Two-stage treatment for old dislocation fractures in the Lisfranc and Chopart joints

Full Text

Травматические вывихи в суставах стопы и изолированные вывихи ее отдельных костей составляют от 2 до 4% всех повреждений стопы. Особенностью их является частое сочетание с переломами [3]. Среди этих повреждений костей стопы особое место занимают переломовывихи в суставах Лисфранка и Шопара [1, 2]. Они встречаются довольно часто, однако далеко не всегда правильно диагностируются. В результате неправильной диагностики и лечения развиваются грубые деформации переднего, среднего и заднего отделов стопы, приводящие к длительной нетрудоспособности, а иногда и к инвалидности пациентов. У больных отмечается выраженная хромота, они испытывают боли при ходьбе и длительном стоянии, не могут носить обычную обувь.

На основании изучения 42 случаев застарелых переломовывихов в суставах Лисфранка (36) и Шопара (6) мы выявили основные причины развития посттравматических деформаций всех отделов стопы: 1) несвоевременное обращение больных за медицинской помощью; 2) оставшиеся нераспознанными переломы (неправильная клинико-рентгенологическая диагностика); 3) отсутствие какого-либо лечения; 4) неоправданное и неправильное применение консервативных методов лечения; 5) не произведенная или недостаточная наружная иммобилизация стопы; 6) отсутствие своевременного рентгенологического контроля за качеством репозиции; 7) преждевременная полная нагрузка на поврежденную конечность; 8) неиспользование ортопедических изделий, в том числе ортопедической обуви, после снятия гипсовой повязки; 9) отказ от оперативного лечения.

При осмотре больных с застарелыми переломовывихами в суставах Лисфранка и Шопара прежде всего обращает на себя внимание их походка: выраженная хромота с нагрузкой в основном на задний отдел стопы, т.е. пяточную область. Основой биомеханической характеристики такой походки является увеличение нагрузки на здоровую конечность, резкое сокращение (иногда отсутствие) времени переката с пятки на носок на больной конечности. Определяется некоторое ослабление силы мышц пораженной конечности по сравнению со здоровой. Особенно большие сложности возникают в связи с отведением переднего и частично среднего отделов стопы и резко выраженным травматическим плоскостопием. Часто это сопровождается развитием деформирующего артроза суставов Лисфранка и Шопара.

Все больные с застарелыми переломовывихами в суставах Лисфранка и Шопара в зависимости от давности травмы были распределены на 4 группы: 1-я — с давностью травмы от 2 до 4 нед, 2-я — от 4 до 6—нед, 3-я — от 6 до 10 нед, 4-я — от 10 до 20 нед и более.

У больных 1-й группы производили в основном открытое вправление переломовывихов с последующей фиксацией тонкими металлическими спицами или чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации. При давности травмы 3,5—4 нед проводили двухэтапное лечение: первым этапом с помощью аппарата наружной фиксации устраняли смещение костей, образующих сустав Лисфранка или Шопара, вторым этапом производили открытое устранение остаточного смещения костей и фиксацию спицами.

Во 2-й группе в основном использовали двухэтапный метод, в ряде случаев (в более поздние сроки) второй этап дополняли частичным артродезом суставов Лисфранка и Шопара.

В 3-й группе почти всегда применяли двухэтапный метод, при давности травмы около 10 нед — с частичным или полным артродезом по линии сустава Лисфранка или Шопара.

В 4-й группе в основном выполняли реконструктивно-восстановительные операции в виде различных клиновидных резекций и крайне редко проводили двухэтапное лечение. При выборе метода лечения определяли по рентгенограмме степень разрушения суставных поверхностей вывихнутых костей и выраженность деформирующего артроза.

Двухэтапный метод

На первом этапе через пяточную кость во фронтальной плоскости проводят две перекрещивающиеся спицы, которые крепят в полукольце, располагающемся по задней поверхности стопы. Далее проводят спицу через головки или место перехода головки в диафиз II—IV плюсневых костей и закрепляют в кольце аппарата Илизарова. Еще одну спицу проводят через I плюсневую кость и закрепляют в полукольце аппарата. При переломовывихе в суставе Лисфранка эта комбинация дает возможность исправлять различные типы смещения переднего отдела стопы. При переломовывихе в суставе Шопара дополнительно проводят спицу через ладьевидную и кубовидную кости, она помогает устранять смещение среднего отдела стопы в сагиттальном и фронтальном направлениях. Между полукольцами соединение осуществляется штангами.

Вправление застарелого переломовывиха начинают через 2—3 дня после наложения аппарата. Реактивный отек мягких тканей вокруг спиц и всей стопы к этому времени исчезает. Дистракцию осуществляют раздельно за каждую спицу в противоположную смещению отломков сторону, проводят медленно, по 1/4 оборота 3—4 раза в день. Обычно через 2— 3 нед все виды смещения устраняются, что подтверждается рентгенологически.

На втором этапе, сняв аппарат на операционном столе, послойно рассекают мягкие ткани, отодвигают сухожилия и обнажают поврежденный сустав. Из сустава удаляют рубцы, оссификаты, проводят вправление вывиха. При переломовывихе в суставе Лисфранка создают «замки», т.е. частичный артродез, после удаления хряща между основаниями I и II плюсневых костей, I и II клиновидных, V плюсневой и кубовидной костью. При переломовывихе в суставе Шопара, когда вилообразная связка нарушена, артродез по линии сустава Шопара производят между пяточной и кубовидной, таранной и ладьевидной костями или всего сустава Шопара. Рану зашивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку с хорошо отмоделированным продольным сводом или специальным металлическим супинатором с подошвенной стороны для формирования внутреннего свода стопы и создания возможности нагрузки на оперированную конечность.

После операции конечности придают возвышенное положение, назначают локальную гипотермию, обезболивающие средства. На следующий день в гипсовой повязке вырезают «окно», перевязки производят через день. На 10—12-й день швы с операционных ран снимают и больному разрешают ходить в гипсовой повязке, не нагружая поврежденную конечность. Нагрузку начинают, постепенно увеличивая, через 3 нед. Через месяц после операции металлические спицы удаляют, гипсовую повязку меняют — накладывают повязку до коленного сустава в виде сапожка с вмонтированным металлическим супинатором и больного выписывают на амбулаторное лечение, разрешая дозированную нагрузку на больную конечность. Через 3 мес гипсовую повязку снимают, производят контрольную рентгенографию. К этому сроку у больных, как правило, образуется костный анкилоз. После снятия гипсовой повязки назначают консервативное лечение, направленное на восстановление функции стопы. Лечебный комплекс включает тепловые процедуры, электрофорез анальгетиков, ручной и подводный массаж нижней конечности, лечебную физкультуру. Больные носят ортопедическую или обычную обувь, однако обязательно с первых дней нагрузки и не менее 1 года используют супинаторы с повышенным сводом.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная П., 42 лет, поступила в 1-е отделение ЦИТО с диагнозом: застарелый переломовывих в суставе Лисфранка левой стопы (см. рис. 1 на вклейке). 13.12.92 резко подвернула левую ногу, в результате чего получила дивергирующий переломовывих в суставе Лисфранка. Своевременно правильный диагноз поставлен не был, лечилась гипсовой лонгетой. После снятия гипсовой повязки обнаружена деформация внутреннего отдела стопы, которая в дальнейшем прогрессировала. При поступлении отмечается выраженная деформация переднего и среднего отделов стопы. Внутренний край стопы опущен, в среднем отделе прощупывается опухолевидное образование костной плотности, при пальпации болезненное; наружный край стопы несколько приподнят, стопа укорочена. Больная не может носить обычную обувь. В ЦИТО 5.02.93 проведен первый этап операции — наложен аппарат Илизарова, с помощью которого устранены все виды деформации (см. рис. 2 на вклейке). Стопа приняла нормальную форму, появились контуры внутреннего свода. Через 2 нед аппарат снят, произведен частичный артродез сустава Лисфранка в виде двойного замка — между дистальными концами I и II плюсневых костей и проксимальными концами I и II клиновидных костей, а также между основанием V плюсневой и кубовидной костью. Закончена операция трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера (см. рис. 3 на вклейке), наложен гипсовый сапожок, в подошвенную часть которого вгипсован металлический супинатор с высоким сводом для формирования внутреннего свода стопы и профилактики плоскостопия. Спицы удалены через 6 нед, гипсовая иммобилизация продолжалась в течение 3 мес. После снятия гипсовой повязки больная 8 мес носила ортопедическую обувь. Осмотрена через год (см. рис. 4 на вклейке). Жалоб нет, ходит в обычной обуви.

 

 

Рис. 1. Рентгенограммы больной П. до операции в прямой и боковой проекции. Виден застарелый дивергирующий переломовывих в суставе Лисфранка.

 

 

Рис. 2. В аппарате Илизарова после первого этапа лечения.

 

 

Рис. 3. После второго этапа лечения. Видны металлические спицы, проведенные трансартикулярно через передний и средний отделы стопы.

 

 

Рис. 4. Через 1 год после операции.

 

Исходы лечения прослежены в сроки от 1 года до 5 лет у 32 пациентов. Хорошие результаты получены у 23 из них, удовлетворительные — у 8, неудовлетворительный — у 1.

Выводы

1. Для выбора тактики лечения застарелых переломовывихов в суставах Лисфранка и Шопара представляется наиболее удобной классификация по срокам (давности) травмы.
2. Двухэтапный метод лечения застарелых переломовывихов в суставах Лисфранка и Шопара является физиологичным, малотравматичным, ограничивает резекционные операции и сохраняет длину и форму стопы.
3. Полученные у 96% хорошие и удовлетворительные результаты позволяют рекомендовать применение этого метода в специализированных клиниках травматолого-ортопедического профиля.

About the authors

D. I. Cherkes-Zade

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. V. Do

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files