Treatment of dislocations and dislocationfractures of carpal bones

Full Text

Вывихи и переломовывихи костей запястья относятся к тяжелым повреждениям кистевого сустава. В отечественной и зарубежной литературе периодически публикуются работы по данной проблеме, однако она все еще далека от своего решения: частота неудовлетворительных исходов, ошибок в диагностике и лечении этих повреждений остается высокой [1—8].

В специализированном отделении хирургии кисти клиники травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций РГМУ за период с 1980 по 1995 г. находились на лечении 187 больных с вывихами и переломовывихами костей запястья. Подавляющее большинство из них (84,9%) были в возрасте от 20 до 50 лет. Соотношение мужчин и женщин равнялось 9:1. Большую часть пострадавших составляли рабочие разных профессий (104 человека — 55,6%). В 135 (72,2%) случаях травма была бытовой. Повреждение правой кисти отмечено у 93 (49,7%) больных, левой — у 92 (48,1%), двусторонние повреждения — у 4 (2,1%). У 72 (38,5%) пострадавших выявлен перилунарный вывих кисти, у 64 (34,2%) — чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти и переломовывих полулунной кости, у 51 (27,3%) — вывих полулунной кости. В 63 (33,7%) случаях вывихи и переломовывихи сочетались с переломами шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, дистального эпиметафиза лучевой кости, костей запястья, вывихами других локализаций. Нарушения со стороны срединного и локтевого нервов наблюдались у 33 (17,6%) больных.

Со свежими повреждениями (до 2 нед с момента травмы) в клинику поступил 81 (43,3%) пострадавший, с застарелыми (свыше 2 нед) — 106 (56,7%). В день травмы за помощью в клинику обратились только 53 (28,3%) больных.

При изучении причин застарелых повреждений выявлено, что в 58,5% случаев это были ошибки в диагностике, в 52,8% — ошибки в лечении, в 4,7% случаев — позднее обращение больных за помощью.

Рентгенологическое обследование при первичном обращении было проведено 179 (95,7%) пострадавшим, при этом у 45 (25,1%) из них вывихи и переломовывихи костей запястья остались невыявленными.

Вывихи и переломовывихи костей запястья возникают в результате резкого и сильного переразгибания или сгибания кисти в лучезапястном суставе, что может иметь место при падении с высоты, из движущегося транспорта, во время занятий спортом. Прямой механизм травмы — это удар по ладонной или тыльной поверхности кисти. У 7 наших больных при попадании кисти во вращающийся механизм произошло скручивание ее.

В остром периоде травмы пациенты жалуются на сильную боль в лучезапястном суставе, кисти и пальцах, резкое ограничение движений. При осмотре определяются вилкообразная деформация на уровне костей запястья, резко выраженный отек мягких тканей в области лучезапястного сустава и нижней трети предплечья. Пальцы кисти полусогнуты, движения в них ограничены, болезненны.

Боль носит постоянный характер, а при вывихах и переломовывихах полулунной кости сопровождается признаками сдавления срединного и локтевого нервов (парестезии в зоне их иннервации). В отличие от ушибов, растяжений связок лучезапястного сустава, переломов шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, при неустраненном вывихе или переломовывихе костей запястья иммобилизация кистевого сустава не приносит облегчения больному.

В случаях свежих повреждений при пальпации лучезапястного сустава отмечаются боль, западание мягких тканей на уровне костей запястья по тыльной поверхности кисти и выбухание плотной консистенции по ладонной поверхности за счет выступания края лучевой и полулунной костей. При переломовывихах костей запястья крепитация костных отломков определяется только в случаях свежей травмы и при незначительном смещении фрагментов. Выявляется укорочение костей запястья поврежденной кисти при измерении от верхушки шиловидного отростка лучевой кости до основания I пальца или от шиловидного отростка локтевой кости до ногтевой фаланги III пальца.

По мере увеличения срока с момента травмы деформация на уровне кистевого сустава становится более отчетливой, развивается синдром карпального канала, стойкий отек кисти, возникают трофические расстройства, а в более позднем периоде появляется атрофия мышц кисти и предплечья.

Рентгенологическое обследование позволяет диагностировать вывихи и переломовывихи костей запястья. Снимки лучезапястного сустава необходимо делать в трех проекциях — прямой, боковой и 3/4 пронации: по ним определяется вид и характер смещения костей запястья. При затруднениях в диагностике мы проводили рентгенографию и здорового лучезапястного сустава.

Лечение вывихов и переломовывихов костей запястья представляет сложную задачу.

При свежих повреждениях методом выбора является закрытое ручное вправление. Оптимальный вид обезболивания — проводниковая анестезия плечевого сплетения в надключичной или аксиллярной областях. В качестве анестетика мы использовали 60—80 мл 1% раствора новокаина или 1,5% раствора тримекаина, добавляя 0,2 мл 0,1% раствора адреналина, что пролонгировало действие анестетика, а также обеспечивало полную релаксацию мышц поврежденной конечности.

Закрытое вправление вывихов и переломовывихов костей запястья производили видоизмененным способом L. Beller. Техника вправления следующая. Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине, поврежденную конечность укладывают на приставной столик. После наступления анестезии и релаксации мышц предплечья для удобства вытяжения и создания постоянной тяги по длине на I—IV пальцы кисти, предварительно смазанные клеолом, надевают марлевые тяги. Предплечье сгибают в локтевом суставе до 90° в положении пронации. Один из помощников производит равномерное вытяжение кистевого сустава по длине в течение 5—10 мин, другой создает тягу за плечо. При вытяжении хирург оценивает деформацию кистевого сустава, характер смещения костей запястья, определяет степень растяжения сустава, момент вправления вывиха или переломовывиха. Иногда для вправления бывает достаточно одного вытяжения по длине. Клинически вправление проявляется характерным «щелчком», устранением деформации в области лучезапястного сустава, восстановлением пассивных движений. Если получить вправление тягой по длине не удается, его выполняют путем пальцевого давления на область дистального ряда костей запястья с тыльной поверхности или на полулунную кость и фрагмент ладьевидной кости с ладонной стороны. При этом производят разгибание кисти, а затем сгибание ее в лучезапястном суставе.

При нестабильности сочленяющихся поверхностей костей запястья после устранения вывиха мы осуществляли временную (в течение 3 нед) стабилизацию кистевого сустава спицей Киршнера. Спицу проводили через головчатую, полулунную и лучевую кости, конец ее погружали под кожу.

В тех случаях, когда вывихи и переломовывихи костей запястья сопровождались переломами шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, переднего и заднего края лучевой кости, краевыми переломами костей запястья, при устранении вывиха или переломовывиха происходило и сопоставление отломков. Только иногда для их репозиции приходилось прибегать к ротации кисти и отклонению ее в лучевую или локтевую сторону.

После устранения вывиха и переломовывиха всем больным делали контрольные рентгенограммы лучезапястного сустава в прямой и обязательно в боковой проекции. При чрезладьевидно-перилунарных вывихах кисти для оценки репозиции фрагментов ладьевидной кости производили рентгенографию в трех проекциях.

После вправления вывиха и переломовывиха на поврежденную конечность накладывали двухлонгетную гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети предплечья в среднефизиологическом положении кисти. Иммобилизация при перилунарных вывихах кисти и вывихах полулунной кости продолжалась 4 нед. При чрезладьевидно-перилунарных вывихах и переломомывихах полулунной кости иммобилизация проводилась в течение 3—4 мес. Длительность ее связана с тем, что кровоснабжение фрагментов ладьевидной кости зависит от степени повреждения связочного аппарата, через который осуществляется питание ладьевидной кости, и чем тяжелее его повреждение, тем больше вероятность несращения. В последние годы мы применяем лечение методом дистракции, что, по нашему мнению, значительно ускоряет сращение отломков ладьевидной кости и сокращает сроки лечения.

Показаниями к оперативному лечению являются неустраненные вывихи и переломовывихи костей запястья, отсутствие репозиции отломков ладьевидной кости при переломовывихах, застарелые повреждения.

При выраженном отеке кисти и предплечья с целью уменьшения отека мы накладывали на поврежденную конечность повязки с раствором риванола и вазелиновым маслом, полуспиртовые компрессы, осуществляли иммобилизацию гипсовой лонгетой, проводили медикаментозную терапию (трентал и др.). После спадения отека (обычно на 4—5-й день) под проводниковой анестезией предпринимали попытку закрытой репозиции и в случае ее неудачи приступали к операции.

Техника операции. Делают S-образный разрез между сухожилием длинного разгибателя I пальца и сухожилиями разгибателей II— V пальцев длиной 6—8 см. Послойно рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, сухожилия разгибателей атравматично, не повреждая паратенон, отводят в стороны, вскрывают капсулу лучезапястного сустава, удаляют гематому, обрывки капсулы, мешающие вправлению.

При чрезладьевидно-перилунарных вывихах кисти и переломовывихах полулунной кости в большинстве случаев вывихнутая полулунная кость находилась в едином блоке с отломком ладьевидной кости и при устранении вывиха происходила репозиция отломков ладьевидной кости. При «первично-невправимых» переломовывихах, когда вывихнутая полулунная кость не была связана с отломком ладьевидной кости, вначале устраняли перилунарный вывих кисти или вывих полулунной кости, а затем производили репозицию отломков ладьевидной кости и остеосинтез их спицами. Спицы проводились сначала через проксимальный фрагмент, а затем через дистальный. Расположение спиц зависело от вида перелома.

В тех случаях, когда вывих кисти устранялся закрытым путем, а смещение фрагментов ладьевидной кости сохранялось, производили их открытую репозицию и остеосинтез спицами.

При неустойчивости сочленяющихся поверхностей костей запястья осуществляли временную (в течение 3 нед) стабилизацию кистевого сустава спицей Киршнера. Спицу проводили через головчатую, полулунную и лучевую кости, конец ее погружали под кожу.

В послеоперационном периоде конечности придавали возвышенное положение, область операции обкладывали пузырями со льдом. Смену повязки производили в случае пропитывания ее кровью. На 2—3-е сутки после операции назначали магнитно-лазерную терапию, которая способствовала уменьшению отека кисти и снижению болевого синдрома. Важное значение придавали ранним движениям в пальцах кисти, добиваясь постепенного увеличения их объема до полного. Швы снимали обычно на 14-й день после операции.

Продолжительность иммобилизации при вывихах костей запястья составляла 4 нед, при переломовывихах — 3—4 мес. После появления рентгенологических признаков сращения ладьевидной кости гипсовую иммобилизацию прекращали, удаляли спицы из ладьевидной кости и назначали комплекс физиотерапевтического лечения, направленный на разработку движений в кистевом суставе до достижения их полного объема. В случаях несращения отломков ладьевидной кости дальнейшее лечение проводили с применением метода дистракции.

При застарелых вывихах и переломовывихах костей запястья трудности лечения связаны с ретракцией сухожильно-мышечного аппарата, выраженным рубцовым процессом в зоне повреждения, остеопорозом, развитием контрактур кистевого сустава, а иногда и суставов пальцев кисти. Одномоментное открытое вправление с иссечением рубцовой ткани сопряжено с дополнительной травматизацией зоны повреждения, что ухудшает результаты лечения. В таких случаях целесообразнее использовать двухэтапный метод.

На первом этапе мы проводили растяжение кистевого сустава с помощью дистракционного аппарата, разработанного в клинике. Техника наложения аппарата: под местной анестезией (40—60 мл 0,5% раствора новокаина в область проведения спиц) с помощью электродрели проводили по одной спице Киршнера через проксимальный метафиз II— V пястных костей и обе кости предплечья в нижней трети и монтировали дистракционный

 аппарат. После наложения аппарата одномоментного растяжения кистевого сустава не производили, дуги аппарата на стержнях оставляли свободными.

По стихании болей в области проведения спиц (как правило, на 2—3-й день) начинали дозированную дистракцию. После соответствующего обучения ее выполнял сам больной: при отсутствии болей до чувства натяжения сустава, по 2—3 мм в день. Продолжительность дистракции зависела от срока, прошедшего после травмы: чем больше был этот срок, тем медленнее проводилась дистракция. В это время больные занимались лечебной гимнастикой для пальцев кисти, добиваясь полного объема движений во всех суставах пальцев. В процессе дистракции уменьшались отек пальцев кисти, боли в области повреждения, увеличивался объем движений в пальцах. Дистракцию прекращали, когда на рентгенограмме, сделанной в прямой проекции, расстояние между головчатой костью и суставной поверхностью лучевой кости составляло 2—2,5 см.

На втором этапе — спустя 2—4 нед после наложения дистракционного аппарата — производили открытое вправление вывиха.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 15 лет изучены у 143 больных. При оценке результатов учитывали объем движений в суставе, наличие болевого синдрома, консолидацию перелома ладьевидной кости, наличие деформирующего артроза кистевого сустава, возвращение к трудовой деятельности. У 107 (74,8%) больных констатирован хороший результат, у 23 (16,1%) — удовлетворительный, у 13 (9,1%) — неудовлетворительный.

Таким образом, применяемые нами методы консервативного и оперативного лечения вывихов и переломовывихов костей запястья позволяют получить благоприятные результаты у подавляющего большинства больных, что дает основание рекомендовать их для широкого использования в практике лечебных учреждений.

About the authors

D. A. Magdiev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. F. Korshunov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files