Replacement of extensive bone defects in patients with locomotor system tumors

Full Text

Разительные результаты, достигнутые в комбинированном лечении таких высокозлокачественных опухолей костей, как остеогенная саркома и опухоль Юинга, существенно расширяют возможности органосохраняющей хирургии опухолей опорно-двигательного аппарата. Если по статистике 60—70-х годов 5- летняя выживаемость больных остеогенной саркомой не превышала 10%, а при нехирургических методах лечения [1, 5] ни один больной не прожил 5 лет, то в настоящее время, по данным многих отечественных и зарубежных исследователей, 5-летняя выживаемость, в том числе и после сохранных операций, достигает 60—75%.

В специальной литературе укоренились два термина, отражающие представление о характере оперативных вмешательств: «калечащие операции» (ампутации или экзартикуляции) и «сохранные операции» (резекции). Такое деление носит в значительной степени формальный характер, операции разделяются, хотя и по важному, но лишь по одному признаку — сохранена конечность или удалена. Иногда используется термин «адекватная операция», однако к нему до сих пор нет дефиниции, т.е. четкого определения, что под этим понимается. Многие хирурги идентифицируют адекватность операции с ее калечащим характером, считая, что ампутация (экзартикуляция) в наибольшей степени адекватна при любой злокачественной опухоли кости. Вместе с тем, нередки случаи, когда ампутация или экзартикуляция не избавляет больного от рецидива опухоли. Это означает, что такая операция не была адекватна характеру, распространенности и локализации опухоли.

Анализ литературных данных, прежде всего касающихся сохранных операций, а также собственный опыт хирургического лечения больных с опухолями опорно-двигательного аппарата позволили нам определить понятие «адекватная операция» как радикальное и абластично выполненное оперативное вмешательство, которое в максимально возможной степени сохраняет анатомическую целостность и функцию оперированной конечности [3]. Теоретической основой концепции адекватности оперативного вмешательства служит учение А.И. Ракова [4] о футлярности и зональности оперативного вмешательства.

Условием, исключающим рецидив, является удаление опухоли со всем мышечно-фасциальным влагалищем, в котором она растет (принцип футлярности, выдвинутый А.И. Раковым). До определенной стадии развития (запущенности) процесса рост опухоли происходит в первичном мышечно-фасциальном влагалище. Но оно не является непреодолимым препятствием для опухоли, которая может прорастать стенки этого футляра и продолжать свой рост в другом, более периферически расположенном по отношению к ней футляре. В такой ситуации опухоль подлежит удалению с этим вторичным мышечно-фасциальным футляром, для чего чаще всего требуется ампутация (экзартикуляция) конечности. Однако футлярно-фасциальное строение тела таково, что при большинстве локализаций опухолей соблюдение принципа футлярности в его полном объеме неосуществимо. Для таких ситуаций А.И. Раковым выдвинут принцип зональности. Согласно этому принципу, при операции должны удаляться доступные хирургу стенки мышечно-фасциального футляра. Там же, где удалить эти стенки невозможно, разрез следует производить так, чтобы с опухолью уходила целая зона покрывающих ее тканей.

До настоящего времени нет достаточно обоснованной, опирающейся на единый принцип классификации опухолей опорно-двигательного аппарата по стадиям развития процесса, как это принято в других разделах клинической онкологии. Некоторые авторы предлагают классификации, построенные по тем же принципам, что и классификации опухолей внутренних органов. Но опухоли костей существенно разнятся от опухолей других локализаций. Большинство из них не метастазируют по лимфатическим путям, конечность и другие отделы опорно-двигательного аппарата имеют выраженное футлярное строение, и опухоль длительное время растет в пределах своего мышечно-фасциального футляра. Мы сделали попытку разработать классификацию, положив в ее основу степень распространенности опухоли относительно мышечно-фасциального влагалища, в котором она возникла. Местное распространение опухоли подразделяется на 4 стадии:

I стадия — опухоль не выходит за пределы кости, в которой она возникла;

II стадия — опухоль вышла за пределы кости, но остается в пределах первичного мышечно-фасциального влагалища, в котором располагается пораженная кость;

III стадия — опухоль разрушила или проросла стенки первичного мышечно-фасциального влагалища и перешла в соседнее мышечно-фасциальное влагалище;

IV стадия — опухоль прорастает сосудисто-нервный пучок и/или кожу.

Адекватные резекции при злокачественных опухолях опорно-двигательного аппарата у большинства больных требуют замещения образовавшегося дефекта тканей. Однако при некоторых локализациях опухолей вполне удовлетворительные функциональные результаты могут быть достигнуты и без пластического замещения дефекта. В первую очередь это относится к операции Тихова—Линберга—Махсона (при опухолях лопатки) или скапулэктомии (оперировано более 50 больных). После экстирпации ключицы, в том числе с резекцией рукоятки грудины и I ребра (оперировано 12 больных), у взрослых функция руки практически не страдает, а косметический дефект под одеждой не заметен. Не требует замещения и дефект проксимальных 2/3 малоберцовой кости. Мы не замещаем дефект кости после межподвздошно-брюшной резекции (оперировано 52 больных), хотя функция ноги после такой обширной резекции может быть улучшена имплантацией специального эндопротеза, который у нас в стране еще не разработан. Не замещаем также дефект после обширных резекций крыла подвздошной кости и боковой массы крестца (оперировано 35 больных), несмотря на то что существует способ аутопластики такого дефекта трансплантатом из крыла подвздошной кости противоположной стороны [2]. Подобные замещения существенно осложняют и саму операцию, и послеоперационный период, тогда как функциональные исходы у больных, которым дефект не замещался, вполне удовлетворительны. После операции происходит подвывих в лонном сочленении, опил тела подвздошной кости упирается в боковую массу крестца и больные хорошо пользуются оперированной ногой, слегка прихрамывают при ходьбе.

Наиболее распространенным методом замещения обширных костных дефектов в ортопедической онкологии является эндопротезирование. В онкологии и метод эндопротезирования, и эндопротезы существенно отличаются от таковых при ортопедической патологии. Как правило, резецируется половина длинной кости с проксимальным или дистальным эпифизом (суставной конец) и слоем окружающих опухоль мышц. У некоторых больных может производиться тотальное удаление бедренной или плечевой кости с эндопротезированием дефекта.

Во всех случаях эндопротезирования на нижних конечностях нами применялся эндопротез Сиваша, в том числе и при тотальном удалении бедренной кости. На верхней конечности мы использовали индивидуально изготавливаемые эндопротезы из полиамида-12 или плексигласа, а у некоторых больных — эндопротез проксимального отдела плечевой кости Зацепина—Шишкиной. Всего эндопротезирование произведено 135 больным: при первичных опухолях костей — 90, при метастазах в кости — 45 (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных, леченных с применением эндопротезирования, по нозологическим формам и локализации опухолей

Осложнения развились у 14 больных (табл. 2). Наиболее тяжелым осложнением является раннее глубокое нагноение, распространяющееся на область эндопротеза, которое возникло у 3 наших больных. У пациентки, оперированной по поводу метастаза рака молочной железы в верхней трети бедренной кости с патологическим переломом, нагноение удалось купировать путем хирургической санации и дренирования раны. Эндопротез был сохранен, рана зажила. У 2 больных после эндопротезирования проксимального суставного конца бедренной кости развились тяжелые нагноения. Одному из них была произведена экзартикуляция бедра, и он поправился. Другой больной, упорно отказывавшийся от повторной операции, умер от сепсиса.

Таблица 2. Осложнения при эндопротезировании

У 3 больных имели место поздние нагноения, возникшие спустя 8—14 лет после эндопротезирования. Эти нагноения принципиально отличаются от ранних и не связаны с первичным инфицированием раны. На фоне металлоза развивается отек тканей, происходит нарушение микроциркуляции с последующим присоединением аутогенной инфекции. У этих больных производили удаление эндопротеза, ликвидировали инфекцию и замещали дефект в аппарате Илизарова или методом аутопластики трансплантатом на микрососудистых анастомозах.

У 5 больных через 7—14 лет после эндопротезирования произошел перелом эндопротеза, что, по-видимому, было связано с «усталостью» металла и конструктивными недостатками эндопротезов. В период освоения метода у 3 больных во время операции имел место перелом бедренной или большеберцовой кости. Эти осложнения не сказались на функциональных результатах и только несколько удлинили срок иммобилизации.

После операций на бедренной кости проводилась иммобилизация в деротационном сапожке в течение 4 нед, затем больные начинали ходить при помощи костылей, приступая на оперированную ногу. Полную нагрузку на ногу разрешали спустя 3 мес после операции.

Функциональные исходы лучше при эндопротезировании дистального отдела бедренной кости: больные ходят без дополнительных средств опоры, незначительно прихрамывая на оперированную ногу. После эндопротезирования проксимального отдела бедра хромота бывает сильнее вследствие удаления большого вертела и выпадения функции ягодичных мышц. У одной пациентки функциональный результат оказался неудовлетворительным из- за развития анкилоза коленного сустава (она не занималась лечебной гимнастикой). В остальных случаях функциональные исходы вполне удовлетворительные: больные ходят без дополнительных средств опоры, болей нет. После эндопротезирования плечевой кости функциональные результаты также вполне удовлетворительные: все больные свободно пользуются оперированной рукой, при протезировании плечевого сустава имеется умеренное ограничение отведения в этом суставе.

Замещение эндопротезами обширных дефектов диафиза длинных костей и сочетанных костно-мягкотканных дефектов невозможно. В таких случаях мы используем аутопластику трансплантатами на микрососудистых анастомозах (34 больных) или производим замещение дефекта в аппарате Илизарова (8 больных).

About the authors

A. N. Makhson

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files