого физического труда, то замещение тазобедренного сустава искусственным рациональнее применять у пациентов среднего и пожилого возраста, а также у молодых с поражением обоих суставов.

Ортопедо-травматологический отдел МОНИКИ занимается эндопротезированием тазобедренного сустава с 50-х годов. Первые операции произведены в 1954 г. акад. Н.Н. Блохиным с использованием металлополимерного протеза головки бедра Жюде. В дальнейшем в клинике применяли тотальные протезы Сиваша, Вирабова, Мюллера, Герчева, Споторно, фирм «Biomet», «Феникс», однополюсные Томпсона, ЦИТО—Мура, углеродные, биполярные, не говоря уже о металлических колпачках Смита—Петерсена. С 1976 г. используются современные тотальные и цервикокапитальные (на цементе и бесцементные) эндопротезы тазобедренного сустава, главным образом «Poldi» и «Beznoska» [9] (рис. 1).

Рис. 1. Эндопротезы фирмы «Beznoska».

За это время оперировано 210 больных, которым произведено 235 эндопротезирований современными имплантатами (у 25 поочередно на обоих тазобедренных суставах). Возраст пациентов колебался от 22 до 86 лет. Женщины составили 65%, мужчины — 35%. Тотальное эндопротезирование осуществлено 193 раза, цервикокапитальное — 42.

Показаниями к тотальному замещению сустава служили выраженные нарушения ходьбы и стояния с резким болевым синдромом и ограничением движений в суставе, порочная установка и укорочение конечности с перекосом таза и нередко вертеброгенными вторичными корешковыми болями. Рентгенологически у больных обнаруживались значительная деформация головки и шейки бедра с кистозной перестройкой и прорывом отдельных кист в полость сустава, резкое сужение щели сустава с чередованием склеротических и остеопоротических участков костной ткани, большие костные разрастания с наружным подвывихом головки. При протрузионном коксартрозе, который наблюдался у больных, страдавших ревматизмом, иногда приходилось использовать специальные металлические сетки перед цементированием полиэтиленовой впадины.

При двустороннем коксартрозе и асептическом некрозе показания к тотальному эндопротезированию несколько расширялись. Тотальное эндопротезирование считали обоснованным при менее выраженных анатомических изменениях и больших затруднениях в ходьбе.

Операцию производили через наружный прямой разрез длиной 15 см при положении больного на спине. Подход к суставу осуществляли спереди без отсечения большого вертела и ягодичных мышц, что имеет немаловажное значение для быстрого и полноценного восстановления движений и нормальной ходьбы. При узком костномозговом канале бедренной кости перед обработкой специальным рашпилем приходилось расширять канал ручными сверлами. После закрепления вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза костным цементом очень важно, чтобы головка вправлялась в искусственную ямку без большого усилия и в то же время не слишком легко — для предупреждения релюксации. При нормальном положении основание металлической шейки должно плотно опираться на костную часть дуги Адамса, а центр головки находиться на уровне верхушки большого вертела. При использовании бесцементных имплантатов очень важно добиться прочной первичной фиксации в костях всех компонентов тотального эндопротеза. При этом впадина протеза фирмы «Beznoska» вбивается в тазовую кость имеющимися на внешней стороне выступами, что обеспечивает хорошую стабилизацию ее.

При введении однополюсного изоэластичного протеза прутья его слегка сжимаются, а затем расправляются в костномозговом канале бедра. Таким образом достигается прочная механическая фиксация протеза в костном канале.

Следует проявлять большую осторожность при вбивании широкой ножки пруткового протеза, чтобы не расколоть поротичную ткань верхнего конца бедренной кости. С таким осложнением мы встретились во время 2 из 23 операций. Потребовалось скрепление расколотой кортикальной пластинки проволочным серкляжным швом.

В послеоперационном периоде в течение нескольких дней проводили антибиотикотерапию, дренажи удаляли через 48 ч. Со 2-го дня больные присаживались с помощью рамы, через 7—10 дней (после однополюсного эндопротезирования с 3-го дня) начинали опускать ноги с постели и вставать на костылях, слегка приступая на оперированную ногу.

Изучение ближайших и отдаленных (от 6 мес до 18 лет) результатов тотального и цервикокапитального эндопротезирования, в основном имплантатами фирмы «Beznoska» (Чехия), показало, что все пациенты избавились от мучительных болей в суставах, почти в полном объеме восстановились движения в них и нагрузка на конечности; пациенты, у которых не возникло осложнений, за редким исключением, не пользуются тростью. Положительные исходы констатированы у 93% больных (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы больного после двустороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Замещение тазобедренного сустава является сложным вмешательством, требующим тщательной отработки техники операции и строгого соблюдения правил асептики. Каждая конструкция эндопротеза должна иметь специальный набор инструментов, без которых затруднено правильное введение и прочное закрепление компонентов протеза.

Из осложнений, с которыми мы встретились при имплантации искусственных тазобедренных суставов, самым грозным является глубокое нагноение в ближайшем и сравнительно отдаленном периоде. Оно наблюдалось у 4 больных (у 2 после введения протезов «Poldi», у 1 — «Beznoska» и у 1 — углеродного). Активная консервативная терапия не привела к успеху, и пришлось удалить все элементы эндопротезов с кусочками костного цемента, что технически нелегко. С целью профилактики экзогенного и эндогенного инфицирования области операции, кроме чрезвычайно строгого соблюдения правил асептики, необходимо весьма осторожно подходить к эндопротезированию у больных, ранее перенесших операции на этом же суставе, и тщательно обследовать пациентов на предмет выявления скрытого, латентно протекающего воспаления в различных органах и участках тела.

У 4 больных через 2—5 лет пришлось заменить эндопротезы (из них у 3 — только бедренный компонент) вследствие нестабильности, сопровождавшейся появлением сильных болей. Клинико-рентгенологическая картина подтверждала асептическую нестабильность (рассасывание кости вокруг протеза и цемента). У одной пациентки с массой более 100 кг через 2 года после операции отмечалось рассасывание бедренной кости вокруг ножки протеза по типу образования множественных кист — гранулем размерами 1,5x0,5 и 2x0,5 см. Через 8—10 лет после операции расшатывание эндопротеза наступает только у тех пациентов, которые, не выполняя предписания врачей, допускают большие физические нагрузки [8, 10—12]. У 3 наших больных после операции произошла релюксация, что мы связываем с техническими погрешностями при эндопротезировании. Одному пациенту произведено закрытое ручное вправление, у 2 пришлось заменить бедренный компонент на другой, с более длинной шейкой. Один больной с легочной недостаточностью скончался после повторной операции от тромбоза сосудов и сердечной слабости. У одной больной после имплантации эндопротеза Герчева развился выраженный металлоз тканей с формированием капсулы, содержащей жидкость с хлопьями черного цвета. Произведено частичное удаление капсулы с выскабливанием фиброзных образований.

Мы наблюдали перелом пластмассовой чашки эндопротеза после значительной повторной травмы у молодого человека, которому эндопротезирование было произведено в связи с застарелым оскольчатым переломом головки, верхней трети бедренной кости и ацетабулярной впадины. Из-за больших посттравматических изменений с дефектом костей тотальный эндопротез пришлось удалить целиком, без замены другим имплантатом. У одного больного через 10 лет при падении произошло смещение искусственной вертлужной впадины.

Из 42 больных, подвергнутых однополюсному протезированию, у 4 в отдаленном периоде появились резкие боли, значительно нарушающие ходьбу, развилась небольшая протрузия головки протеза в таз. У всех этих пациентов, кроме одного, пришлось заменить протез на тотальный. Отдаленные результаты хорошие. Одна больная с сопутствующими заболеваниями умерла от инфаркта миокарда в ближайшие дни после операции. Кроме этих осложнений, наблюдались флеботромбоз оперированной нижней конечности у 12 тучных больных, пневмония у 6, тромбо- и жировая эмболия мелких ветвей легочной артерии у 3. Последние осложнения не отразились на исходах операции.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что эндопротезирование тазобедренного сустава является перспективным радикальным вмешательством при тяжелых формах коксартроза, дающим в большинстве случаев весьма положительный результат. Современные конструкции протезов и инструментарий для выполнения хирургического вмешательства позволяют создать биомеханические условия, приближающиеся к условиям нормального функционирования тазобедренного сустава.

About the authors

O. Sh. Buachidze

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Beznoska endoprostheses.

Download (3MB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Radiographs of a patient after bilateral total hip arthroplasty.

Download (2MB)

Indexing metadata