Treatment of femur head dislocation fractures

Full Text

Переломы головки бедренной кости относятся к достаточно редким видам повреждений тазобедренного сустава и составляют от 0,4 до 3,7% повреждений этой области [1, 3, 4, 6, 7, 9]. Многие учебники по травматологии даже игнорируют эту травму. По характеру и локализации такие переломы весьма разнообразны. Достаточно часто переломы головки сочетаются с вывихом одного или нескольких фрагментов из вертлужной впадины. Предложены различные методы лечения данного вида повреждений. Некоторые авторы [1, 2, 5, 7] рекомендуют начинать с консервативных методов, к которым относятся различные способы закрытого вправления с последующим скелетным вытяжением, отмечая при этом, что: 1) вправление вывихнутого фрагмента головки должно быть полным; 2) репозиция эпифизарного фрагмента должна быть анатомичной.

Однако большинство авторов [2, 3, 6, 8, 9] указывают на сложность или даже невозможность вправления сломанного фрагмента в вертлужную впадину и достижения точной репозиции консервативными методами и предлагают разные варианты оперативного лечения.

Так, L. Silvello и соавт. [9] рекомендуют удаление сломанного фрагмента головки бедренной кости с последующей длительной (до 6 мес) разгрузкой тазобедренного сустава. По данным этих авторов, удаление достаточно крупных фрагментов головки не мешало получать хорошие отдаленные результаты. Н. Epstein [3] сообщил о неудовлетворительных результатах в случаях удаления фрагментов размером более 1/3 головки бедра, указывая, что остальная часть головки подвергается асептическому некрозу. R. Kelly и S. Garbrough [5], R. Richards и соавт. [8] выполняли открытое вправление и остеосинтез фрагмента металлическими шурупами или гвоздями, когда отломок составлял более 1/3 размера головки бедренной кости. М. Divakov [2] рекомендует использование трансплантатов на питающей ножке либо в сочетании с остеосинтезом фрагмента головки, либо после его удаления — для заполнения образовавшегося дефекта головки бедра. М.Е. Muller и соавт. [6] и др. предлагают при наличии крупных фрагментов головки с доказанной их аваскуляризацией производить артродез или эндопротезирование тазобедренного сустава.

Под нашим наблюдением с 1988 по 1994 г. находилось 12 пациентов с переломами головки бедренной кости и вывихом одного или нескольких ее фрагментов. Среди этих больных было 8 мужчин и 4 женщины в возрасте от 16 до 62 лет. Наиболее часто травма была получена в результате автоаварии. В 7 случаях травма тазобедренного сустава была изолированной, в 5 имели место множественные и сочетанные повреждения.

Всем пациентам при поступлении под наркозом производили попытку закрытого вправления переломовывиха головки бедренной кости, но ни в одном случае вправления достигнуть не удалось. Затем больным накладывали скелетное вытяжение, и после соответствующей подготовки все они были оперированы. Операции производили в среднем на 12—15-й день после травмы. При остеосинтезе или удалении фрагментов головки индивидуально выбирали оперативный доступ, позволяющий осуществить вмешательство без вывихивания головки, что снижало в дальнейшем вероятность асептического некроза.

Удаление небольших фрагментов задних или боковых отделов головки бедренной кости произведено у 4 больных. Размер удаленных фрагментов не превышал 1/4 головки. Остеосинтез фрагмента шурупами выполнен у 5 пациентов. Использовались как металлические спонгиозные шурупы, так и изготовленные из аллогенной костной ткани. Во всех случаях головки шурупов располагались субхондрально, в специально подготовленных ложах. У 3 пациентов произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Отдаленные результаты прослежены у 10 больных (срок наблюдения до 5 лет). Не удалось обследовать в позднем посттравматическом периоде 2 человек (у одного из них произведено удаление вывихнутого фрагмента головки, у другого — остеосинтез шурупами).

Из 3 больных, у которых был удален фрагмент головки, у 2 результаты расценены как хорошие, у 1 при очередном осмотре через 1,5 года после операции клинически и рентгенологически выявлен асептический некроз головки бедренной кости, что явилось показанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. У 2 больных, которым выполнялся остеосинтез фрагмента головки шурупами, позднее был диагностирован асептический некроз головки бедра и через 2 и 3,5 года после первой операции произведен артродез тазобедренного сустава.

У всех 3 больных, подвергнутых первичному тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, результаты расценены как хорошие.

Учитывая, что именно при тотальном эндопротезировании как в раннем, так и в позднем посттравматическом периоде были получены наилучшие результаты, приводим следующее наблюдение.

Больной С., 43 лет, поступил в клинику 30.8.93. Травму получил в результате автоаварии (находился за рулем легкового автомобиля во время лобового столкновения). После клинического и рентгенологического обследования поставлен диагноз: закрытый оскольчатый переломовывих головки и шейки правой бедренной кости; закрытый перелом обеих лодыжек левой голени и левого надколенника без смещения отломков; алкогольное опьянение. При поступлении под наркозом была предпринята безуспешная попытка вправления переломовывиха правой бедренной кости, после чего наложено скелетное вытяжение. Прочие переломы лечили гипсовыми повязками. Выполнена компьютерная томография. Оказалось, что головка бедренной кости представлена 3 фрагментами, причем один из них находится за пределами вертлужной впадины. 29.9.93 произведено эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом МГХ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Активизация в обычные сроки. При повторном осмотре через 5 мес с момента операции больной ходит без дополнительных средств опоры. Движения в правом тазобедренном суставе практически в полном объеме. Через 3,5 мес после операции приступил к прежнему труду.

Выводы

1. Переломы головки бедренной кости с вывихом ее фрагментов относятся к прогностически неблагоприятным повреждениям. Консервативное лечение переломовывихов головки бедра неэффективно.
2. При переломе головки в заднем или боковом отделе с образованием фрагмента размером до 1/4 ее последний подлежит удалению. При наличии более крупного фрагмента головки, соединенного с капсулой, возможен остеосинтез спонгиозными шурупами.
3. При образовании двух и более фрагментов, а также крупных осколков, лишенных кровоснабжения, методом выбора должно быть эндопротезирование сустава.
4. После операций с сохранением головки бедренной кости необходима разгрузка тазобедренного сустава на срок не менее 6 мес. Однако и это не исключает возможности посттравматического асептического некроза головки бедра в поздние сроки.

About the authors

Kh. A. Musalatov

I.M. Sechenov Moscow Medical Academy; S.P. Botkin Moscow City Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

L. L. Silin

I.M. Sechenov Moscow Medical Academy; S.P. Botkin Moscow City Clinical Hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

L. A. Yakimov

I.M. Sechenov Moscow Medical Academy; S.P. Botkin Moscow City Clinical Hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

V. A. Farygin

I.M. Sechenov Moscow Medical Academy; S.P. Botkin Moscow City Clinical Hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files