Surgical treatment of uncomplicated instable injuries of lower thoracic and lumbar spine.

Full Text

Нестабильные повреждения нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника требуют продолжительного и сложного лечения, сопряжены с длительной потерей трудоспособности, а нередко и с инвалидизацией пострадавших [1, 3]. Хирургический метод является ведущим в лечении этих повреждений, так как консервативная терапия при них неэффективна и может привести к тяжелым осложнениям [2, 4, 5].

Материал и методы исследования.

Проанализированы данные клинического и рентгенологического обследования, а также результаты хирургического лечения 87 пациентов с неосложненными нестабильными повреждениями нижнегрудного и поясничного (Т10—L4) отделов позвоночника. Больные оперированы в клинике Института травматологии и ортопедии Республики Узбекистан в сроки от 1 сут до 1,5 мес после травмы. Возраст пациентов — от 18 до 59 лет, мужчин было 55 (63,2%), женщин — 32 (36,8%). Кроме того, проведено аутопсийное исследование 17 умерших вследствие тяжелых множественных и сочетанных травм (в сроки от 1 до 30 сут после травмы), у которых было диагностировано нестабильное неосложненное повреждение тех же отделов позвоночника.

Поскольку основным методом диагностики травм позвоночника остается рентгенологический, мы сочли возможным разделить пациентов на три группы в зависимости от характера повреждений костных образований позвоночного двигательного сегмента (ПДС), выявленных при рентгенографии. Аутопсийные находки и данные, полученные при выполнении операций, позволили уточнить, какие повреждения мягкотканных компонентов встречаются при травмировании тех или иных костных образований ПДС.

1-ю группу составили пациенты, у которых отмечалось повреждение только тел позвонков, а другие костные образования ПДС оставались сохранными. В эту группу вошли:

• пострадавшие с компрессионными переломами тел позвонков II—IV степени (35 больных,7 случаев аутопсии). У оперированных пациентов и на аутопсийном материале выявлено, что при компрессии II степени целость дисков и продольных связок сохранялась; частичные разрывы мягкотканного аппарата заднего комплекса (надостистая, межостистая, желтая связки, капсула дугоотростчатых суставов) имели место только в 4 случаях. При компрессии III—IV степени повреждения мягких тканей ПДС были более значительными. В 2 случаях (из них один — находка на аутопсии) были выявлены разрывы фиброзного кольца межпозвонкового диска, у 26 пострадавших обнаружены грубые разрушения мягких тканей заднего опорного комплекса с развитием односторонних и двусторонних вывихов или подвывихов в дугоотростчатых суставах;
• пострадавшие со «взрывными» (проникающими) переломами тел позвонков (12 больных,2 случая аутопсии). При этом мы обнаружили то же, что и другие исследователи (Цивьян Я.Л., Хвисюк Н.И. и соавт.): один из дисков разрывается и его фрагменты проникают между отломками тела позвонка, препятствуя их консолидации. В то же время продольные связки повреждаются незначительно, что подтверждает правомочность пункционного лечения таких травм с применением папаина.

2-я группа — пациенты с повреждениями костных структур только заднего опорного комплекса, в частности с переломами и переломовывихами суставных отростков (5 больных). При этом наблюдается разрыв межпозвонкового диска и переломовывих или (если сломан только один из суставных отростков) подвывих позвонка.

Теоретически к этой группе могут быть отнесены пострадавшие с вывихом позвонков и травматическим спондилолистезом, но таких пациентов мы не наблюдали.

3-я группа — пострадавшие с одновременным повреждением костных образований переднего и заднего опорных комплексов (35 больных,8 случаев аутопсии). В нее вошли:

• пациенты с компрессионными переломами тел позвонков II—IV степени и одно- или двусторонними переломами суставных отростков;
• пациенты с компрессионными переломами тел позвонков II—IV степени и одно- или двусторонними переломовывихами суставных отростков;
• пострадавшие с компрессионными переломами тел позвонков II—IV степени и переломами дуг.

В 3-й группе степень повреждения мягких тканей переднего и заднего опорных комплексов была самой тяжелой, т.е. имелись одновременно повреждения, характерные для 1-й и для 2-й групп.

При хирургическом лечении неосложненных нестабильных повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника мы считали необходимыми: максимально возможную коррекцию деформации позвоночника; фиксацию достигнутого положения коррекции с помощью погружных металлоконструкций (применялись пластины ХНИИОТ варианта I в 30 случаях и варианта II в 39, пластины ЦИТО в 18 случаях); профилактику потери коррекции и развития посттравматического стеноза позвоночного канала и каналов спинномозговых нервов. Достижение этих целей стремились сочетать с минимальной операционной травмой. Все вмешательства выполняли из заднего доступа, хирургических манипуляций на позвоночном канале не проводили, за исключением случаев, когда это приходилось делать для удаления отломков дуг и суставных отростков, а также обрывков связок и капсул дугоотростчатых суставов, мешавших вправлению переломовывихов позвонков.

При определении объема операции мы руководствовались следующими положениями. Учитывая сохранность заднего опорного комплекса и мягкотканных образований переднего опорного комплекса при компрессионных переломах II степени, считали возможным ограничиться открытым вправлением отломков и задним спондилодезом металлическими пластинами. Такая операция выполнена у 6 пациентов 1-й группы. Для большей надежности у ряда больных дополнительно произведен артродез дугоотростчатых суставов поврежденного ПДС с применением костной стружки, так как анкилозирование суставов достигается быстрее, чем восстановление костной межтеловой опоры. Вмешательство такого объема выполнено у 11 больных 1-й и у 4 больных 2-й группы.

При переломах III—IV степени для сохранения достигнутой коррекции стремились создать хороший задний костный блок, который включал бы, помимо поврежденного, и два смежных ПДС. Для этого производили костную пластику с применением массивных ауто- или аллотрансплантатов в сочетании с металлическими пластинами. Такие операции выполнены у 18 пациентов 1-й группы с компрессионными и у 7 со «взрывными» переломами позвонков, а также у 15 пострадавших 3-й группы.

У остальных пациентов 3-й группы и у одного больного 2-й группы, у которых поврежденные суставные отростки мешали репозиции перелома и коррекции деформации, а также в тех случаях, когда пациенты поступали в клинику в поздние сроки после травмы и вправить отломки не удавалось, для профилактики развития стеноза позвоночного канала и каналов спинномозговых нервов выполняли фасетэктомию с последующим задним спондилодезом поврежденного и двух смежных ПДС металлическими пластинами и костными трансплантатами.

У 5 пострадавших 2-й группы со «взрывными» переломами произведен задний спондилодез металлическими пластинами в сочетании с введением в разрушенный диск и тело позвонка лекозима.

Поскольку мы не восстанавливали межтеловую опору одномоментно, а примененные для заднего спондилодеза металлические пластины у больных с тяжелой степенью компрессии тел позвонков и с переломовывихами не позволяли надеяться на достаточно надежную для ранней функции фиксацию позвоночника, особое внимание уделяли правильному ведению пациентов в послеоперационном периоде. В 44 случаях мы ограничились продлением постельного режима до 3—4 нед и назначением съемного полужесткого корсета на 8—10 мес. У 27 больных после снятия швов наложен гипсовый корсет на 3 мес с последующим использованием полужесткого корсета до 12 мес после операции. Остальным пациентам назначен постельный режим до 1,5—3 мес с дальнейшей фиксацией позвоночника полужестким корсетом.

Результаты и обсуждение.

Результаты лечения изучены в сроки от 2 до 4 лет после операции.

Хорошим результат считали при сохранении или незначительной (до 10%) потере достигнутой во время операции коррекции деформаций; восстановлении опорной и двигательной функции позвоночника; восстановлении трудоспособности пациента. В общей сложности хороший результат получен у 67 (77%)) пострадавших: в 1-й группе — у 31 пациента с компрессионными и у 5 со «взрывными» переломами (из которых 4 лечились пункционным методом), во 2-й группе — у 4 и в 3-й группе — у 27 больных.

Удовлетворительный результат констатировали при развитии посттравматического спондилоартроза со спондилоартралгиями и связанном с этим ограничении функции позвоночника. Всего удовлетворительный результат отмечен у 18 (21%) больных: в 1-й группе — у 4 пострадавших с компрессионными и у 6 со «взрывными» переломами, во 2-й группе — у 1 пациента и в 3-й группе — у 7.

У 2 больных результат оценен как неудовлетворительный. У одного из них со «взрывным» переломом L1 позвонка послеоперационное течение осложнилось нагноением раны, из-за чего металлический фиксатор был удален. У другой больной с переломовывихом Т12 позвонка, поступившей в клинику через 1,5 мес после травмы, устранить деформацию не удалось. Оставшийся клин Урбана и посттравматический стеноз позвоночного канала привели к развитию через 3 года миелопатии со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности унифицированной тактики хирургического лечения неосложненных нестабильных повреждений позвоночника. Если при компрессионных переломах оправданно выполнение заднего спондилодеза металлическими пластинами в сочетании с костной пластикой, то при «взрывных» переломах предпочтение следует отдавать пункционному методу лечения и задней фиксации металлическими конструкциями. Мы также считаем, что улучшение результатов лечения тяжелых компрессионных переломов и переломовывихов позвонков, особенно при несвежей травме, возможно путем сочетания вмешательств из заднего (для достижения заднего спондилодеза) и из переднего (для восстановления межтеловой опоры и устранения деформации передней стенки позвоночного канала) доступов.

About the authors

M. Z. Azizov

Institute of Traumatology and Orthopedics of the Republic of Uzbekistan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Uzbekistan, Tashkent

S. S. Shotursunov

Institute of Traumatology and Orthopedics of the Republic of Uzbekistan

Email: info@eco-vector.com
Uzbekistan, Tashkent

References

Supplementary files