Osteosynthesis and total hip replacement in femoral neck fractures

Full Text

Перелом шейки бедра — типичная травма у старых пациентов. В связи с тяжелым общим состоянием этих больных, часто страдающих различными сопутствующими заболеваниями, и высоким риском осложнений при длительном постельном режиме главной целью хирургического лечения данного контингента пострадавших является как можно более быстрая их мобилизация. Зачастую ранняя активизация и ходьба — единственный шанс для старых больных вернуться к нормальной жизни. Отказ в хирургическом лечении пациенту пожилого возраста лишает его возможности обслуживать себя и вести активный образ жизни. Такие больные, если не умирают в первые месяцы после травмы вследствие пневмонии, тромбоэмболии или сердечно-сосудистой недостаточности, в дальнейшем обречены на все тяготы жизни, неизбежные при ложном суставе шейки бедра, не могут обходиться без посторонней помощи, затрудняют жизнь своим родственникам.

Отечественные травматологи долгое время не имели необходимого инструментария и имплантатов для лечения переломов шейки бедра на высоком уровне. В последние годы в нашей стране организовано производство современных имплантатов и эндопротезов, в связи с чем отказ пациенту с переломом шейки бедра в хирургическом лечении следует расценивать как неумение или нежелание врача помочь больному.

По-видимому, кончается время, когда больные без экономического ущерба для лечебного учреждения могут длительно находиться на стационарном лечении. Планируется переход к страховой медицине, в условиях которой хирургу будут платить за качество и количество операций, за высокоэффективное и быстрое излечение больных. Это также аргумент в пользу освоения тактики неотложных операций остеосинтеза и эндопротезирования при переломах шейки бедра — тактики, применяемой в клиниках передовых стран.

Материал и методы исследования. В 1990— 1994 гг. в клинике травматологии НПО скорой медицинской помощи и медицины катастроф операции по поводу переломов шейки бедра произведены 339 больным, в том числе 235 — остеосинтез, 104 — эндопротезирование. Остеосинтез пластинами выполнен 119 пациентам, винтами — 69, стержнями — 41, динамическими скользящими винтами — 6.

Перелом шейки бедра типа В1 был у 91 пострадавшего, В2 — у 109, ВЗ — у 139. Средний возраст больных, которым производился остеосинтез, составлял 70 лет, эндопротезирование — 76 лет. Большинство пациентов оперировались в первые 48—72 ч после травмы. Операции выполнялись чаще под спинномозговой или перидуральной анестезией. Как правило, применялся хирургический доступ Ватсон-Джонса, но при планировании эндопротезирования использовался также прямой трансглютеальный доступ. Остеосинтез шейки бедра производился преимущественно открытым способом. Методика не требует специального оборудования, ортопедического стола, вмешательство выполняется в большинстве случаев в течение часа, без кровопотери и необходимости многократного рентгенологического контроля.

Открытый способ очень важен для интраоперационной диагностики жизнеспособности головки бедра и выбора метода лечения — остеосинтеза или эндопротезирования. Для определения жизнеспособности головки мы рассверливали проксимальный фрагмент под ней 2-миллиметровым сверлом. Если из просверленного отверстия имелось кровотечение, то кровоснабжение головки считали достаточным, головку — жизнеспособной и производили пациенту остеосинтез. Если кровотечения из просверленного отверстия не было, кровоснабжение головки считали недостаточным и у пациентов старше 65—70 лет выполняли эндопротезирование. Сохранение головки бедра при нарушении ее кровоснабжения приводит к таким поздним осложнениям, как асептический некроз головки и ложный сустав шейки бедра. Данный тест не рассматривали как абсолютный у молодых пациентов, у которых в 30-40% случаев имеет место временная ишемия, связанная со смещением фрагментов и сдавлением кровеносных сосудов вследствие гемартроза.

Для эндопротезирования головки бедра использовали протезы Мура, Байтмена, Мюллера и производимые НПО «Эталон» эндопротезы типа Споторно. Последние представляются нам оптимальными для бесцементного протезирования, так как они обеспечивают немедленную прочную фиксацию ножки в костномозговом канале и дают возможность мобилизации больного с первых дней после операции.

В комплект этих имплантатов входят ножки, головки бедра и инструменты. Ножка во фронтальной и сагиттальной плоскости имеет коническую форму. Двойная клиновидная форма обеспечивает немедленную стабильность фиксации за счет сдавления в костномозговом канале. Съемные головки бедра диаметром 44, 46, 48, 50 и 52 мм (по три каждого размера) различаются глубиной посадки на ножку, т.е. имеются головки с короткой, средней и длинной шейкой (разница в глубине посадки — 3,7 мм).

В набор входят коническое сверло и рашпили для обработки костномозгового канала, штопор для удаления головки, толкатель, инструмент для введения ножки в канал.

Обычно мы применяли следующую технику эндопротезирования. Делали разрез Ватсон- Джонса длиной 15 см, рассекали широкую фасцию, разводили мышцы. После вскрытия капсулы с помощью ретракторов Хомана открывали зону перелома. Согнутую в коленном суставе ногу ротировали кнаружи с одновременной аддукцией. Голень принимала горизонтальное положение, что позволяло обработать проксимальный конец бедренной кости. Головку бедра удаляли с помощью штопора, шейку резецировали на 1 см выше уровня малого вертела.

Вскрывали костномозговой канал, используя пилку, узкое долото и костную ложку, расширяли его прямым сверлом и обрабатывали рашпилями, начиная с самого малого размера и контролируя антеверсию в 10—15°. Рашпиль последнего размера забивали в костномозговой канал до погружения структурной части.

В подготовленный канал ножку вводили руками, а затем, используя специальный переходник с резьбой, забивали ее легкими ударами молотка. Измеряли диаметр удаленной головки, подбирали аналогичную по размеру головку протеза. Из трех размеров шейки, различающихся глубиной посадки, выбирали такую, которая обеспечивала бы расположение центра головки на уровне большого вертела. Головку протеза вправляли в вертлужную впадину давлением нейлонового импактора, тягой за конечность по оси и внутренней ротацией. Производили вакуумное дренирование и ушивание раны.

Больным моложе 70 лет, а также сохранным, активным пациентам старческого возраста при нарушении кровоснабжения головки бедра производили или остеосинтез с костной пластикой, или тотальное эндопротезирование. Для тотального протезирования использовали имплантаты типа Споторно, производимые Киевским НПО «Эталон».

В послеоперационном периоде, как правило, назначали антибиотики, анальгетики и симптоматическое лечение. Занятия лечебной гимнастикой рекомендовали с первых дней после операции, сидеть разрешали с 3-го дня, ходить при помощи костылей — с 8—10-го дня. Продолжительность стационарного лечения после остеосинтеза составляла в среднем 16 дней, после эндопротезирования — 22 дня.

Результаты. Из 339 оперированных больных вследствие пневмонии, тромбоэмболии, сердечно-сосудистой недостаточности умерли 17 человек, в том числе 10 — после эндопротезирования, 4 — после закрытого и 3 — после открытого остеосинтеза. Более высокая летальность после эндопротезирования объясняется тем, что эти операции выполнялись наиболее старым пациентам, имевшим комплекс таких соматических заболеваний, как сахарный диабет, заболевания сердца, легких, почек, печени.

В послеоперационном периоде мы наблюдали следующие осложнения: нагноение раны — у 5 пациентов, остеомиелит — у 3, вывих головки протеза вследствие дисплазии вертлужной впадины и неадекватной ротационной установки протеза — у 3, раннюю пароссальную оссификацию после эндопротезирования — у 1. У 5 больных при введении эндопротеза произошел перелом проксимального отдела бедра.

Результаты лечения изучены через 1—2 года после остеосинтеза у 96 больных во время их повторной госпитализации для удаления имплантатов и при контрольном осмотре. Хороший результат констатирован в 78% случаев, удовлетворительный — в 15,7%, плохой — в 6,3%.

Обсуждение. Несмотря на определенные достижения травматологии, проблема лечения переломов шейки бедра все еще далека от решения. До сих пор нет единого мнения об оптимальных средствах фиксации, показаниях к остеосинтезу и эндопротезированию, сроках выполнения операции, принципах реабилитации.

Большинство специалистов считают консервативное лечение переломов шейки бедра неэффективным, не дающим гарантии сращения отломков, способствующим возникновению многих осложнений, связанных с постельным режимом и иммобилизацией. Тем не менее во многих лечебных учреждениях врачи, вместо того чтобы искать возможность выполнить остеосинтез или эндопротезирование, ищут и, как правило, находят противопоказания к операции, выписывают больных на амбулаторное лечение или длительно выдерживают их в стационаре, обрекая на постельный режим, минимальную активность и осложнения, связанные с консервативным лечением. Тактика и методы лечения переломов шейки бедра в нашей стране и за рубежом неодинаковы. В клиниках передовых стран всех больных с такими переломами лечат хирургическими методами, для того чтобы с 3—

• го дня активизировать пациента в постели, с 7—10-го дня начать обучение ходьбе, на 15— 18-й день выписать из стационара.

Мы также убеждены, что большинству больных следует проводить хирургическое лечение — остеосинтез или эндопротезирование. Если же к этому есть противопоказания, связанные с сопутствующими заболеваниями, то необходимо компенсировать сердечно-сосудистую или дыхательную недостаточность, нормализовать содержание сахара, произвести остеосинтез и через несколько дней активизировать пациента.

До сих пор нет единого мнения о том, какие средства фиксации наиболее целесообразно использовать при переломах шейки бедра. Фиксация спицами, хотя и атравматична, но недостаточно стабильна. Спицы, выстоящие из кожи, являются входными воротами для инфекции, служат причиной болевого синдрома при активизации больных. Аппараты внешней фиксации при переломах шейки бедра сложны в применении и не обеспечивают достаточно стабильной фиксации.

Мы использовали для остеосинтеза шейки бедра стержни, пластины, винты, DHS. На первом этапе работы чаще применяли стержни. В последние 2 года мы не производим остеосинтез стержнями из-за его относительной технической сложности и травматичности. Гвоздь забивается в шейку и головку молотком, что неблагоприятно для суставного хряща и кровообращения головки. Для выполнения операции требуется ортопедический стол, с помощью которого осуществляется репозиция отломков, для контроля репозиции и точности введения стержня необходимо неоднократное проведение рентгенографии.

На следующем этапе работы нами чаще использовались пластины, изогнутые под углом 130°. Сейчас этот способ остеосинтеза мы также относим к сложным и травматичным: в процессе операции нередко возникали трудности при введении клинка, а в отдаленном периоде чаще, чем при других методах, отмечалось развитие асептического некроза головки.

В последние годы альтернативным методом фиксации при переломах шейки бедра мы считаем открытый остеосинтез спонгиозными винтами. Три спонгиозных винта, два из которых вводятся по дуге Адамса, а третий — в верхний отдел шейки, обеспечивают стабильную фиксацию и возможность мобилизации больного с первых дней после операции.

Чтобы исключить необходимость проведения контрольной рентгенографии, мы выполняли репозицию отломков открытым способом, измеряли длину шейки и вводили спонгиозные винты. Для контроля на операционном столе делали только две рентгенограммы по окончании операции, и лишь в единичных случаях после рентгенографии приходилось менять один из винтов.

Наш небольшой опыт использования DHS показал, что этот имплантат обеспечивает стабильную фиксацию отломков при переломах шейки бедра, но применять его лучше закрытым способом под контролем ЭОП. Тогда операция становится точной, атравматичной и элегантной.

Выводы

1. При переломах шейки бедра с целью ранней активизации больных, предупреждения осложнений, связанных с постельным режимом, как правило, следует производить стабильнофункциональный остеосинтез или эндопротезирование. Для остеосинтеза можно использовать спонгиозные винты, пластины, изогнутые под углом 130°, стержни. Наиболее простым и атравматичным является остеосинтез спонгиозными винтами. Три спонгиозных винта обеспечивают механически прочную фиксацию отломков с компрессией по линии перелома, дают возможность активизировать больных с первых дней после операции.
2. Для выполнения остеосинтеза и эндопротезирования при переломах шейки бедра целесообразно использовать хирургический доступ Ватсон-Джонса, который дает возможность определить степень нарушения кровоснабжения головки бедра, выбрать метод хирургического пособия, стабильно фиксировать отломки или произвести эндопротезирование. Простота и надежность техники открытого остеосинтеза позволяют рекомендовать его для широкого применения.
3. Внедрение в практику лечебных учреждений активной хирургической тактики, открытого остеосинтеза, обеспечение клиник имплантатами будут способствовать решению сложной проблемы лечения больных с переломами шейки бедра.

About the authors

N. L. Ankin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kyiv

References

Supplementary files