Diagnostic value of zonography and coronary computed tomography in upper spinal disease and injuries

Full Text

Верхнешейный отдел позвоночника, или краниовертебральный сегмент, относится к наиболее труднодоступным для исследования участкам человеческого тела, что в сочетании со сложностью анатомического строения данной области создает много проблем для диагностики его повреждений и заболеваний.

Наиболее часто для исследования этой области рентгенологи прибегают к снимку через открытый рот, а также к рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции [1, 2]. Однако этого недостаточно для полноценной диагностики [4—6].

По нашим данным, у 1/3 больных снимок через рот не получается из-за наслоения тени затылочной кости. Кроме того, даже на хорошо выполненном снимке часто не видны атлантоокципитальные суставы, в ряде случаев части лицевого скелета наслаиваются на боковые атлантоаксиальные суставы, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Помимо этого, при болях или резком вынужденном положении головы рентгенографию через открытый рот вообще невозможно выполнить [1, 3]. Рентгенография шейного отдела в боковой проекции также недостаточна для правильной и всесторонней диагностики.

Все вышесказанное делает необходимым применение дополнительных методов обследования. К ним относятся зонография и коронарная компьютерная томография.

Мы обследовали 48 больных с различной патологией верхнешейного отдела позвоночника в возрасте от 6 лет до 61 года. 25 больным проведена зонография краниовертебрального сегмента, 23 — коронарная компьютерная томография. У 10 больных был перелом зубовидного отростка аксиса, у 6 — застарелые ротационные подвывихи атланта, у 2 — аномалии развития верхнешейного отдела позвоночника, у 28 — различные виды дисплазии краниовертебрального сегментам, у 2 — ревматоидное поражение данного отдела.

Зонографию верхнешейного отдела позвоночника производили во фронтальной и сагиттальной плоскости. Ориентиром для выполнения точного среза в сагиттальной плоскости служил остистый отросток С2, а во фронтальной — наружный слуховой проход. Зонографию применяли в основном для диагностики степени консолидации переломов зубовидного отростка, застарелых ротационных подвывихов, при резком вынужденном положении головы и ограничении движений в шейном отделе позвоночника, а также при ревматоидном поражении краниовертебрального сегмента.

К положительным сторонам этого метода следует отнести малую площадь облучения, возможность проведения исследования при резком вынужденном положении головы и ограничении движений в шейном отделе позвоночника, а также при фиксации шейного отдела в гало-аппарате. Однако в ряде случаев сложно добиться достаточной четкости изображения, что затрудняет диагностику.

Зонография верхнешейного отдела позвоночника дает возможность у больных с консолидирующимися переломами зубовидного отростка в более ранние сроки обнаруживать формирование костной мозоли, в то время, когда на обычных рентгенограммах ее четко не видно. Если диагноз перелома зубовидного отростка вызывал сомнение, также прибегали к зонографии, при которой выявляли наличие или отсутствие линии перелома.

При застарелых ротационных подвывихах атланта этот метод позволяет ясно видеть характер дислокации, что важно при ее устранении (см. рис. 1 на вклейке).

 

 

Рис. 1. Зонограмма верхнешейного отдела позвоночника больного с застарелым ротационным подвывихом атланта: определяются асимметричное положение зубовидного отростка, несовпадение суставных поверхностей боковых атлантоаксиальных суставов.

 

При ревматоидном артрите с поражением краниовертебрального сегмента с помощью зонографии удается определить степень стеноза позвоночного канала, наличие или отсутствие инклинации зубовидного отростка в большое затылочное отверстие.

Коронарную компьютерную томографию проводили на томографе фирмы «Toshiba». Вначале этот метод применяли для исследования полости черепа, в частности турецкого седла, позднее — шейного отдела позвоночника. Больной находился в положении лежа на животе, голову фиксировали в положении разгибания. После выполнения обзорной сканограммы задавали угол Гентри, чтобы срез проходил параллельно верхнешейным позвонкам. Толщина срезов была равна 5 мм. На полученном изображении четко визуализировался весь краниовертебральный сегмент во фронтальной плоскости. При этом были хорошо видны атлантоокципитальные и атлантоаксиальные суставы, зубовидный отросток, структура и взаимоотношение тел позвонков.

По нашему мнению, коронарная компьютерная томография особенно информативна для диагностики дисплазий верхнешейного отдела позвоночника. Правильная укладка позволяет максимально исключить проекционные искажения.

Дисплазия верхнешейного отдела позвоночника практически не освещена в отечественной и зарубежной литературе. Основное внимание уделяется грубым аномалиям развития, таким как синостозы позвонков, ассимиляция атланта, базилярная импрессия, платибазилия. Эти аномалии часто проявляются грубой неврологической симптоматикой, выраженной вертебробазилярной недостаточностью. Однако, по нашим наблюдениям, существуют врожденные анатомические особенности строения верхнешейного отдела позвоночника, которые не так хорошо заметны и поэтому часто просматриваются. Вместе с тем, они в значительной степени влияют на биомеханику краниовертебрального сегмента и в определенных случаях вызывают клинические проявления. Для их диагностики необходимо хорошо визуализировать краниовертебральный сегмент, что позволяет сделать коронарная компьютерная томография. Среди дисплазий верхнешейного отдела позвоночника наиболее часто встречались асимметричное положение зубовидного отростка (8 случаев), наклонное положение зубовидного отростка (3), разный угол боковых атлантоокципитальных и атлантоаксиальных суставов (6), разная величина боковых масс атланта и мыщелков затылочной кости (4). Коронарная компьютерная томография позволяет увидеть эти, на первый взгляд, незначительные отклонения от нормы, которые, как отмечалось выше, существенно влияют на биомеханику краниовертебрального сегмента, что в конечном итоге приводит к клиническим проявлениям (см. рис. 2 на вклейке).

 

 

Рис. 2. Коронарная компьютерная томограмма ребенка с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника: видны асимметричное положение зубовидного отростка в сочетании с его наклоном, ориентация суставных щелей боковых атлантоокципитальных и атлантоаксиальных суставов под разными углами.

 

В 2 случаях коронарная компьютерная томография позволила выявить аномалию развития верхнешейного отдела позвоночника: в одном — ассимиляцию атланта с затылочной костью, в другом — сращение С1 и С2 позвонков (см. рис. 3 на вклейке).

 

 

Рис. 3. Коронарная компьютерная томограмма больной с аномалией развития верхнешейного отдела позвоночника: видны сращение атланта с мыщелками затылочной кости, деформация зубовидного отростка, неправильная форма боковых масс атланта, разный уровень расположения боковых атлантоаксиальных суставов.

 

Единственная проблема при проведении данного исследования — необходимость сильной экстензии головы, чего нельзя достигнуть при болевом синдроме или вынужденном положении головы, а также при нестабильности шейного отдела позвоночника, при которой разгибание головы может привести к травматизации спинного мозга или к сдавлению позвоночных артерий.

Таким образом, зонография и коронарная компьютерная томография являются важными дополнительными методами исследования в диагностике повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника. Зонография показана в основном при ограниченной подвижности шейного отдела, например при переломах зубовидного отростка, застарелых ротационных подвывихах, ревматоидном поражении верхнешейного отдела. Зонография была успешно выполнена нами у 9 больных при фиксации шейного отдела в гало-аппарате. Этот метод исследования прост и доступен. Коронарная компьютерная томография в отличие от зонографии достаточно сложна, для ее выполнения необходима хорошая подвижность шейного отдела. Однако получаемая в результате картина настолько информативна, что позволяет диагностировать достаточно тонкие отклонения от нормы, которые обычно не диагностируются при рентгенологическом исследовании.

Зонография и коронарная компьютерная томография существенно повышают уровень диагностики при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника.

About the authors

S. T. Vetrile

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. V. Kolesov

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. K. Morozov

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files