Treatment of a patient with mucopolysaccharidoses type II (Hunter syndrome) complicated by craniovertebral spinal canal stenosis

Full Text

Введение. Мукополисахаридоз II типа (МПС II; синдром Хантера) - наследственная лизосомная болезнь накопления с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, обусловленная снижением активности лизосомального фермента идуронат-2-сульфатазы. Клинические проявления МПС II типа разнообразны и могут обусловливать легкую, среднетяжелую и тяжелую формы течения заболевания в зависимости от возраста манифестации и выраженности симптомов. У детей с МПС II типа, как правило, наблюдаются задержка психомоторного развития, лицевой дизморфизм, множественный дизостоз с тугоподвижностью в суставах, гепатоспленомегалия, кардиомиопатия, хроническая диарея, нарушение слуха [1]. Тяжелая форма заболевания характеризуется ранней манифестацией в возрасте от 8 до 36 мес жизни, прогредиентным течением и выраженным нарушением интеллекта. Смерть, как правило, наступает в возрасте до 15 лет вследствие развития нейродегенерации, обструктивных заболеваний дыхательных путей и сердечно-сосудистой недостаточности. Легкая форма синдрома Хантера характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и относительно доброкачественным течением заболевания с минимальным неврологическим дефицитом. Пациенты доживают до 30-40 лет [2]. Несмотря на появление ферментозаместительной терапии [3], пациенты продолжают нуждаться в симптоматическом лечении. Главными причинами смерти таких пациентов являются сердечно-легочные осложнения [4, 5]. Следует принимать во внимание, что гипоплазия зуба С2-позвонка, стеноз позвоночного канала и нестабильность атлантоокципитального сочленения могут привести к внезапной смерти в результате смещения в суставе и повреждения ствола мозга [6, 7]. Краниовертебральный стеноз у детей с МПС II типа развивается вследствие гипоплазии зубовидного отростка С2-позвонка, атлантоаксиальной нестабильности и накопления гликозаминогликанов в твердой мозговой оболочке и задней продольной связке, что в дальнейшем приводит к компрессионной миелопатии и развитию бульбарных нарушений, центральной дыхательной недостаточности. Данное осложнение описано и при мукополисахаридозах I, II, IV, VI и VII типов [8, 9]. Представляем описание клинического наблюдения пациента с редким метаболическим заболеванием с целью ознакомить педиатров, ортопедов, детских хирургов и нейрохирургов с клиническими проявлениями синдрома Хантера и особенностями хирургической тактики при лечении стеноза позвоночного канала на уровне краниовертебрального перехода у данной категории пациентов. П а ц и е н т Д., 1 год 7 мес. Родители обратились в клинику с жалобами на нарушение двигательной активности ребенка, задержку моторного развития. Родился от первой беременности, протекавшей без особенностей, предлежание тазовое, в связи с чем было выполнено кесарево сечение. При рождении масса тела составила 4150 г, рост - 53 см. Закричал сразу. Отмечалась медленная прибавка в весе. В роддоме выявлена двусторонняя паховая грыжа. С первых дней жизни ребенок часто болел респираторными заболеваниями. По результатам осмотра ортопеда в возрасте 1 мес и данным УЗИ тазобедренных суставов диагностирован двусторонний подвывих бедер. По этому поводу в ДГКБ №19 им. Т.С. Зацепина проводилось лечение в стременах Павлика на протяжении 3,5 мес, затем в шине Виленского в течение 3 мес. На рентгенограммах тазобедренных суставов в возрасте 7 мес (рис. 1, а) определялись признаки гипоплазии головок бедер, но вертлужные впадины хорошо сформированы. (В 4,5 года (рис. 1, б) децентрация головок бедренных костей, вертлужные впадины скошены. Состояние после консервативного лечения в отводящих шинах). Невролог, проведя осмотр в возрасте 6 мес, диагностировал задержку психомоторного развития. Симптоматическое лечение с применением нейрометаболических стимуляторов никакого эффекта не дало. В 11 мес ребенок сидел только при поддержке, не переворачивался, не ползал, в 15 мес (рис. 2) - не стоял, не ходил, самостоятельно не садился, сидел с поддержкой. В 1,5 года у ребенка отметили гипертрихоз, изменение структуры волос, которые стали жесткими и утолщенными. Специфически изменялись черты лица, становясь типичными для пациентов с МПС: гипертелоризм, утолщенные губы, гипоплазированная нижняя челюсть и гиперплазия десен. Шея укорочена, голова наклонена кпереди. Возникло и прогрессировало ограничение движений в суставах: самостоятельное отведение верхних конечностей до 30˚. Формировались контрактуры в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей (больше выраженные слева). Дефицит разгибания в левом локтевом суставе до 60˚. Ограничено отведение бедер: справа 45˚, слева 35˚. Левая стопа в эквинусной установке 115˚, из порочного положения выводится не полностью, до 100˚. Обследован генетиком в орфанном центре Морозовской детской клинической больницы, правильный диагноз поставлен в возрасте 1 год 7 мес.: МПС II типа (синдром Хантера). Патогенетическое лечение - энзимотерапию препаратом Idursulfasum 6 мг 1 раз в неделю - пациент получает с 16 декабря 2015 г. (с 1 года 8 мес) в орфанном центре там же. Несмотря на проводимое лечение, у ребенка нарастала ортопедическая и неврологическая симптоматика, появился выраженный кифоз грудопоясничного отдела позвоночника в положении сидя, который не полностью корригировался в положении лежа. Ограничение движений в суставах верхних и нижних конечностей прогрессировало, нарушения двигательной активности не уменьшались. Мышечный тонус диффузно снижен, сила мышц снижена, больше слева, в дистальных отделах верхних конечностей до 2-3 баллов, нижних конечностей - до 2-3 баллов, тип C по классификации ASIA. Сухожильные рефлексы снижены, FLACC 4 балла. Неврологом выявлена левосторонняя пирамидная недостаточность. В ноябре 2015 г. пациент обследован в Научном центре здоровья детей, выявлены изменения: задержка психического и речевого развития; открытое овальное окно; гепатоспленомегалия; аденоиды III степени. 03.03.2016 ребенок вновь осмотрен неврологом - проявление шейной миелопатии с левосторонней пирамидной недостаточностью. По данным МРТ от 27.11.2015 (рис. 3, а) и КТ от 02.03.2016 (рис. 3, б) на уровне краниовертебрального перехода выявлено выраженное сужение позвоночного канала: аплазия мыщелков затылочной кости, промежуток между затылочной костью и атлантом сужен, нельзя исключить наличие синхондроза на этом уровне. Атлант находится в положении переднего подвывиха (суставная щель сустава Крювелье расширена), на этом же уровне - стеноз позвоночного канала (сужение более 50% просвета канала). Подпаутинное пространство задней черепной ямки расширено, недоразвитие полушарий мозжечка. Стеноз позвоночного канала за счет подвывиха атланта кпереди. Нельзя исключить наличие синхондроза на уровне С0-С1. Вывих С1-позвонка с критическим сужением позвоночного канала, дуга С1-позвонка находится за затылочной костью. Шейная миелопатия. Синдром базальной дисплазии на уровне С1-позвонка. Окклюзирующая гидроцефалия. Пациент консультирован сотрудниками группы вертебрологии ЦИТО им. Н.Н. Приорова в феврале 2016 г. Госпитализирован в детское отделение вертебрологии ЦИТО 29.02.2016. Принято решение провести двухэтапное хирургическое лечение с целью стабилизации шейного отдела позвоночника и устранения стеноза позвоночного канала на уровне краниовертебрального перехода. Первым этапом 02.03.2016 под наркозом наложен гало-аппарат. В течение 7 дней проводилась дозированная гало-пельвик-тракция, в результате чего удалось устранить подвывих С1-позвонка. Вторым этапом 10.03.2016 выполнена операция: декомпрессия спинного мозга на уровне С0-С1. Окципитоспондилодез металлоконструкцией, задний спондилодез аутокостью и остеоиндуктивной крошкой. Демонтаж гало-аппарата. Ход операции. Под интубационным наркозом (голова и шейный отдел позвоночника фиксированы в гало-аппарате) выполнен линейный разрез от затылочной кости до С5-позвонка, скелетированы задние элементы позвоночника. Выявлено смещение кпереди скелетированной дужки С1-позвонка. После удаления дужки визуализирована странгуляционная борозда. Через несколько минут дуральный мешок расправился, странгуляционная борозда исчезла. Обнажены задние элементы позвонков С1-С5 и затылочная кость. В затылочной кости выполнены отверстия, в которые установлены затылочные крючки. Справа и слева под дужки С4-С5 установлены крючки по типу «захвата краба», в этих крючках слева и справа фиксированы стержни, стабилизирующие затылочную кость и шейный отдел позвоночника. На декортицированные задние элементы позвонков С2-С5 уложены аутотрансплантат из резецированной дуги С1-позвонка и остеоиндуктивная крошка. Рана дренирована через дополнительный разрез. Послойное ушивание раны. Выполнен демонтаж гало-аппарата. Пациент экстубирован, переведен на самостоятельное дыхание в отделение реанимации. На рентгенограммах (рис. 4, а) и КТ (рис. 4, б) краниовертебральной области от 16.03.2016 состояние после устранения стеноза позвоночного канала Положение металлоконструкции удовлетворительное. Степень костного стеноза уменьшилась. Срок наблюдения после оперативного лечения составляет 17 мес. На рентгенограммах металлоконструкция стабильна. На МРТ шейного отдела по прошествии 3 мес с момента операции признаков миелоишемии на уровне операции не выявлено, отмечалась полная декомпрессия спинного мозга, в послеоперационном периоде клинически положительная динамика, пациент самостоятельно встает, регресс неврологических нарушений: пациент самостоятельно садится, самостоятельно перешел в вертикальную позицию, активно реципрокно (на четвереньках, одновременно выставляя вперед ногу и противоположную ей руку) ползает, начал ходить через 5 мес после операции. ходит самостоятельно без дополнительной опоры с 2 лет 6 мес. По прошествии 14 мес после операции состояние по шкале ASIA стало соответствовать типу D, по шкале FLACC - 1 баллу. Через 17 мес. после хирургического лечения (рис. 5) пациент самостоятельно стоит, сидит, ходит вдоль барьера. Ходит самостоятельно без отдыха непродолжительное время на небольшое расстояние (15-20 м). ОБСУЖДЕНИЕ Диагноз МПС II типа, синдром Хантер, был поставлен пациенту довольно рано, однако тяжелое течение болезни сопровождалось быстрым прогрессированием: формирование контрактур в локтевых, коленных, тазобедренных суставах, задержка моторного развития, миелопатия. В связи с нарастанием стеноза позвоночного канала возникла необходимость в хирургическом устранении стеноза на уровне С0-С1. В литературе довольно редки сообщения о хирургическом лечении пациентов с краниовертебральным стенозом при МПС II типа. Так, Z. Zuber и соавт. [3] представили данные 7 пациентов с синдромом Хантера в возрасте от 5 до 30 лет, которым проводили МРТ шейного отдела позвоночника. Неврологическая симптоматика отмечена в 6 (85,7%) случаях. Наиболее частые изменения по данным МРТ: гипоплазия зубовидного отростка C2-позвонка (100%), утолщение мягких тканей вокруг зубовидного отростка (100%), стеноз позвоночного канала (43%). Однако не выявлено четкой корреляции между изменениями на МРТ и фенотипом пациентов. Исследователи [10-12] и другие специалисты, занимающиеся лечением больных с разными типами МПС, сходятся во мнении, что выполнять МРТ шейного отдела позвоночника необходимо сразу после диагностирования основного заболевания. Это связано с тем, что компрессия спинного мозга при МПС сопровождается отрицательной динамикой в процессе роста ребенка, даже при условии вовремя начатой ферментозаместительной терапии. Вторичная компрессия спинного мозга из-за подвывиха в атлантоаксиальном суставе чаще встречается у пациентов с синдромом Моркио (МПС IV типа), чем у пациентов с синдромом Хантера. Стеноз позвоночного канала с нестабильностью и/или гипертрофией твердой мозговой оболочки приводит к тяжелым неврологическим осложнениям, часто необратимым. Раннее хирургическое вмешательство имеет решающее значение в устранении стеноза. Вариант операции следует рассматривать даже у пациентов без неврологической симптоматики, если сагиттальный диаметр позвоночного канала сужен более чем на 50%. По мнению D.P. O’Brien и соавт. [13], хирургическое вмешательство должно выполняться задолго до развития неврологических проявлений. В настоящей работе мы представили описание пациента с тяжелой формой синдрома Хантера (МПС II типа), прооперированного по поводу краниовертебрального стеноза в возрасте 1 года 11 мес. В литературе мы не встретили описания подобных клинических случаев при МПС II типа. Однако R.D. Dickerman и соавт. в 2004 г. сообщили о хирургическом лечении мальчика с синдром Слая (МПС VII типа) в возрасте 1 года 5 мес из-за краниовертебральной нестабильности в сочетании с компрессией спинного мозга [14]. Авторы, как и в нашем случае, столкнулись с хирургической дилеммой. Формирование окципитоспондилодеза затруднено у детей раннего возраста, даже без метаболических нарушений, вследствие того, что затылочная кость состоит из 4 частей, срастающихся лишь в возрасте 3-6 лет. [15, 16]. В то же время накопление гликозаминогликанов в тканях затрудняет формирование спондилодеза и заживление послеоперационной раны. Анализ литературы и наш опыт показывают, что у таких пациентов существует высокий риск осложнений при проведении интубации и наркоза, связанный с особенностями анатомии измененных дыхательных путей (стеноз гортани, деформации и аномалии развития трахеи, увеличение миндалин и аденоидов, утолщение надгортанника и голосовых связок, макроглоссия, тугоподвижность в височно-нижнечелюстных суставах, атлантоаксиальная нестабильность). Y. Toda и соавт. [15] приводят два случая гибели пациентов с МПС во время проведения анестезии: в одном случае смерть была связана с трудностями при интубации, во втором - с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы [15]. В нашем наблюдении с целью, в частности, облегчения анестезиологического пособия были проведены стабилизация шейного отдела позвоночника в гало-аппарате и дозированная гало-тракция в течение нескольких дней с целью вправления атлантоаксиального подвывиха. Именно на этом уровне у пациента отмечался наибольший стеноз и компрессия спинного мозга. Проведение стандартной процедуры интубационного наркоза без фиксации в гало-аппарате при переразгибании шеи было сопряжено с высоким риском усугубления компрессии спинного мозга и неврологической симптоматики, что в дальнейшем могло привести к экстренной трахеостомии, а возможно и к летальному исходу. Анализ литературы и собственный опыт ведения пациентов с МПС в целом и с синдромом Хантера в частности позволяет прийти к заключению, что даже у пациентов без симптомов компрессии спинного мозга, но с наличием стеноза позвоночного канала следует рассматривать возможность хирургического лечения - устранения стеноза позвоночного канала и стабилизации позвоночника. Заключение. Осложнения при МПС II типа (синдроме Хантера), связанные с развитием краниовертебрального стеноза, в кратчайшие сроки приводят к инвалидизации пациентов с развитием грубых неврологических нарушений. Декомпрессия спинного мозга с окципитоспондилодезом в такой ситуации является единственным методом, позволяющим предотвратить необратимые изменения спинного мозга, несмотря на ранний возраст и наличие тяжелого метаболического заболевания. Применение энзимотерапии, своевременное хирургическое лечение стеноза позвоночного канала у пациентов с МПС II типа позволяют добиться замедления прогрессирования основного заболевания и компенсировать неврологический дефицит, что в конечном итоге продлевает жизнь пациента и улучшает ее качество.

About the authors

Luydmila K. Mikhailova

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics

Email: cito-uchsovet1@mail.com
Dr. med. sci., Professor, Consultant, Scientific and Outpatient department Moscow, Russia

A. A Kuleshov

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

M. S Vetrile

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

I. N Lisyanskiy

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

O. A Polyakova

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

V. S Pereverzev

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

S. N Makarov

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

References

Supplementary files