Surgical treatment of injuries and diseases of the spine using the steffee and luque systems

Full Text

Одним из важнейших условий успешного хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника является адекватная фиксация и разгрузка пораженного позвоночного сегмента. В отечественной литературе чаще всего сообщается об использовании для хирургической фиксации позвоночника пластин Вильсона, Каплана, Цивьяна—Рамиха, аппарата Бызова и некоторых других. При применение этих металлоконструкций требуется дополнительная внешняя иммобилизация гипсовым корсетом в течение нескольких месяцев, а в дальнейшем различными съемными корсетами и не всегда обеспечивается достаточная разгрузка вентральных отделов позвоночника. В последние годы появился ряд публикаций об использовании внешних металлоконструкций, устанавливаемых закрытым способом транспедикулярно [1, 3, 8, 10], и единичные сообщения о применении погружных систем [2, 7]. Внешние металлоконструкции, несомненно, обеспечивают разгрузку передних отделов позвонков и позволяют выполнять репозицию. Однако несомненно и то, что они создают неудобство для больного. Немаловажно также, что эти фиксаторы не могут быть использованы в течение длительного времени.

Некоторые ортопеды считают обязательным при травме позвоночника вмешательство на телах позвонков. Я.Л. Цивьян [9] обосновал патогенетически необходимость передней декомпрессии спинного мозга и различные варианты вентрального спондилодеза. Разные варианты переднего спондилодеза были основной операцией и при спондилолистезе [4, 5]. Однако после таких операций пациенты в течение длительного времени должны находиться на постельном режиме в вынужденном положении.

В последнее десятилетие в ведущих зарубежных клиниках для стабильной фиксации позвоночника, позволяющей рано активизировать больного и отказаться от внешней иммобилизации, используются различные погружные системы с транспедикулярной и субламинарной фиксацией — Steffee, Luque, Rou- Camille и др. [11—13]. Преимуществами этих конструкций являются: возможность устранения различных видов деформаций позвоночника; адекватная стабилизация поврежденного сегмента; возможность ранней активизации больного в послеоперационном периоде без внешней иммобилизации. В отечественной литературе преимущества транспедикулярных и субламинарных фиксаторов позвоночника впервые были показаны в опубликованном в 1988 г. отчете Т. Пентелени [6] о первом Международном курсе усовершенствования врачей по хирургии позвоночника, проведенном Обществом АО.

В клинике патологии позвоночника ЦИТО система Steffee и стержень Luque используются при различных видах хирургических вмешательств по поводу травм и заболеваний позвоночника с 1992 г. Из 33 больных, оперированных с применением этих фиксаторов, у 20 (66,6%) была травма позвоночника, у 11 (33,3%) — спондилолистез, у 1 — туберкулез позвоночника и у 1 — кавернозная ангиома корешка cauda equina.

Известно, что при лечении больных с травмой позвоночника необходимо решить три проблемы: нейрохирургическую, ортопедическую и социально-бытовую. При успешном решении первых двух проблем разрешается и третья. Ортопедическая проблема травмы позвоночника на сегодняшний день может быть полностью решена. Нейрохирургическая проблема наиболее сложна, а когда имеется полный перерыв спинного мозга, она практически нерешаема, и в данном случае необходимо решать ортопедическую и социально-бытовую проблемы.

В наших наблюдениях в большинстве случаев имели место компрессионные переломы одного позвонка (Т12 — у 1 больного, L1 — у 6, L2 — у 3, L3 — у 1, L4 — у 2), у 2 больных отмечался переломовывих L3 позвонка. По одному больному было с компрессионными переломами Т4—5, Т5—7 и Т12—L1 позвонков,2 больных — с переломами L1—3 позвонков.

Дополнительные методы исследования (миелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволили не только выявить величину компрессии позвонка, но и определить состояние смежных с поврежденными позвонками межпозвонковых дисков, степень сдавления дурального мешка костными фрагментами.

В зависимости от клинико-неврологических проявлений и данных дополнительных методов исследования строилась и тактика лечения.

Если имелись вторичный болевой синдром или незначительная органическая неврологическая симптоматика (арефлексия, нарушение чувствительности), а при применении дополнительных методов исследования выявлялся компрессионный перелом позвонка без повреждения межпозвонкового диска и не было данных, указывающих на сдавление спинного мозга, производили фиксацию поврежденного сегмента позвоночника системой Steffee в сочетании с задним спондилодезом (спондилодез выполняли по дугам, суставным и поперечным отросткам). Аналогичная тактика была применена у больной с переломовывихом L3 позвонка без выраженной неврологической симптоматики (см. рис. 1).

 

Рис. 1. Больная Л.

Травма получена в результате падения с 4-го этажа. Переломовывих LЗ позвонка (а). Операция (6): фиксация LЗ-4 позвонков системой Steffee, достигнута полная репозиция.

В случаях, когда даже при минимальной неврологической симптоматике выявлялся разрыв межпозвонкового диска с выходом его в позвоночный канал и имелось сдавление дурального мешка на 1/3 диаметра (поврежденным диском или фрагментами сломанного тела позвонка), производили из заднебокового доступа с помощью специального инструментария фенестрацию и удаление поврежденного диска и замыкательных пластинок, выполняли межтеловой спондилодез аутотрансплантатом (из резецированного ребра или из крыла подвздошной кости), а позвоночник фиксировали системой Steffee в сочетании с задним спондилодезом (см. рис. 2).

 

Рис. 2. Больная М.

Травма получена в результате падения с параплана с высоты 5 м. Перелом L1 позвонка, сопровождающийся сдавлением дурального мешка до 1/3 диаметра (а). Неврологически: оживление сухожильных рефлексов, выражены симптомы натяжения. Операция (б): фенестрация диска Т12—L1 с удалением его, фиксация Т12 —L2 позвонков системой Steffee, межтеловой спондилодез Т12—L1 аутотрансплантатом из резецированного XII ребра.

 

Если имелся перелом двух позвонков, а следовательно, требовалась фиксация позвоночника на большем протяжении, и дополнительными методами исследования выявлялось значительное (более чем на 1/3) сдавление дурального мешка, для фиксации позвоночника использовали стержень Luque, при этом обязательно производили ламинэктомию на уровне перелома с резекцией клина Урбана (с целью декомпрессии спинного мозга). Металлофиксацию позвоночника также сочетали с задним спондилодезом (см. рис. 3).

 

Рис. 3. Больной Ю.

Травма получена в результате падения в шахту лифта (с высоты 6-го этажа). Перелом Т12—L1 позвонков, сопровождающийся сдавлением дурального мешка до 1/3 диаметра (а). Клинико-неврологически: выраженный болевой синдром, симптомы натяжения, гиперрефлексия, затруднение мочеиспускания. Операция (б): расширенная ламинэктомия Т12, резекция клина Урбана, фиксация позвоночника системой Luque, задний спондилодез. Контрольное обследование через 4 года (в).

 

В одном случае — у больного с компрессионным переломом L1 позвонка — при значительном сдавлении спинного мозга (более 1/2 диаметра дурального мешка) была выполнена расширенная ламинэктомия L1 позвонка с резекцией клина Урбана и фиксацией Т12— L2 позвонков системой Steffee в сочетании с задним спондилодезом.

У одного из двух больных с переломовывихом L3 позвонка была произведена фиксация L3—4 позвонков системой Steffee в сочетании с задним спондилодезом. У второго больного, учитывая возраст (12 лет), для фиксации L3—4 позвонков использовали стержень Luque.

При локализации перелома в грудном отделе позвоночника производили косттрансверсэктомию, фенестрацию поврежденных дисков с разрушением замыкательных пластинок тел позвонков, межтеловой спондилодез, фиксацию позвоночника стержнем Luque в сочетании с задним спондилодезом (такая операция выполнена в 2 случаях).

Неврологических осложнений при проведении лечения не отмечено. Во всех случаях достигнута адекватная ортопедическая коррекция и стабилизация поврежденного позвоночного сегмента, что позволило активизировать больных в раннем послеоперационном периоде (по заживлении операционной раны). При этом гипсовый корсет был применен для внешней фиксации только у 2 пациентов (после расширенной ламинэктомии с резекцией клина Урбана и фиксацией позвоночника стержнем Lu- que), у остальных использовался либо корсет ленинградского типа, либо ортопедический пояс в течение 3 мес.

Болевой синдром был купирован полностью у 14 пациентов,6 человек отмечали появление болей в спине после физической нагрузки.

Больным, у которых перелом позвоночника сопровождался грубыми неврологическими расстройствами (у 4 пациентов имел место синдром конского хвоста с нижним вялым парапарезом, причем у 2 — с нарушением функции тазовых органов), в послеоперационном периоде обязательно проводилось комплексное реабилитационное лечение (медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, массаж). У 3 пациентов неврологический дефицит был полностью устранен, у одного достигнут частичный регресс неврологических расстройств. Функция тазовых органов восстановилась у одной больной.

Из 11 оперированных нами больных со спондилолистезом у 9 был спондилолизный спондилолистез (у 6 — L5 позвонка, у 2 — L4, у 1 — L3) и у 2 — дегенеративный спондилолистез L4 позвонка. У 9 больных отмечена II степень спондилолистеза (по Moeding), у 2 — III. Все больные жаловались на боли в пояснице, которые у 5 человек иррадиировали в обе ноги, у 4 — в одну, у 2 локализовались только в поясничном отделе позвоночника; у 8 пациентов боли были постоянными. У 4 больных, помимо болевого синдрома, имелись признаки хронической недостаточности спинального кровообращения (периодическое онемение аногенитальной области, бедер, синдром перемежающейся миелогенной хромоты).

В 10 случаях для фиксации позвоночника была использована система Steffee в сочетании с задним спондилодезом, у одной больной в возрасте 71 года применена фиксация стержнем Luque (как менее травматичный способ хирургического лечения). В 4 случаях фиксации позвоночника предшествовала ламинэктомия смещенного позвонка (у больных с признаками стеноза дурального мешка и стойкими клинико-неврологическими расстройствами).

В послеоперационном периоде у одной больной в связи с нагноением операционной раны система Steffee была удалена. У всех других больных достигнута жесткая стабилизация поврежденного сегмента, причем в 3 случаях произошла полная редукция смещенного позвонка, в остальных степень смещения уменьшилась.

Все больные были активизированы через 2 нед. после операции. Для внешней иммобилизации использовался корсет ленинградского типа (у больных с III степенью спондилолистеза) или ортопедический пояс (со II степенью). Больной со II степенью спондилолистеза, у которой металлоконструкция была удалена из- за нагноения раны, назначен корсет ленинградского типа.

В результате проведенного лечения в большинстве случаев удалось добиться значительного регресса болевого синдрома. Только один пациент в послеоперационном периоде испытывал боли в спине и ногах в покое, которые усиливались при физической нагрузке. У одного больного боли в пояснице и ногах возникали только после длительной физической нагрузки,4 пациента отмечали появление болей в поясничном отделе позвоночника после физической нагрузки. Имевшиеся у 4 пациентов признаки хронической недостаточности спинального кровообращения в послеоперационном периоде стали менее выраженными и в динамике не нарастали.

Неврологическое осложнение отмечено у одного больного со спондилолизным спондилолистезом L4 позвонка. До операции у него имелись постоянные выраженные боли в пояснице с иррадиацией в обе ноги, но грубой органической неврологической симптоматики не выявлялось. После операции наступил полный регресс болевого синдрома, но в то же время развился L5 корешковый левосторонний паретический синдром. Данное осложнение мы связываем с тем, что винт, проведенный в тело L5 позвонка слева, частично проходил под корень его дуги и это вызвало сдавление L5 корешка слева.

В одном случае транспедикулярная фиксация позвоночника была применена при туберкулезном поражении L3 позвонка (см. рис. 4).

 

Рис. 4. Больной Е.

С туберкулезным поражением L3 позвонка. На рентгенограммах до операции (а) видна деструкция тела L3 позвонка, на MP-томограмме (б), кроме того, определяется гнойный натечник. Операция (в): секвестрнекрэктомия L3 позвонка, санация гнойника, фиксация позвоночника системой Steffee, межтеловой спондилодез.

Тело этого позвонка было разрушено на 1/2 его высоты, при МР-томографии выявлен гнойный натечник, клинически отмечались сильное напряжение паравертебральных мышц, резкое ограничение движений в позвоночнике, выраженные боли в пояснице и в нижних конечностях, из-за которых больной не мог ходить.

 

Окончание статьи отсутствует

About the authors

S. T. Vetrila

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. A. Kuleshov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files