Functional postoperative treatment of Achilles tendon subcutaneous tears

Full Text

Совершенствование методов лечения подкожных разрывов ахиллова сухожилия продолжается. Усилия большинства специалистов направлены на разработку новых или совершенствование применяемых операций. Вместе с тем, подходы к послеоперационному ведению больных с данным видом патологии остаются неизменными.

Не вызывает сомнений, что период иммобилизации после оперативного вмешательства по поводу повреждения ахиллова сухожилия необходим. Во время фиксации конечности достигается положение, способствующее минимальному натяжению восстановленного сухожилия. Большинство авторов отдают предпочтение 6-недельной иммобилизации в гипсовой повязке [1, 2, 6, 7, 10, 13]. Однако такая лечебная тактика при свежих подкожных разрывах ахиллова сухожилия имеет серьезные недостатки, связанные с отрицательным влиянием продолжительной фиксации голеностопного сустава.

Анализ результатов иммобилизации показывает, что быстрее всего патологические изменения развиваются в мышцах оперированной конечности. T. Haggmark и соавт. [9], изучив данные компьютерной томографии при обследовании голеней пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, выявили уменьшение объема мышц после 6-недельной иммобилизации на 25%, причем мышечные биопсии демонстрировали преимущественную атрофию волокон I типа. С. Wills и соавт. [16], L. Jozsa и соавт. [11] также установили, что при длительном выключении функции мышц в них развиваются деструктивные и пролиферативные изменения в виде коагуляционного некроза, зернистого и восковидного перерождения волокон, разрастания соединительной ткани.

В ходе регенерации грануляционная ткань не только образуется между концами поврежденного сухожилия, но и соединяет его с окружающими структурами. Происходит формирование рубцовых спаек, связывающих сухожилие с прилежащими тканями, что нарушает нормальный механизм скольжения. Наряду с этим длительная иммобилизация в эквинусном положении стопы приводит к нарушению продольной ориентации сухожильных волокон, снижая возможность их растяжения [14].

Продолжительная иммобилизация служит причиной возникновения дегенеративных изменений как в параартикулярных тканях, так и в суставном хряще. Формируются адгезии между хрящевой и соединительной тканями. Кроме того, появляются очаги хондромаляции от давления в точках контакта суставных поверхностей при иммобилизации в вынужденном положении. Все это способствует возникновению тугоподвижности в голеностопном суставе [12, 15].

Приведенные данные свидетельствуют о весьма выраженном негативном влиянии иммобилизации в гипсовой повязке, приводящей к атрофии мышц, тугоподвижности в голеностопном суставе и нарушению скольжения ахиллова сухожилия. Значительно замедляются процессы метаболизма и регенерации сухожилия. В то же время основным фактором, влияющим на образование полноценной сухожильной ткани, является состояние физиологического натяжения и тонуса сухожильно-мышечного комплекса [3, 4, 8].

Мы полагаем, что для предотвращения негативного влияния длительной фиксации и создания нормального натяжения трехглавой мышцы, помимо выбора наиболее обоснованной методики операции, необходимо до минимума сократить продолжительность иммобилизации в вынужденном положении стопы и начинать активные движения в голеностопном суставе в раннем послеоперационном периоде. С этой целью нами разработана методика послеоперационного ведения больных со свежими травматическими разрывами ахиллова сухожилия с использованием функциональных съемных ортезов.

Методика применена у 22 пациентов, большинство из которых спортсмены. Оперативные вмешательства выполнялись в течение 2 нед после травмы. У 19 больных восстановление сухожилия производили по Кюнео, у 3 использовали чрескожное погружное сшивание. Перед ушиванием кожи и паратенона производили пассивные движения в голеностопном суставе с целью определения степени натяжения сухожилия после сшивания. Во всех случаях было возможно достигнуть нейтрального положения стопы без сильного натяжения сухожилия. При чрескожном погружном сшивании под ультрасонографическим контролем стопу также устанавливали в нейтральное положение. После операции на 3—5 дней накладывали гипсовую повязку до верхней трети бедра.

Немедленно по снятии повязки пациентам изготавливали тыльный ортез из поливика, фиксирующий голеностопный сустав в нейтральной позиции или положении умеренного подошвенного сгибания. Такой ортез плотно охватывает стопу и голень до верхней ее трети с тыльной и боковых поверхностей. Крепление его на конечности осуществляется при помощи 3—4 лямок из «велькро», одна из которых фиксирует стопу. Этот вид иммобилизации позволяет не ограничивать подошвенное сгибание стопы и лимитировать тыльную флексию до нейтрального положения (см. рисунок).

 

 

Рис. 1. Функциональный ортез для послеоперационного лечения подкожных разрывов ахиллова сухожилия.

Тыльная флексия стопы возможна до нейтрального положения (а), подошвенная флексия стопы не ограничена (б).

 

Активные движения в голеностопном суставе производятся пациентом после снятия лямки, фиксирующей стопу. В раннем послеоперационном периоде продолжительность выполнения движений в ортезе обычно составляет 5—7 мин с дву- троекратным повторением в течение дня. По мере заживления раны длительность самостоятельных занятий увеличивается и достигает 40—45 мин. Касание пола пальцами поврежденной ноги при ходьбе на костылях разрешается сразу после снятия швов с дальнейшим постепенным увеличением нагрузки. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед с момента операции. Такая иммобилизация делает возможным проведение раннего физиотерапевтического (УВЧ, ультразвук, электростимуляция) и восстановительного (ЛФК, массаж) лечения. При наличии отека и пастозности мягких тканей в области операции в нашей клинике широко применяется метод пневмокомпрессии [5].

После окончания периода иммобилизации для оценки результатов лечения у всех больных определяли величину гипотрофии мышц голени, объем движений в голеностопном суставе, силу подошвенного сгибания стопы. Контрольную группу составили 12 больных, лечившихся по традиционной методике. У пациентов, которым проводилась иммобилизация в функциональных съемных ортезах, гипотрофия мышц голени через 6 нед после операции в среднем составляла 1,5±0,6 см, тогда как в контрольной группе — 3,5±0,4 см. Различие статистически достоверно (t=2,8; р<0,001). Ни у одного из больных, лечившихся функциональным методом, не выявлено ограничения активного подошвенного сгибания стопы, а дефицит тыльного сгибания равнялся в среднем 52±1,3°. В контрольной группе отмечался дефицит активного разгибания стопы в пределах 6,5±0,5° и сгибания — 11,6±2,1°. Сила подошвенного сгибания стопы после прекращения иммобилизации в функциональных ортезах у большинства больных составила 3 балла, а в гипсовой повязке 1—2 балла.

С целью объективной оценки результатов лечения и определения состояния ахиллова сухожилия при использовании функциональных ортезов проводился ультрасонографический контроль в динамике. Подобные исследования выполнялись и в контрольной группе. У всех пациентов контрольной группы ультразвуковое сканирование показало наличие сращений между сухожилием, паратеноном и окружающими тканями, выраженное ограничение скольжения сухожилия, а также значительное увеличение его диаметра, неоднородность структуры. В то же время у больных, лечившихся функционально, скольжение сухожилия было сохранено, диаметр его увеличен в значительно меньшей степени, а структурная картина характеризовалась параллельным расположением сухожильных волокон.

Сравнительный анализ клинических данных, результатов ультразвукового исследования, а также хорошая переносимость больными, легкость и простота использования функциональных съемных ортезов позволили нам

сделать вывод о целесообразности и обоснованности их дальнейшего применения для послеоперационного лечения больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия.

После окончания периода иммобилизации больные продолжали восстановительное лечение, направленное на увеличение объема движений и укрепление мышц. К тренировкам приступали через 4—5 мес после операции. Полное восстановление спортивной трудоспособности наступало в среднем через 6—8 мес, тогда как в контрольной группе — через 7—10 мес.

Таким образом, послеоперационное лечение с использованием функциональных съемных ортезов из поливика позволяет избежать осложнений, связанных с негативным влиянием длительной иммобилизации (тутоподвижность в голеностопном суставе, атрофия мышц, нарушение скольжения сухожилия), не повышая при этом риска повторных разрывов. Применение данной методики способствует максимально быстрому возвращению пациентов на прежний уровень физической активности.

About the authors

S. P. Mironov

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

D. O. Vasiliev

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files