Rendering of specialized medical care to patients with spine and spinal cord injuries in Belorussia

Full Text

Система оказания медицинской помощи больным с травмой позвоночника и спинного мозга в Белоруссии ранее была такой же, как во всем бывшем СССР. Пациенты с осложненной травмой поступали в основном в нейрохирургические отделения, реже в травматологические по регионам обслуживания. В 1984 г. по инициативе И.Р. Вороновича и согласованию с ведущими нейрохирургами приказом Министра здравоохранения республики в Белорусском НИИТО создан Республиканский научно-практический центр для больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга, осложненными парезами и параличами верхних и нижних конечностей и нарушениями функции тазовых органов. Центр располагает отделением на 60 коек с соответствующим штатом и выездной нейрохирургической бригадой с машиной скорой помощи. Несколько позже в институте создана самостоятельная лаборатория патологии позвоночника и спинальных больных, которая работает также на базе отделения. Руководитель лаборатории одновременно является и руководителем центра. Специализированная помощь оказывается круглосуточно как в стационаре, так и во всех регионах страны по телефонному вызову бригады. Расстояние от Минска до самых отдаленных регионов не превышает 300—430 км, другие виды транспортировки больных (самолетом, вертолетом) в настоящее время нереальны по экономическим причинам.

С 1984 по 1996 г. экстренная помощь врачами выездной бригады оказана 2976 больным (мужчины — 67%, женщины — 33%), из них 2772 — в областных, городских и районных больницах и только 204 — в разных клиниках Минска, поскольку в Минске такие пострадавшие, как правило, сразу доставляются в центр. Врач выездной бригады на месте решает вопрос об объеме и характере оказания ортопедо-нейрохирургической помощи в зависимости от общего состояния больного, характера повреждения позвоночника и спинного мозга и условий в городской или районной больнице: проводит оперативное вмешательство в полном объеме на месте, устраняет сдавление спинного мозга консервативным путем или берет на себя транспортировку пострадавшего в центр. В центре больному проводятся необходимые реанимационные мероприятия, дополнительные исследования и выполняются оперативные вмешательства в полном объеме с декомпрессией спинного мозга и стабилизацией травмированного отдела позвоночника, при необходимости под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Причины травм позвоночника были следующими: автоавария — 37% случаев, падение с высоты — 25%, ныряние на мелководье — 29%, прочие — 9%. Травмы шейного отдела позвоночника составили 37%, грудного — 16%, грудопоясничного (Т1—L2) — 34%, поясничного — 13%.

Оперированы по экстренным показаниям 757 больных, в том числе на шейном отделе 261, на грудном 96, на грудопоясничном 213, на поясничном 187. Кроме того, у 291 пациента выполнена закрытая репозиция.

Лечение больных с сочетанной травмой проводится в специализированных отделениях в зависимости от преобладания того или иного повреждения: например, с тяжелой черепномозговой и менее тяжелой скелетной травмой — в нейрохирургическом отделении, с тяжелой скелетной и менее тяжелой черепно-мозговой травмой — в травматологических отделениях, а больных с повреждениями внутренних органов и скелетной травмой — в отделениях сочетанной травмы или в хирургических отделениях больниц скорой медицинской помощи.

В стационаре нейроортопедического отделения за указанный период находились на лечении 1924 больных с острой травмой позвоночника. У 79% из них наблюдались неврологические расстройства различной степени выраженности — от корешковых явлений до плегии и нарушения функции тазовых органов. У остальных пострадавших были нестабильные повреждения, требующие специализированной помощи. Следует отметить, что в отделении находятся на лечении и больные с другой патологией позвоночника (остеохондроз, стеноз, спондилолистез, опухоли, последствия воспалительного процесса и туберкулеза с неврологической симптоматикой, сколиоз и кифосколиоз и т.д.), нуждающиеся в оперативной коррекции и декомпрессии спинного мозга. В среднем они составляют 40%, а больные с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга — около 34%.

Если проблема оказания хирургической помощи спинальным больным в республике в той или иной степени успешно решается, то реабилитация этих больных требует дальнейшего совершенствования. Имеется отделение реабилитации на 60 коек на базе НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии, где сосредоточены не только больные с повреждениями спинного мозга, но и пациенты, перенесшие операции по поводу опухолей мозга, и с другой спинальной патологией. К сожалению, осуществляется только медицинская реабилитация. Усилиями И.Р. Вороновича вопрос о медицинской и социальной реабилитации спинальных больных был вынесен на рассмотрение Президиума Верховного Совета, Совета Министров и Минздрава Республики Беларусь. Было принято решение о строительстве центра реабилитации для спинальных больных на 240 коек при БелНИИТО, выделено место застройки, подготовлен проект, однако в настоящее время в связи с финансовыми трудностями строительство приостановлено.

Коллективом лаборатории и отделения внедрены в практику современные методы диагностики, разработаны новые фиксаторы и инструменты, методики декомпрессивно-стабилизирующих операций на всех отделах позвоночника — от С1—2 до S1—3 с костной пластикой и стабилизацией различными металлоконструкциями, получено 30 авторских свидетельств на изобретения и патентов.

Для уточнения степени и характера повреждения спинного мозга и сдавления его костными фрагментами, дисками и другими мягкотканными структурами мы широко используем, кроме клинико-рентгенологических методов исследования и миелографии с омнипаком, компьютерную рентгеновскую томографию (КТ), компьютерно-томографическую миелографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ) без или с магневистом, что позволяет четко определить состояние спинного мозга и позвоночного канала.

Шейный отдел позвоночника. На стационарном лечении находились 766 больных со свежей травмой, в том числе 

• с переломами276,
• переломовывихами 192,
• вывихами 252,
• ушибами 46
• Неврологические расстройства отмечены у 606 пациентов.

В первые годы работы мы нередко применяли скелетное вытяжение за кости черепа и вытяжение с помощью петли Глиссона, а при вывихах — одномоментное вправление. В последующем тактика была изменена: вытяжение не используется, а закрытая ручная репозиция осуществляется лишь при свежих подвывихах и вывихах позвонков с наличием или без наличия неврологической симптоматики. В абсолютном большинстве случаев при повреждениях позвоночника со сдавлением спинного мозга проводим срочное оперативное лечение, если нет жизненных противопоказаний к нему. Оперировано 672 пострадавших, при этом тактика лечения при повреждениях верхнешейных позвонков (С1—2) существенно отличалась от таковой при травме остальных (СЗ—7) сегментов.

При повреждениях краниовертебральной области необходимы щадящие методы лечения. С 1987 г. для репозиции переломов, вправления переломовывихов и стабилизации верхнешейного отдела позвоночника в центре 

широко применяются различные гало-аппараты. С 1994 г. используется гало-система со съемным пластиковым корсетом, разработанная совместно с фирмой «Медбиотех» (Минск).

По медико-техническим и функциональным характеристикам аппарат фирмы «Медбиотех» (рис. 1) соответствует современным требованиям и разрешен к применению Минздравом Республики Беларусь. Особенностью аппарата является возможность не только стабилизации, но и интра- и постоперационной коррекции смещения в трех плоскостях практически на любом уровне шейного отдела позвоночника — в отличие от ранее использовавшихся нами аппаратов фирм РМТ (США) и АСЕ (Канада).

Всего гало-аппарат применен у 67 пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника. Наиболее эффективным метод оказался при свежих и несвежих переломах Джефферсона, травматическом спондилолистезе аксиса, различных видах переломовывихов атланта, а также при застарелых повреждениях, таких как посттравматический псевдоартроз зубовидного отростка. При свежих повреждениях исправление деформации осуществлялось путем манипуляции после фиксации гало-кольца к костям черепа. Полное устранение смещения производилось непосредственно вслед за монтажом аппарата. Перемещением кольца осуществлялось дозированное вытяжение шейного отдела позвоночника с устранением ротационных, переднезадних и боковых дислокаций. Этапы коррекции контролировались рентгенографией и КТ.

Больных в гало-аппарате активизировали в 1-е сутки после операции, сроки консолидации при свежих повреждениях атланта и аксиса составили от 3 до 3,5 мес. Что касается застарелых повреждений, то у 6 пациентов с ложным суставом зубовидного отростка аксиса удалось частично исправить деформацию, а также добиться консолидации в сроки от 4 до 6 мес.

Для открытой коррекции повреждений и стабилизации верхнешейных позвонков мы используем вмешательства из переднебокового или заднего доступов со стабильным остеосинтезом металлоконструкциями и костными трансплантатами. Задний хирургический доступ был применен у 6 больных с несвежими и застарелыми передними вывихами и переломовывихами атланта. Вмешательство включало декомпрессивную ламинэктомию, открытое вправление, задний спондилодез. Передние декомпрессия и спондилодез выполнены по строгим показаниям в 3 случаях застарелой травмы С1—2 позвонков с наличием неврологических нарушений и передним сдавлением спинного мозга.

 

Рис. 1. Больной в гало-аппарате фирмы «Медбиотех».

 

С повреждениями средне- и нижнешейных позвонков (от СЗ до С7) оперировано 596 пациентов. Показания к выполнению хирургического вмешательства из переднего доступа ставились при оскольчатых переломах одного и более тел позвонков, переломовывихах, осложненных и не осложненных травмой спинного мозга, травматических грыжах диска с компрессией дурального мешка и корешковых каналов, а также при множественных повреждениях шейных позвонков на разных уровнях без повреждения или с повреждением спинного мозга различной степени и застарелых посттравматических деформациях.

В 536 случаях использовали передний доступ по Кловарду с передней декомпрессией и спондилодезом фигурными ауто- либо аллотрансплантатами по методике Симонса. Наши наблюдения показали, что наиболее полноценный спондилодез формируется при использовании аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости. У 9 пациентов были применены имплантаты из корундовой керамики, однако, как выявила КТ, не во всех случаях происходило полноценное сращение, тогда как опасность смещения керамического протеза иногда имелась даже в отдаленном периоде после вмешательства.

Показаниями к оперативному лечению из заднего доступа являлись рецидивирующие, невправимые свежие и несвежие (до 4 нед) одно- и двусторонние вывихи, как осложненные повреждением спинного мозга, так и без неврологической симптоматики. Мы отдаем предпочтение интерламинарной фиксации. В нашем центре для дорсальной стабилизации шейного отдела используются титановые конструкции с набором монтажного инструмента, разработанные совместно с фирмой «Медбиотех» (рис. 2). С применением этих конструкций и некоторых других фиксаторов оперировано 60 пациентов. Во всех случаях достигнута интраоперационная коррекция и прочная фиксация позвоночных сегментов, что позволило активизировать пациентов в раннем послеоперационном периоде с минимальным использованием внешней иммобилизации легкими ортезами. Применение диамагнитных титановых фиксаторов обеспечило возможность проведения в послеоперационном периоде компьютерной и магнито-резонансной томографии для оценки состояния позвоночного канала и спинного мозга.

 

Рис. 2. Рентгенограммы позвоночника больного с двусторонним сцепившимся вывихом С5 позвонка до операции и после интерламинарной фиксации конструкциями фирмы «Медбиотех».

 

Грудной отдел позвоночника (Т1—10 сегменты). На стационарном лечении находились 316 больных, из которых у 291 имелись неврологические расстройства. Оперативное лечение проведено 271 больному. Изолированное переднее сдавление спинного мозга отмечено у 122 пациентов. Им произведена передняя декомпрессия спинного мозга с удалением фрагментов сломанного позвонка и смежных дисков из трансторакального доступа без вычленения или с вычленением ребра.

Доступ к телам Т1—3 позвонков осуществлялся спереди так же, как и к телу С7, но при необходимости выполнялась косая стернотомия (4—5 см) или временно вычленялась ключица из стернального сустава; магистральные сосуды осторожно смещались книзу. Доступ к Т4—5 позвонкам осуществлялся трансторакально с резекцией III ребра и смещением лопатки кзади, при этом мышцы, прикрепляющиеся к углу и задней поверхности лопатки, не отсекались.

В случаях повреждения переднего и заднего отделов позвонков выполнялась декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией металлическими фиксаторами. Если в начальном периоде отмечался регресс неврологической симптоматики, то при подтвержденном миелографией, КТ или МРТ сдавлении дурального мешка и спинного мозга выполнялся второй этап операции — передняя декомпрессия и передний корпородез.

Грудопоясничный отдел позвоночника (Т11—L2). Из 459 пострадавших переломы диагностированы у 189, переломовывихи — у 249, огнестрельные и колото-рубленые повреждения — У 21. Оперативное лечение проведено 418 больным. Выполнялись три вида оперативных вмешательств: 1) задняя или заднебоковая декомпрессия, открытое вправление и фиксация металлическими конструкциями;

• передняя декомпрессия и передний корпородез ауто- или аллотрансплантатом путем торакофренолюмботомии, обычно справа;
• двухэтапный метод при «взрывных», оскольчатых переломах переднего и заднего комплекса (первый этап — ламинэктомия с декомпрессией дурального мешка и спинного мозга с последующей стабилизацией, второй этап — передняя декомпрессия и корпородез). Двухэтапное оперативное лечение проведено у 76 больных на разных уровнях.

Поясничный отдел позвоночника. Наблюдались 383 больных, оперированы 349. Применялись такие же методы, как и на грудопоясничном отделе. Однако передний доступ осуществлялся справа внебрюшинно в среднем отделе (L2—3) и слева в нижнем (L4—5).

Как упоминалось выше, в БелНИИТО совместно с фирмой «Медбиотех» разработаны оригинальные транспедикулярные и комбинированные фиксаторы для грудного и поясничного отделов позвоночника и инструменты для их установки. Остановимся на них подробнее. Данные металлоконструкции изготовлены из инертного биосовместимого и диамагнитного титанового сплава (ГОСТ 19807), соответствуют современным медико-техническим требованиям, предъявляемым к имплантатам, и разрешены к применению Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Методика внутренней транспедикулярной фиксации основана на принципах наружной транспедикулярной стабилизации, детально разработанной Magerl: введение винтов через корни дуг в интактные тела позвонков выше и ниже уровня повреждения с последующим выполнением многоплоскостной коррекции (флексии—экстензии, деротации, компрессии— дистракции) и стабилизации. Выбор методики оперативного вмешательства и фиксирующей конструкции осуществлялся с учетом не только уровня, локализации и характера повреждения, но и конкретной интраоперационной биомеханической ситуации в позвоночном сегменте.

Принимая во внимание относительно небольшой диаметр корней дуг верхне- и среднегрудного отделов, мы отдавали предпочтение применению на этом уровне комбинированной конструкции, комплектуемой из нижних транспедикулярных винтов и верхних пароссальных педикулярных и ламинарных крюков. В грудопоясничном и поясничном отделах фиксацию, как правило, производили только «чисто» транспедикулярными имплантатами. Особенности многоплоскостной интраоперационной репозиции и коррекции с помощью металлоконструкции и этапность ее выполнения зависели от характера, вида повреждения и степени нарушения анатомических взаимоотношений в позвоночном сегменте. При оскольчатых переломах тел позвонков и передних переломовывихах производили интраоперационную гиперэкстензионную репозицию с последующей дозированной дистракцией под контролем ЭОП (рис. 3).

 

Рис. 3. Рентгенограммы позвоночника больного с передним переломовывихом L2—3 позвонков до операции, после операции и через 2 года после удаления фиксатора «Медбиотех».

 

Устранение дислокации при переломовывихах с боковым смещением и ротационным компонентом осуществляли инструментальной деротацией с одно- или двусторонней дистракцией. При сцепившихся переломовывихах и сгибательно-дистракционных повреждениях репозиционная гиперэкстензия сочеталась с дозированной компрессией заднего опорного комплекса.

Подбор необходимых размеров транспедикулярных винтов проводили как непосредственно во время операции при ЭОП-контроле, так и на основании предварительных данных КТ и МРТ. На аксиальных КТ- и MPT-срезах на уровне стабилизируемого сегмента определяли биометрические показатели ширины корней дуг позвонков (выбор диаметра винта) и расстояние от суставных отростков до вентрального отдела тела (выбор длины винта). Транспедикулярные винты вводили в тела позвонков под ЭОП- или рентгенологическим контролем.

Следует отметить, что использование диамагнитных титановых конструкций позволяло выполнять КТ и МРТ и в послеоперационном периоде с минимальными артефактами, не имеющими существенного значения для визуализации состояния позвоночного канала и спинного мозга (рис. 4).

 

Рис. 4. Магнитно- резонансная томограмма позвоночника и спинного мозга после транспедикулярной фиксации конструкциями фирмы «Медбиотех».

 

В Республиканском центре спинальной травмы с 1993 по 1997 г. оперировано 110 пациентов с нестабильными и осложненными повреждениями (89) и заболеваниями (21) грудного и поясничного отделов позвоночника с применением внутренней стержневой транспедикулярной фиксации конструкциями фирмы «Медбиотех».

Нестабильные и осложненные повреждения распределялись соответственно классификации Denis следующим образом: оскольчатые переломы позвонков — 45, различные виды переломовывихов — 39, сгибательно-дистракционные повреждения — 5. У 10 пострадавших была травма грудного отдела позвоночника (Т5—10), у 63 — грудопоясничного (Т11—L2) и у 16 — поясничного (L3—5). У 36 больных наблюдались параплегии, у 45 — парезы различной степени выраженности. В группу больных, оперированных по поводу заболеваний позвоночника, вошли 12 пациентов со спондилолистезом,4 с опухолями,3 со стенозом позвоночного канала и 2 со сколиотической деформацией.

Оперативные вмешательства проводились с учетом вида и локализации поражения, характера стеноза позвоночного канала и сдавления спинного мозга и его корешков, подтвержденных миелографией, КТ и МРТ. У 24 больных произведены репозиционно-стабилизирующие операции с необходимой интраоперационной коррекцией деформации. В 86 случаях выполнены декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства — гемиламинэктомия (12), ламинэктомия (47) или заднебоковая декомпрессия (27) с последующей интраоперационной многоплоскостной коррекцией и фиксацией пораженного сегмента. Выраженная нестабильность повреждения и сохраняющийся стеноз позвоночного канала со сдавлением спинного мозга и его корешков, подтвержденные в послеоперационном периоде миелографией, КТ и МРТ, явились показанием к передней декомпрессии и спондилодезу, выполненным вторым этапом у 10 больных (рис. 5).

 

Рис. 5. Рентгенограммы позвоночника больного с переломовывихом L1—2 позвонков до и после двухэтапного лечения с применением транспедикулярного фиксатора «Медбиотех».

 

Изучение ближайших результатов лечения с применением технологии транспедикулярной стабилизации разработанными конструкциями показало, что в большинстве случаев была достигнута необходимая интраоперационная репозиция и коррекция деформации с восстановлением анатомических взаимоотношений в сегментах и устранением стеноза позвоночного канала и сдавления спинного мозга. Достаточно прочная стабилизация лишь поврежденного отдела позвоночника с одновременной его разгрузкой обеспечила не только оптимальные условия для репаративных процессов и восстановления нарушенных функций спинного мозга, но и возможность восстановления опороспособности с активизацией больных и переводом их в вертикальное положение в раннем послеоперационном периоде.

Подводя итоги, можно сказать следующее. Для оказания эффективной помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника и спинного мозга, осложненными парезами, параличами и нарушениями функции тазовых органов, необходимы существенные изменения в организации и тактике лечения и реабилитации. Оправданно создание региональных специализированных вертебрологических центров с современным оснащением и оборудованием (КТ, МРТ), выездных бригад для оказания экстренной нейроортопедической помощи с радиусом обслуживания не более 400 км. Такой центр должен располагаться на базах НИИ травматологии и ортопедии, НИИ нейрохирургии или больницы скорой медицинской помощи и быть укомплектован специалистами разного профиля (травматологи-ортопеды, нейрохирурги, невропатологи, урологи, рентгенологи, патофизиологи, реабилитологи, физиотерапевты). Наряду с этим необходимо создание восстановительных региональных центров для данной категории больных, где должна проводиться медицинская, социальная, трудовая и психологическая реабилитация.

About the authors

I. R. Voronovich

Belarusian Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Minsk

A. M. Petrenko

Belarusian Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Minsk

S. V. Makarevich

Belarusian Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Minsk

A. V. Babkin

Belarusian Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Minsk

I. N. Zholnerovich

Belarusian Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Minsk

References

Supplementary files