Anatomical Reconstruction of Finger Flexors in Scary FibroOsseous Canals

Full Text

Введение. Анатомические особенности и функ- циональная активность пальцев кисти обуслов- ливают относительно частое травмирование их сгибательной поверхности острыми и тупыми предметами [1]. В результате таких воздействий повреждаются не только сухожилия, но и питаю- щие их сосуды, стенки и связки костно-фиброзных каналов. Хирургическое лечение сухожилий сги- бателей и восстановление функции пальцев кисти является сложной проблемой травматологии и ортопедии: после шва сухожилия, выполненного во время первичной хирургической обработки раны в зоне костно-фиброзных каналов, неудовлетвори- тельные результаты наблюдают в 37,8-47% случа- ев, а после отсроченного восстановления - в 84% [1, 2]. Неудачи традиционных операций на сухожи- лиях сгибателей обусловлены сложной и тонкой анатомией скользящего аппарата пальцев, который грубо нарушается при травмах, а также дефектами первичных вмешательств и послеоперационного ведения пациентов [3, 4]. Морфологическими ис- следованиями показано, что репарация сухожи- лия сгибателя пальца после сшивания происходит путем формирования сухожилиеподобной ткани в узком пространстве между концами сухожи- лия [5]. Кровяной сгусток, окружающий сухожилие, трансформируется в соединительнотканные спай- ки, через которые из окружающих тканей в сухо- жилие врастают кровеносные сосуды. Уже в 1920-х годах «отец хирургии кисти» американский хирург S. Bunnell отмечал клиническое значение спаечного процесса при восстановлении сухожилий сгибате- лей. Тогда же он ввел термин «критическая зона» для зон костно-фиброзных каналов на пальцах как бесперспективных для восстановления функции и рекомендовал в этой зоне проводить первичную тендопластику [1]. В 1951 г. швейцарский хирург C. Verdan обосно- вал возможность сшивания сухожилия в «критиче- ской зоне», а годом позже в СССР вышла моногра- фия В.И. Розова «Повреждения сухожилий кисти и пальцев», где автор рекомендовал сшивать сухожи- лия в резаных ранах этой зоны не позднее 16-18 ч, используя при этом пенициллин. Хорошие ре- зультаты шва сухожилий сгибателей внутри кост- но-фиброзных каналов при анатомически точном восстановлении впервые представлены в 1967 г. в работе Н. Kleinert и соавт. [6]. Спустя десятиле- тие в экспериментах G. Lundborg и F. Rank было достигнуто прочное сращение сшитого сухожи- лия, помещенного в коленный сустав [7]. Так было установлено, что синовиальная жидкость является достаточной средой для регенерации сухожилия и изменен взгляд на роль кровоснабжения в регене- рации сухожилий. В 1980-х годах P. Manske и соавт. [8] экспериментально доказали возможность реге- нерации сухожилия за счет внутренних клеток су- хожилия в среде, лишенной клеточных элементов. Однако совершенствование техники сухожильного шва и способов реабилитации пациентов в послед- ние десятилетия не решило проблему восстановле- ния скользящего аппарата пальцев. Современная реконструктивная хирургия ки- сти располагает способами предотвращения руб- цово-спаечных изменений вокруг сухожилий сги- бателей после восстановления их в «критической зоне». Известные способы разобщения раневых поверхностей в костно-фиброзных каналах мож- но объединить в следующие группы: 1) разобще- ние стенки канала и сухожилия с помощью вво- димых в канал синтетических вязких полимеров (полиакриламидные имплантаты «Интерфалл» и «Noltrex», антиадгезивный гель ADCON-T/N); 2) изоляция сухожилий аллотканями (пуповинная ткань, вены, твердая мозговая оболочка, фиброз- ная капсула почки, перикард, фасциальные транс- плантаты серии «Аллоплант» и др.); 3) изоляция сшитых сухожилий неудаляемыми биоинертными ксеноматериалами (полимерные пленки из тефло- на, тетрафторэтилена). Недостатки этих способов связаны с воспалительными реакциями организма пациента на синтетические гели и имплантиру- емые ксеноматериалы, а также невозможностью полноценного формирования гладких поверхно- стей взаимно перемещающихся структур сгиба- тельного аппарата пальцев. Целью работы стало изучение результатов вос- становления сухожилий в условиях рубцовых из- менений костно-фиброзных каналов пальцев кисти известными способами и сравнение их с резуль- татами использования альтернативного способа одновременного восстановления целости сухожи- лия глубокого сгибателя и формирования гладкой стенки канала. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В статье представлены результаты первичного отсроченного и повторного хирургического лечения 86 пациентов с повреждениями сухожилий сгиба- телей 94 пальцев кисти на протяжении костно-фи- брозных каналов. Анализ результатов лечения па- циентов начат нами в 2013 г. на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и военно-по- левой хирургии в Гомельской областной клиниче- ской больнице. Все наблюдаемые пациенты были мужчинами в возрасте от 24 до 47 лет с резаными повреждениями пальцев. В условиях рубцовых изменений костно-фиброзных каналов восстанов- ление сухожилий глубоких сгибателей было вы- полнено путем проведения следующих известных операций. Отсроченный шов сухожилий 21 глубокого сги- бателя выполняли спустя 2-3 нед после травм па- циентам, которым шов сухожилия не накладыва- ли в 1-е сутки после повреждения. Условиями для отсроченного шва были заживление раны кожи, мобильный проксимальный конец сухожилия, воз- можность устранить диастаз и удержать концы поврежденного сухожилия без напряжения зоны шва. Доступ к каналу на пальце осуществляли че- рез зигзагообразный разрез по Брунеру от уров- ня середины ногтевой фаланги до проксимальной трети основной фаланги. Канал вскрывали, рас- секая сбоку связки А5 и С3, разрез продолжали под прямыми углами по кольцевидной связке А4, выкраивая два встречных П-образных лоскута, сбоку рассекали связки С2, А3 и С1, затем, форми- руя П-образные лоскуты, пересекали связку А2. Рубцово-измененные ткани в зоне доступа и сухо- жилия поврежденных поверхностных сгибателей в канале иссекали. Проксимальный конец сухожилия извлекали из дополнительного разреза в проекции дистальной ладонной складки и с помощью бужа- проводника выводили через канал под связкой А1 в рану пальца. Глубокие сгибатели прошивали нерассасывающимися нитями внутриствольным швом Кюнео, а зону анастомоза - адаптирующим обвивным швом длительно рассасывающимися ни- тями по Клейнерту. Стенку канала ушивали тонки- ми нитями. В случаях рубцовой деформации и ри- гидности тканей связки А2 и А4 восстанавливали с удлинением. В послеоперационном периоде осу- ществляли иммобилизацию пальцев в положении сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах под углом 45° и разгибания в лучезапяст- ном суставе 30° на протяжении 4 нед. Повторный шов 13 сухожилий проводили в сроки от 3 до 4 нед после первичного шва по при- чине его несостоятельности. Причинами разрывов 3 сшитых сухожилий стало нарушение режима им- мобилизации и реабилитации пациентов. Ревизии зон повреждений во время повторных операций обнаруживали дефекты первичных вмешательств. Техника операции в этих случаях была аналогична описанной выше. Двухэтапная пластика 9 сухожилий глубо- ких сгибателей проведена нами с использовани- ем трансплантата, взятого из сухожилия длинной ладонной мышцы, по стандартной методике [9]. Она была показана при застарелых поврежде- ниях давностью более 4 нед, неустранимом диа- стазе сухожилия и рубцовых изменениях сте- нок костно-фиброзных каналов. Во время первой операции из зигзагообразного доступа Брунера обнажали волярную стенку канала, большую ее часть вместе с рубцовыми спайками иссекали, из рубцово-измененных связок А4 и А2 выкраива- ли встречные П-образные лоскуты. Дистальные концы сухожилий сгибателей иссекали. Ложе костно-фиброзного канала тщательно освобожда- ли от рубцов. Проксимальные концы сухожилий сгибателей извлекали из разреза на ладони и ис- секали, концы обоих сухожилий подшивали к си- ликоновому имплантату. Последний проводили под кольцевидной связкой А1, укладывали в ложе костно-фиброзного канала пальца и фиксировали дистальный конец субпериостально к ногтевой фа- ланге. Кольцевидные связки восстанавливали над имплантатом с удлинением. Пассивные движения в суставах пальца начинали с 3-4-го дня, актив- ные - через 2 нед после операции. Вторую опера- цию выполняли через 10-12 нед. Трансплантатом служило сухожилие длинной ладонной мышцы пациента. Из разреза в области ногтевой фаланги отсекали силиконовый имплантат. Из разреза на ладони сухожилия сгибателей отсекали от имплан- тата. Сухожилие глубокого сгибателя укорачивали на 1 см и по Кюнео сшивали с сухожильным транс- плантатом. Сухожилие поверхностного сгибателя рассекали вдоль на 2 см, укладывали его ножки по боковым поверхностям глубокого сгибателя, пере- крывая зону сухожильного шва, и сшивали между собой. Трансплантат проводили через канал и фик- сировали к ногтевой фаланге способом Беннеля. Тенолиз 11 сухожилий через 3-6 мес после пер- вичного шва сгибателей был показан при консер- вативно неустранимом дефиците объема активных движений более 45% и проводился после восстанов- ления эластичности кожи на кисти и достаточного объема пассивных движений в суставах пальцев. Операция состояла в иссечении рубцовых спаек вокруг сухожилия и его мобилизации на всем про- тяжении канала. В зонах естественного располо- жения кольцевидных связок А1, А2 и А4 спайки вокруг сухожилия разрушали сухожильным рас- патором. Для предотвращения рубцовых сращений су- хожилий с окружающими тканями мы дополня- ли стандартные операции новым приемом - вре- менной изоляцией восстановленных сухожилий рассеченной полимерной трубкой. Для изоляции сшитого сухожилия использовали стерильную эластичную прозрачную трубку из биоинертного синтетического полимера - поливинилхлорида - из набора для дренирования хирургических ран («Angiplast Private Limited», Индия). Наружный диаметр трубки составлял 4 мм, внутренний - 3 мм, толщина стенки - 0,5 мм. Требуемую длину трубки определяли во время операции по рассто- янию от дистальной ладонной складки до основа- ния ногтевой фаланги, измеренному в разогнутом положении пальца. Перед имплантацией трубку рассекали продольно на всем протяжении, затем укладывали ее проксимальный конец внутренней вогнутой поверхностью на сухожилие в хирурги- ческой ране пальца, после чего трубку смещали по поверхности сухожилия в проксимальном на- правлении до уровня дистальной ладонной складки (см. рисунок). Установленная подобным образом трубка исключала контакт и срастание передней и боковых поверхностей стенок канала с сухожили- ем. После операции палец фиксировали гипсовой лонгетной повязкой в функционально выгодном положении, что делало невозможным скольжение сухожилия в трубке на период до следующей опе- рации удаления трубки. Этот прием мы использовали в ходе 18 операций отсроченного шва сухожилий глубоких сгибателей, 8 операций повторного шва и 7 операций тенолиза сухожилий после первичного шва. Изолирующая трубка технически упрости- ла пластику 7 сухожилий глубоких сгибателей в «критической зоне». Ограничение контакта окру- жающих тканей с сухожильным трансплантатом позволило выполнить пластику сухожилия глу- бокого сгибателя уже в ходе первой операции. Так, зигзагообразным доступом рассекали кожу пальца, выделяли и иссекали спайки стенок кост- но-фиброзного канала. Рубцово-измененные тка- ни в области связок А4 и А2 рассекали, выкраи- вая П-образные лоскуты. Канал под связкой А1 бужировали. Дистальные концы сухожилий сги- бателей иссекали, проксимальные извлекали из разреза на ладони и пересекали так, чтобы глу- бокий сгибатель был на 1 см короче поверхност- ного. Поверхностный сгибатель рассекали вдоль на 1,5_2 см. Сухожилие глубокого сгибателя и ау- тотрансплантат из сухожилия длинной ладонной мышцы сшивали по Кюнео, зону шва перекры- вали и сшивали с ножками рассеченного сухо- жилия поверхностного сгибателя. Трансплантат проводили под связкой А1, укладывали в ложе канала и фиксировали к ногтевой фаланге швом Беннеля. Рассеченную полимерную трубку укла- дывали на трансплантат в ране пальца и смеща- ли в рану ладони, перекрывая зону анастомоза. Связки А4 и А2 восстанавливали над трубкой с удлинением, жировую клетчатку и кожу ушива- ли послойно. Оперированные пальцы обездвиживали лон- гетными гипсовыми повязками в функционально выгодном положении сгибания в пястно-фалан- говых и межфаланговых суставах до угла 45° и тыльного сгибания в лучезапястном суставе 30°. Изолирующую трубку удаляли после местной ане- стезии из разреза в области дистальной ладонной складки в разные сроки: через 4 нед после отсро- ченного шва, по прошествии 5-6 нед после повтор- ного шва и пластики сухожилия, через 2-2,5 нед после тенолиза сухожилий. Через 6 мес и 1 год после операций согласно кри- териям K. Tsuge [10] измеряли сумму углов актив- ного сгибания в суставах оперированного пальца и расстояние от кончика пальца до поверхности ла- дони. Дополнительно оценивали дефицит разгиба- ния пальца в градусах по H. Kleinert [6]. Результат представляли в виде качественной оценки согласно табл. 1. Для выявления статистической значимости раз- личий исходов традиционных операций и опера- ций, дополненных временной изоляцией сухожи- лий рассеченной трубкой, рассчитывали критерий ÷2 Пирсона. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Наблюдение рубцово-спаечных изменений кост- но-фиброзных каналов и оценка исходов рекон- струкций сухожилий демонстрируют проблему - для срастания сухожилия и формирования гладкой стенки канала необходимы взаимоисключающие условия. С одной стороны, зона шва требует покоя и врастания фиброзной ткани, с другой - ограни- чение движений приводит к срастанию сухожилия с окружающими тканями и облитерации просвета канала. При этом определяющим функциональный исход фактором является интенсивность спаечного процесса вокруг сухожилия сгибателя в пределах костно-фиброзного канала. Виды, число и результаты выполненных нами операций представлены в табл. 2. Отсроченный шов сухожилий глубоких сгиба- телей, выполненный не позднее 3 нед после трав- мы, в условиях начальных рубцовых изменений костно-фиброзных каналов позволяет получить преимущественно удовлетворительные резуль- таты. Уже спустя 6 мес реабилитационные меро- приятия у таких пациентов мало способствуют улучшению функции оперированных пальцев. В случае плохого результата операции и в от- сутствии перспективы восстановления функции пальцев спустя 6 мес таким пациентам может быть выполнен тенолиз. Ревизии сгибательного аппарата пальцев во время операций повторного шва и тенолиза вы- являли дефекты выполненных ранее первичных вмешательств и послеоперационного ведения пациентов. Так, грубое выполнение первичного шва и деформация зоны анастомоза блокирова- ли скольжение сухожилия в костно-фиброзных канале, шов сухожилий абсорбируемыми нитя- ми значительно увеличивал риск их разрывов во время реабилитации (поскольку срок иммобили- зации менее 4 нед недостаточен для формирова- ния в зоне шва прочной соединительной ткани), а попытки резко преодолеть механическую и рубцовую блокаду сухожилий приводили к раз- рыву нитей и анастомоза. После повторного вос- становления 13 сухожилий глубоких сгибателей в условиях выраженных рубцовых изменений скользящего аппарата пальцев хорошие резуль- таты через 1 год после операций констатированы лишь для 4 пальцев. Наибольшие проблемы при реконструкции сги- бателей в зоне костно-фиброзных каналов возни- кают в случаях застарелых повреждений, когда канал на всем протяжении зарастает грубой во- локнистой и фиброзной соединительной тканью. Традиционная в этих случаях двухэтапная тен- допластика имеет ряд недостатков: отсутствует кровоснабжение сухожильного трансплантата, в результате чего неизбежен его некроз и разры- вы; рубцовое сращение трансплантата со стенкой канала на всем протяжении блокирует его сколь- жение. Плохие и неудовлетворительные резуль- таты таких операций в половине случаев требуют выполнения тенолиза, в результате чего лечение становится трехэтапным [11]. К труду пациенты с ограничением функции пальца возвращаются в лучшем случае через 8-10 мес. Предложенный нами способ временной изоля- ции сухожилий рассеченной полимерной трубкой позволил получить отличные и хорошие резуль- таты в традиционно малоперспективных случаях. Данные, представленные в табл. 3, демонстриру- ют статистически значимую разницу результатов лечения сухожилий традиционными способами и с использованием изолирующих трубок как через 6 мес, так и спустя 1 год. Показательны результаты сравнения трудоемкой и длительной традиционной двухэтапной пластики сухожилий глубоких сгиба- телей и альтернативного ей способа одномомент- ной пластики с изоляцией полимерной трубкой: в условиях рубцовых изменений костно-фиброзных каналов новый способ позволил менее травматично в относительно короткие сроки получить значимо лучший результат. Процедура имплантации трубки увеличива- ла продолжительность операции не более чем на 5 мин. Ушивание стенки канала и кольцевидных связок над трубкой не вызывало затруднений. Фенестрация стенки канала, связанная с иссе- чением рубцовых сращений, и сшивание только кольцевидных связок А2 и А4 с удлинением и вос- становлением половины их ширины при пластике сухожилия глубокого сгибателя не приводили в дальнейшем к его вывихам и деформации пальца в виде «тетивы лука». Каких-либо осложнений и реакций на временно имплантированные трубки у пациентов не зарегистрировано. После имплантации трубка из биоинертного синтетического материала служит механическим препятствием срастанию сухожилия с передней и боковыми стенками канала, кровяной сгусток вытесняется имплантатом и локализуется между ним и стенкой канала. Образующаяся после лизи- са сгустка жидкостная прослойка по биохимиче- скому и клеточному составу представляет собой транссудат крови. Одновременно через участок рассечения в трубке сохраняется контакт тыль- ной поверхности сухожилия со стенкой канала. Через этот участок шириной 2-3 мм происходит питание сухожилия, врастание в него соедини- тельной ткани и кровеносных сосудов, впослед- ствии трансформирующихся в брыжейку. Трубка препятствует стенозу и уменьшению диаметра канала в период заживления раны. После удале- ния трубки на ее месте остается щелевидное про- странство, достаточное для свободного перемеще- ния сухожилия. Операция удаления изолирующей трубки по сравнению с операцией тенолиза несравнимо менее травматична для пациента. Активные движения пальцем без сопротивления в достаточном объ- еме становятся возможны сразу после операции. Зигзагообразный рубец на сгибательной поверхно- сти пальца не препятствует восстановлению раз- гибания пальца, с течением времени линия рубца становится эластичной и растяжимой как окружа- ющая кожа. Дальнейшая реабилитация предусматривает постепенное увеличение амплитуды и восстанов- ление полного объема движений в суставах паль- ца путем растяжения, смещения и ремоделиро- вания немногочисленных соединительнотканных спаек, формирующихся на тыльной поверхности сухожилия. Продолжительность периода нетру- доспособности пациентов после операций шва с изоляцией сухожилий трубками сокращается на 1 мес и составляет 3,5-4 мес. Тенолиз, а также од- номоментная пластика глубокого сгибателя в соче- тании с временной изоляцией сухожилия трубкой сокращают сроки лечения пациентов в два раза. Функциональный результат постепенно улучша- ется в процессе трудовой деятельности на протя- жении года после операции. Заключение. Современные знания и возмож- ности микрохирургических вмешательств позволяют восстанавливать целостность и функцию су- хожилий сгибателей пальцев кисти даже в такой сложной анатомической зоне, как зона костно-фи- брозного канала. При этом условием, определяю- щим результат операции, является анатомический подход к реконструкции не только самого сухо- жилия, но и всего сгибательного аппарата пальца. Временная изоляция восстановленных сухожилий глубоких сгибателей пальцев рассеченной био- инертной синтетической трубкой представляет собой вариант решения проблемы восстановления скольжения сухожилий после реконструктивных операций в пределах костно-фиброзных каналов. Укрывая переднюю и боковые поверхности сухо- жилия, рассеченная трубка формирует гладкую стенку канала и область сухожильного шва, не на- рушая трофику и врастание соединительной тка- ни и сосудов через ограниченное пространство по тыльной поверхности, где анатомически распола- гается брыжейка сухожилия. В сравнении с традиционными операциями временная изоляция сухожилий глубоких сгиба- телей пальцев трубками после первичного и пов- торного шва уменьшает сроки лечения пациен- тов на 1 мес. Новый подход позволяет выполнять аутопластику сухожилий глубоких сгибателей пальцев в зоне рубцово-измененных каналов уже во время первой операции, сокращая сроки ле- чения в два раза и исключая операции тенолиза. Восстановление функции кисти в минимальные сроки не создает в последующем ограничений по трудоспособности и не требует изменения усло- вий труда пациентов.

About the authors

Yu. M Chernyakova

Gomel State Medical University

Email: ychernyakova72@mail.ru
Gomel, Belarus’

References

Supplementary files