Features of surgical treatment of intra- and periarticular fractures of the lower third of the femur in patients with polytrauma

Full Text

По статистике распространенность переломов нижних конечностей достигает 19%, в то время как верхние конечности поражаются в 17,7% случаев [1, 2]. Переломы нижних конечностей у пациентов с политравмой ухудшают прогноз и увеличивают риск развития осложнений. У пациентов с переломами в области дистального отдела бедренной кости часто отмечается неблагоприятный прогноз в плане функционального восстановления [3, 4]. Лечение таких переломов у больных с политравмой имеет особую актуальность на всех этапах лечения, так как они связаны с тяжелыми осложнениями и плохими функциональными результатами.

По механизму возникновения данных переломов выделяют 2 группы: высокоэнергетическая травма у молодых пациентов в возрасте около 30 лет либо низкоэнергетическая травма у пожилых людей, чаще женщин старше 70 лет [4, 10]. Первая группа таких переломов связана с дорожно-транспортными происшествиями или экстремальными видами спорта, а переломы второй группы, как правило, вызваны несчастными случаями в быту. Тем не менее политравма, затрагивающая более пожилых пациентов, встречается все чаще, а средний возраст этих пациентов в настоящее гораздо старше, чем 30 лет назад [9].

Важной при таких переломах является тщательная оценка сосудистого и неврологического статуса, а также конечности и состояния окружающих мягких тканей, поскольку эти переломы часто сопровождаются повреждениями сосудисто-нервных пучков и обширными повреждениями мягких тканей. По мнению многих авторов, лечение должно быть направлено на достижение баланса между первичной и окончательной стабилизацией поврежденного сегмента, при этом важно избегать потенциально опасных для жизни системных осложнений (жировая эмболия, респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность) [11]. Поэтому очень важна правильная тактика лечения пациентов с политравмой по принципу «damage control» [3, 4, 6]. Контроль повреждений этих переломов должен планироваться так, чтобы не препятствовать последующему окончательному остеосинтезу (конверсии). Эта проблема остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования — улучшение результатов лечения переломов дистального отдела бедренной кости у пациентов с политравмой, анализ опыта лечения больных с внутри- и околосуставными переломами нижней трети бедренной кости на фоне политравмы, определение особенностей оказания им травматологической помощи на этапах госпитального лечения, а также изучение вариантов и сроков конверсии на внутренний остеосинтез.

Материал и методы

Исследование проводилось в период с 2016 по 2019 г. в отделении травматологии и ортопедии ГКБ им. А.К. Ерамишанцева — базе кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Под наблюдением находились 72 пациента с политравмой по шкале оценки тяжести ISS 17—40, включающей перелом дистального отдела бедренной кости, которым было проведено оперативное лечение.

В большинстве случаев тяжесть состояния была обусловлена черепно-мозговой травмой и множественными переломами тазового кольца, в некоторых случаев — переломами позвоночника, ребер, а также разрывами печени и селезенки. При этом переломы длинных костей конечности в большинстве случаев имели множественный характер. Всего было 45 (62,5%) мужчин и 27 (37,5%) женщин. Медиана возраста на момент операции составила 42,1 года (26-78 лет), средняя продолжительность наблюдения — 12,3 мес.

Тактика и метод оперативного лечения определялись на основании типа перелома по классификации, в которой выделяются внесуставные, частичные внутрисуставные, межмыщелковые и полные внутрисуставные переломы [6]. У пациентов с политравмой переломы являются наиболее сложными, при этом наиболее часто встречаются переломы бедренной кости АЗ, а также С2 и С3. Переломы С3 являются наиболее трудно управляемые в связи со сложными метафизарными и внутрисуставными переломами. Степень фрагментации напрямую зависит от энергии, которая вызвала перелом, и качества костной ткани пациента. Эти переломы часто сопровождаются повреждениями мягких тканей, сосудов и нервов, а также мышечно-связочного аппарата; при этом нередко это открытые переломы. В предоперационном периоде проводились лабораторная диагностика, рентгенография органов грудной клетки, бедренной кости на протяжении и коленного сустава в стандартных проекциях, электрокардиография, консультация терапевта, а также компьютерная томография коленного сустава.

Всем пациентам при поступлении в качестве противошоковой терапии в сочетании с локальным обезболиванием и инфузионной терапией выполняли экстренное оперативное вмешательство в объеме монтажа аппарата наружной фиксации на поврежденный сегмент в ранние сроки, без стремления к достижению идеального сопоставления отломков. Такой подход обеспечивал возможность эффективного наблюдения за пострадавшими с целью профилактики травматического шока, жировой эмболии и тромбозов вен поврежденного сегмента, а также вторичного повреждения магистральных сосудов и нервов.

Важным при первичной стабилизации перелома в аппарате было бережное обращение с мягкими тканями сегмента; кроме того, учитывали локализацию, уровень и тип перелома. При монтаже аппарата также осуществляли фиксацию костей голени с целью усиления степени фиксации поврежденного сегмента. В 3 случаях при первичной стабилизации перелома выполнялся монтаж аппарата наружной фиксации.

 

Таблица. Распределение пациентов по локализации переломов и времени конверсии

Table. The distribution of patients according to the localization of fractures and time conversions

Вид перелома по классификации АО	Описание перелома	Количество случаев		Компоновка АНФ	Время конверсии, дни	Вид погружного остеосинтеза
		абс.	%
ЗЗА1	Простой внесуставной перелом	6	8,3	Бедро—голень	5-6	Штифты
ЗЗА2	Метафизарный внесуставной перелом с клином	12	16,7	Бедро—голень	5-6	Штифты
ЗЗАЗ	Метафизарный сложный внесуставной перелом	4	5,5	Бедро—голень	5-6	Пластины с винтами
ЗЗВ1	Неполный внутрисуставной перелом наружного мыщелка	3	4,2	Бедро-голень	5-7	Пластины с винтами
ЗЗВ2	Неполный внутрисуставной перелом внутреннего мыщелка	2	2,7	Бедро—голень	3-7	Пластины с винтами
ЗЗВЗ	Фронтальное раскалывание мыщелков	1	1,4	Бедро—голень	5-7	Пластины с винтами
ЗЗС1	Простой внутрисуставной, простой метафизарный перелом	10	14	Бедро—голень	6-7	Пластины с винтами
ЗЗС2	Простой внутрисуставной, оскольчатый метафизарный перелом	16	22,2	Бедро—голень	6-7	Пластины с винтами
ЗЗСЗ	Оскольчатый внутрисуставной перелом	18	25	Бедро—голень	6-7	Пластины с винтами
Итого		72	100		5-7

 

После улучшения общего состояния в течение 5—7 сут вторым этапом переходили на интрамедуллярный остеосинтез блокируемыми стержнями или пластинами.

Основанием для возможности перехода на погружные варианты остеосинтеза служили уровень гемоглобина более 90 г/л; гематокрит более 35; нахождение пациента без искусственной вентиляции легких более суток без допамина (вазопрессор); стабилизация артериального давления (АД) более 90 мм рт.ст. не менее суток наблюдения; адекватный диурез не менее суток; стабильные показатели сатурации крови не менее суток наблюдения; отсутствие ацидоза; отсутствие признаков воспаления в области ран конечности.

Все пациенты получали лечение согласно стандартному протоколу ведения послеоперационных больных. В послеоперационном периоде выполняли рентгенографию бедренной кости и коленного сустава в стандартных проекциях на 2-е сутки после операции, в сроки 3,6 и 12 мес, затем ежегодно на контрольных осмотрах.

Как видно из таблицы наиболее частыми повреждениями у пациентов были переломы А2 (16,7%), С2 (22,2%), С3 (25%).

Результаты

Оценку результатов лечения переломов дистального отдела бедренной кости производили по шкале KSS. Отличные результаты были получены у 29 (40%) пациентов, хорошие — у 27 (37,8%), удовлетворительные — у 13 (17,8%), неудовлетворительные — у 3 (4,4%).

Неудовлетворительные результаты лечения зафиксированы у пострадавших с типом С3 по классификации АО, т.е. с тяжелыми переломами мыщелков бедренной кости, значительно усложняющими выполнение анатомической репозиции и восстановление целостности суставной поверхности бедренной кости. При этом значительно затруднялся процесс реабилитации. Осложнения в послеоперационном периоде не выявили.

Приводим клиническое наблюдение. Пациент М.,33 лет, после ДТП поступил в ГКБ им. А.К. Ерами- шанцева (ГКБ №20) с диагнозом ТСТ. Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков АО:ЗЗС2. Ушиб правой половины грудной клетки (рис. 1).

 

Рис. 1. Рентгенограмма пациента М.,33 лет, закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков АО:ЗЗС2.

Fig. 1. Radiograph of patient М. 33 years old with closed shrapnel fracture of the lower third of the right femur with fragments of AO:33C2.

 

Состояние пациента средней тяжести. АД 115/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 74 уд/мин. При поступлении в приемном отделении сразу проведены обследование, системное обезболивание и противошоковая терапия, а также наложена задняя гипсовая лонгета для предотвращения повреждения сосудов и нервов. Через 1 час после госпитализации выполнен монтаж стержневого аппарата наружной фиксации (компоновка бедро—голень). При этом достигнуто удовлетворительное положение отломков (рис. 2).

 

Рис. 2 (а, б, в, г). Пациент М. Рентгенограммы и внешний вид после фиксации перелома бедренной кости в аппарате внешней фиксации.

Fig. 2 (а, b, с, d). Patient М. Radiographsand appearance after fixation of the femoral fracture in the external fixation apparatus.

 

На 5-е сутки после спадения отека выполнен второй этап последовательного остеосинтеза: демонтаж аппарата внешней фиксации и накостный остеосинтез пластиной с винтами (рис. 3).

 

Рис. 3 (a, б, в, г). Пациент М. Рентгенограммы после накостного остеосинтеза пластинами и винтами.

Fig. 3 (a, b,с,d). The patient М. X-rays after plate osteosynthesis plates and screws.

 

Послеоперационный период протекал благоприятно. На следующие сутки после операции пациент был активизирован, передвигался с дополнительной опорой на костыли. Раны зажили первичным натяжением.

На контрольных осмотрах на рентгенограммах отмечалась консолидация перелома по типу формирования костной мозоли.

Обсуждение

Адекватный выбор тактики, способов и сроков лечения пациентов с переломами длинных костей, особенно при политравме, до настоящего времени является актуальным вопросом для положительного исхода лечения пациентов [4, 5, 13].

По данным A. Perron и соавт. [13], окончательный остеосинтез в раннем периоде политравмы (первые 3 сут) приводил к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях. Смерть пострадавших при этом наступала в первые часы после травмы во время проведения этих операций или на 5-7-е сутки от развивавшихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса [8].

Однако длительное лечение пострадавших в аппарате внешней фиксации до второго этапа операции или как окончательный метод лечения пострадавших с переломами длинных костей повышает риск развития инфекционных и гипостатических осложнений, а также является большим неудобством пациентам при длительных сроках лечения [12].

Анализируя наши наблюдения, мы пришли к выводу, что конверсия остеосинтеза является оптимальной тактикой при лечении пострадавших с внутри- и околосуставными переломами нижней трети бедренной кости при политравме. Конверсия (переход) внеочаговой наружной фиксации на внутренний остеосинтез у пациентов с политравмой возможна в сроки на 5-7-е сутки без угрозы возникновения травматического шока и воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Стабилизация перелома в аппарате наружной фиксации при поступлении в стационар на 5—7-е сутки значительно способствовала снижению отека и предотвращала возникновение пролежней и гипостатических осложнений. В подобных условиях выполнение погружного остеосинтеза сопровождалось меньшими техническими трудностями, что положительно повлияло на уменьшение продолжительности выполнения окончательного остеосинтеза, снижение числа интра- и послеоперационных осложнений.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило целесообразность конверсии чрескостной фиксации в накостный или интрамедуллярный остеосинтез с блокированием при лечении больных с внутри- и околосуставными переломами нижней трети бедренной кости на фоне политравмы. Использование методики перевода фиксации отломков аппаратом наружной фиксации на внутренний остеосинтез (конверсия) способствовало сокращению сроков стационарного лечения пациентов с внутри- и околосуставными переломами нижней трети бедренной кости.

Выводы

1. Методика фиксации переломов нижней трети бедренной кости стержневыми аппаратами внешней фиксации на первом этапе обеспечивает стабилизацию отломков и профилактику шока и других посттравматических осложнений, а также вторичного повреждения сосудов и нервов.
2. Конверсию (переход) внеочаговой наружной фиксации на внутренний остеосинтез пациентам с политравмой предпочтительно осуществлять на 5-7-е сутки, что снижает вероятность развития травматического шока и воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
3. Срочная фиксация нестабильных переломов стержневыми аппаратами приводит к более быстрому купированию отека мягких тканей, препятствует развитию гипостатических осложнений и создает благоприятные условия для ухода и динамического наблюдения за состоянием мягких тканей.

About the authors

E. I. Solod

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics; Peoples’ Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: doctorsolod@mail.ru

Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

N. V. Zagorodni

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics; Peoples’ Friendship University of Russia

Email: doctorsolod@mail.ru

member-Corr. Russian Academy of Sciences, Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

A. F. Lazarev

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: doctorsolod@mail.ru

Prof.

Russian Federation, Moscow

M. A. Abdulkhabirov

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: doctorsolod@mail.ru

MD, PHd

Russian Federation, Moscow

Ya. M. Alsmadi

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics; Peoples’ Friendship University of Russia

Email: doctorsolod@mail.ru

MD

Russian Federation, Moscow; Moscow

I. A. Dmitrov

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: doctorsolod@mail.ru

MD

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files