Some aspects in the treatment of patients with a suppurative process after joint implanting

Full Text

Гнойные осложнения после эндопротезирования принято подразделять на поверхностные и глубокие, ранние и поздние. Поверхностные нагноения распространяются только в подкожной жировой клетчатке и не расплавляют фасцию, при глубоких гной распространяется на область эндопротеза, т.е. субфасциально. По поводу сроков возникновения нагноительного процесса существуют различные мнения. Очень часто нагноения, возникающие в первый месяц после операции, определяют как ранние, а поздними называют те, которые развиваются в более отдаленном послеоперационном периоде (за пределами условного срока — месяц). Вместе с тем, нагноения поздние по своей природе принципиально отличаются от ранних.

Ранние нагноения связаны с первичным инфицированием раны, происходящим по ходу операции или в ближайшем послеоперационном периоде, тогда как поздние нагноения всегда вторичны и связаны с другим тяжелым осложнением — металлозом. При некоторых формах ранних нагноений, которые вызываются слабовирулентной микрофлорой, в том числе и анаэробной неспорообразующей, на начальных этапах клинические проявления нагноительного процесса могут быть стертыми. Инфекция проявляется нерезко выраженными, но упорно сохраняющимися болями в области оперированного сустава, субфебрильными подъемами температуры, не снижающимися показателями СОЭ, возможно (но не обязательно) выделение из раны серомы. Подобное течение может продолжаться несколько месяцев, иногда до полугода, но неизбежно заканчивается обострением процесса со всеми его клиническими проявлениями, в том числе с образованием свища. Такое нагноение, возникшее не в первый месяц, а значительно позже, все же является ранним. Его можно было бы еще определить как «раннее отсроченное».

Позднее нагноение — это всегда вторичная инфекция. Нагноительный процесс развивается через несколько лет после операции и, как уже отмечалось, связан с другим осложнением — металлозом. Ионы металла и мельчайшие кусочки металла, образующиеся в результате взаимного трения компонентов эндопротеза, импрегнируют окружающие протез мягкие ткани. В течение определенного времени они захватываются и разносятся макрофагами. Постепенно развивается отечность тканей, окружающих эндопротез, нарушается микроциркуляция, и это создает предпосылку для возникновения аутогенной инфекции, возбудитель которой заносится гематогенным путем.

Распространено мнение, что ликвидировать любое глубокое нагноение можно только после удаления эндопротеза. Однако подход к лечению раннего и позднего нагноений должен быть разным. Если при ранних нагноениях своевременно предпринятое интенсивное лечение позволяет примерно в 60% случаев ликвидировать нагноительный процесс, сохранив эндопротез, то при поздних нагноениях, связанных с металлозом, сохранить эндопротез невозможно, лечить надо не только глубокое нагноение, но и металлоз.

Некоторые замечания о методах лечения. Поверхностное нагноение лечится по общим правилам хирургии. Следует только учитывать, что нагноившаяся жировая клетчатка может иметь малозаметный ход в субфасциальное пространство или такой ход может образоваться в процессе развития нагноения. Надежнее всего нагноившуюся рану широко раскрыть и вести открыто. Такая рана достаточно быстро заживает вторичным натяжением или ушивается вторичными швами.

Для лечения ранних глубоких нагноений нами разработана система мероприятий, включающая проведение по показаниям повторного оперативного вмешательства (раскрытие раны до эндопротеза, ее санация и дренирование с последующим длительным проточным промыванием). У других больных удавалось ликвидировать нагноение путем санации свищевого хода ферментными препаратами. Всем больным проводилась интенсивная антимикробная химиотерапия, в том числе внутриартериальная, с использованием антибиотиков направленного действия, фурановых препаратов, препаратов серебра. Активно применялись протеолитические ферменты, в частности препарат КФ (разработан в ЦИТО А.В. Капланом и С.С. Фейгельманом). Из 28 больных, подвергнутых такой интенсивной терапии, у 19 (67,8%) удалось ликвидировать нагноение и сохранить эндопротез.

Позднее нагноение может быть ликвидировано только после удаления эндопротеза и иссечения окружающих его импрегнированных тканей. Образующийся при этом дефект кости требует в последующем замещения с помощью одного из известных в ортопедии способов. Наилучшим из них в подобной ситуации является аутопластика васкуляризированными трансплантатами на микрососудистых анастомозах.

Приводим одно из наблюдений.

Больной Р., 1957 г. рождения. С 2-летнего возраста страдал туберкулезным кокситом. Получал санаторное лечение и противотуберкулезную химиотерапию. Туберкулезный процесс был ликвидирован, но развился деформирующий артроз правого тазобедренного сустава. 20.06.76 больной оперирован (г. Кишинев): произведена артропластика аллоколпачком (см. рисунок, а). Боли и ограничение подвижности в тазобедренном суставе сохранялись.

 

 

Рис. 1. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Р.

а — после артропластики; б — после резекции проксимального метаэпифиза с эндопротезированием (произведена фистулография через функционирующий свищ); в — через 5 лет после эндопротезирования.

 

24.01.77 предпринята резекция головки и шейки бедренной кости с эндопротезированием по К.М. Сивашу. Через 2 нед после операции выделилась небольшая гематома, но рана зажила первичным натяжением. Сохранялись умеренно выраженные боли в оперированном суставе, повышенная СОЭ, отмечались подъемы температуры в пределах 37,1—37,3°С. В октябре 1977 г. открылся свищ (см. рисунок, б). При посеве отделяемого из свища выделен гемолитический стафилококк. Произведена катетеризация бедренной артерии. Внутриартериально вводились антибиотики направленного действия, аммарген капельно, а в свищ — препараты папаина. Через 3 нед свищ закрылся. В течение 3 мес больной получал линкомицин в капсулах. Через 5 лет здоров (см. рисунок, в). Свища нет. Хорошо пользуется оперированной конечностью.

About the authors

N. Ye. Makhson

Moscow City Clinical Hospital No. 62; Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

A. A. Pokryvalov

Moscow City Clinical Hospital No. 62; Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files