Peculiarities of Drainage after Total Knee Arthroplasty

Full Text

Введение. Первичная артропластика коленного сустава нередко сопровождается значительной потерей крови [1]. Единого мнения по вопросу дренирования после данного вида оперативного вмешательства в настоящее время нет. В литературе описаны возможные варианты дренирования и представлены результаты их сравнения между собой [2]. Дренирование коленного сустава может быть пассивным, однако при эндопротезировании такая система не применяется, поскольку при этом не обеспечивается адекватный линейный ток крови из полости сустава и отсутствуют механизмы, препятствующие обратному забросу. «Золотым стандартом» в дренировании коленного сустава является активное дренирование, благодаря которому создается постоянное отрицательное давление в системе. Однако такая система имеет ряд недостатков, главным из которых является наполнение гармошки кровью и, как следствие, снижение отрицательного давления. Кроме того, из-за отсутствия клапанного механизма в трубке после наполнения гармошки при ее компрессии, которая может возникнуть во время опустошения гармошки медперсоналом или при смене положения тела пациента, неминуемо возникает обратный ток крови из гармошки в полость коленного сустава, что увеличивает риск инфекционных осложнений [1]. При этом используются трубки разного диаметра, однако публикаций, посвященных сравнению применения трубок с разным диаметром при активном дренировании, в доступной литературе мы не встретили [3]. Многие ортопеды применяют трансфузионные дренажи, которые позволяют выполнять аутогемотрансфузию из дренажной системы, однако такая система не продемонстрировала значимых преимуществ по сравнению с активным дренированием [1, 4, 6, 7]. В последнее время стали появляться публикации, в которых представлен вариант ведения пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, и вовсе без применения дренажной системы, причем авторы, как правило, не описывают возможных осложнений или трудностей, с которыми они сталкиваются в случае использования подобной тактики послеоперационного ведения [1, 5]. В нашей стране также нет единого подхода к вопросу дренирования после артропластики коленного сустава. Зачастую решение о дренировании ложится на плечи оперирующего хирурга или определяется устоявшимися традициями конкретной хирургической школы. Данные факты побудили авторов сравнить ближайшие результаты лечения при применении активного дренирования различными видами трубок и при ведении пациента без дренирования. Цель исследования: оценить различные подходы к дренированию у пациентов, перенесших артропластику коленного сустава. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В основу настоящего исследования легли данные 65 пациентов в возрасте от 49 до 86 лет, перенесших в 2015 г. артропластику коленного сустава в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Критерием включения в исследование явились случаи первичной односторонней артропластики коленного сустава, выполненные двумя хирургами, обладающими одинаковыми навыками и умениями в эндопротезировании. Показанием к эндопротезированию коленного сустава был деформирующий остеоартроза коленного сустава II и III стадии с выраженным болевым синдромом, не поддающимся неоднократным курсам консервативной терапии. В зависимости от использованного метода дренирования пациенты были разделены на 4 группы (табл. 1). Внешний диаметр толстых трубок составил 5,5 мм, внутренний - 3,4 мм, тонких трубок - 3 и 2,1 мм соответственно. Всем пациентам артропластика коленного сустава была выполнена по каналу высокотехнологичной медицинской помощи. Послеоперационное ведение (применение трубок разного диаметра или ведение пациента без дренирования) определялось наличием дренажных систем, закупаемых из средств федерального бюджета. Во всех группах преобладали женщины. Соотношение женщин и мужчин составило 1,7 в 1-й группе, 1,9 - во 2-й, 2,8 - в 3-й, 1,8 - в 4-й (р=0,92). У всех пациентов операцию проводили под спинномозговой анестезией с применением пневматического турникета, наложенного на среднюю треть бедра. Накачивание пневматического турникета выполняли непосредственно перед разрезом кожи после эластической компрессии от дистального к проксимальному отделу при помощи стерильного резинового жгута. Турникет снимали после наложения стерильной повязки и эластичной компрессии оперированной нижней конечности. Во всех случаях были использованы эндопротезы с сохранением задней крестообразной связки (р=0,95; рис. 1). Эвакуацию содержимого осуществляли по всем правилам асептики и антисептики по мере наполнения гармошки с обязательным наложением зажима на трубку перед ее снятием. В дренажной системе постоянно создавалось отрицательное давление, что способствует линейному току отделяемого в гармошку без возможности ретроградного возврата в полость коленного сустава. Удаление дренажной системы производили во время первой перевязки на следующий день после операции. У всех пациентов применялась одинаковая послеоперационная фармакологическая терапия (фраксипарин 0,3 мл подкожно 2 раза в сутки 28 дней после операции, антибактериальная терапия 3 дня по схеме, симптоматическая терапия), ни у одного больного не использовались дополнительно гемостатики. Величиной скрытой кровопотери в нашем исследовании мы пренебрегли, поскольку ее практически невозможно определить, и мы условно считаем ее одинаковой у всех пациентов, так как группы не различались по степени разрушения коленного сустава, длительности операции и другим параметрам, которые могли бы повлиять на величину скрытой кровопотери. В ходе настоящего исследования мы оценивали ближайшие результаты лечения. Это уровень гемоглобина до и на 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции, окружность коленного сустава на уровне верхнего полюса надколенника до операции и на 1, 3, 5 и 10-е сутки после эндопротезирования. В 1-3-й группах определяли количество отделяемого по дренажу и число дней экссудации через контрапертуру после удаления дренажной трубки. Помимо этого, оценивали выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 1, 2, 3, 5, 10, 30-е сутки после операции. Также мы проводили сравнение сроков склеивания раны, времени снятия швов и частоты гемотрансфузий. Распределение пациентов в группах по уровню гемоглобина до операции имело нормальный характер (W=0,97, р=0,09, r=0,13, доверительный интервал 0,95), а по величине окружности коленного сустава - ненормальный характер (W=0,95, р=0,006). Сравнение результатов исследования проводили в программе «Статистика». Определяли нормальность распределения входящих данных. При оценке значимости различий в случае нормального распределения показателей использовали критерий Стьюдента, а при ненормальном - критерий знаков или U-критерий. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Ни у одного пациента групп исследования не было зарегистрировано осложнений со стороны послеоперационной раны, тромбоза глубоких вен и других ситуаций, которые могли бы повлиять на результаты оценки. Количество отделяемого по дренажу у пациентов 1-й группы составило 550±78,7 мл, 2-й группы - 543±57,1 мл, 3-й группы - 133±30,2 мл. Сравнение групп по данному параметру проводили при нормальном распределении показателей (р>0,05). Первая и 2-я группы между собой статистически значимо не отличались (р=0,75), тогда как 1-я и 3-я группы различались значительно - в 4,14 раза, а 2-я и 3-я группы - в 4,08 раза (р<0,05; рис. 2). После удаления дренажа отделяемое из контрапертуры у пациентов 1-й группы констатировали в течение 1,5±0,52 дня, 2-й группы - 1,35±0,49 дня, 3-й группы - 2,27±0,96 дня. Последующий анализ показал, что по данному показателю статистически значимо различались 1-я и 3-я, 2-я и 3-я группы (р=0,028 и р=0,004 соответственно), а между 1-й и 2-й группой статистически значимых различий не получено (р=0,45). В 1-й и 2-й группах гемартроза не отмечалось, и дренажная система функционировала нормально, а в 3-й и 4-й группах скопление крови в коленном суставе наблюдалось у 86,7 и 50% прооперированных соответственно. Гемартроз определялся клинически и у всех пациентов потребовал однократной пункции коленного сустава, объем эвакуированной крови при этом составил в среднем 250 мл. В 1-й и 2-й группах дренажная система функционировала до момента снятия дренажа, а в 3-й группе дренажная система работала только в течение примерно 2 ч, что мы связываем с закупоркой сгустком трубки или ее перегибом в мягких тканях. В течение всего наблюдения меньше всего болевой синдром был выражен у пациентов 1-й и 2-й групп, тогда как в 3-й и 4-й группах, напротив, пациенты отмечали более выраженную боль, особенно в 1-е и 30-е сутки в 4-й группе. Максимально выраженной динамика регресса выраженности боли с 1-х по 30-е сутки была во 2-й группе - в 8,05 раза. В 1-й группе интенсивность боль снизилась в 7,96 раза, в 3-й - в 3,94, в 4-й - в 3,25 раза. По показателю выраженности боли по ВАШ статистически значимые различия с 1-х суток до 30-го дня были между 1-й и 4-й, 2-й и 3-й, 2-й и 4-й группами (р<0,05). Между 1-й и 3-й группой статистически значимые различия по характеру боли отмечены со 2-х по 30-е сутки, тогда как в 1-е сутки разница, напротив, была статистически не значимой (U-критерий, р>0,05; табл. 2). Мы не обнаружили статистически значимой разницы по уровню боли между 1-й и 2-й, 3-й и 4-й группами практически в течение всего периода наблюдения (р>0,05), за исключением 1-х и 30-х суток (см. табл. 2). Анализируя уровень гемоглобина в послеоперационном периоде, мы не выявили статистически значимых различий (р>0,05) между 1-й и 2-й группой, за исключением снижения содержания гемоглобина на 5-е сутки, а в 4-й группе содержание гемоглобина было статистически значимо (р<0,05) выше, чем в 3-й группе в течение всего срока наблюдения (табл. 3). Между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами статистически значимая разница по уровню гемоглобина и динамике изменения была только на 3-и и 5-е сутки, а между 1-й и 4-й, 2-й и 4-й группой - в 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции (р<0,05). Динамика выраженности отека коленного сустава в 1-й и 2-й группах статистически значимо не отличалась (р>0,05). Установлено, что в 1-е сутки максимально выраженная отечность коленного сустава имела место у пациентов 3-й и 4-й групп, кроме того, окружность коленного сустава увеличивалась вплоть до 10-х суток после операции и к этому сроку составила 2,33 см в 3-й группе и 2,79 см - в 4-й (р<0,05). Сроки склеивания раны у пациентов 1-й группы составили в среднем 1,38±0,5 дня, 2-й группы - 1,35±0,49 дня, 3-й группы - 2,87±0,92 дня, 4-й группы - 2,57±0,65 дня, сроки снятия швов - 14,38±0,72, 14,3±0,66, 18,4±2,16 и 17,36±1,55 дня соответственно. По сроку склеивания раны и времени снятия швов статистически значимо (р<0,05) различались 1-я и 3-я, 1-я и 4-я, 2-я и 3-я, 2-я и 4-я группы, тогда как 1-я и 2-я, 3-я и 4-я по этим параметрам статистически значимо не различались (р>0,05; табл. 4). Гемотрансфузий ни в одной из групп не потребовалось. ОБСУЖДЕНИЕ Дренирование коленного сустава после эндопротезирования на протяжении многих лет является «золотым стандартом» послеоперационного ведения пациентов. В нашей стране дренирование коленного сустава после артропластики применяется в большинстве случаев, однако публикаций по этому вопросу в отечественной литературе нам обнаружить не удалось. Все больше зарубежных хирургов отказывается от дренирования ввиду отсутствия каких-либо преимуществ, при том что многие авторы не отмечают различий в зависимости от использованной дренажной системы. Так, G. Adalberth и соавт. [8] проанализировали 90 наблюдений, выделив три группы: без дренирования, применение аутогемотрансфузионных дренажей и активного дренирования гармошкой. Авторы не выявили различий в использовании того или иного вида дренирования, хотя данных о результатах операций и частоте гемотрансфузий они не представили. Ряд исследований был посвящен сравнению активного закрытого и трансфузионного дренажа [1, 4, 6, 7]. J. Kirkos и соавт. [6] обнаружили, что при использовании трансфузионных дренажей после операции регистрируются более высокий уровень гемоглобина и низкая частота гемотрансфузий. Однако другие авторы указывают на отсутствие подобных различий в группах [1, 7]. В работе [4] уровень гемоглобина в группах был одинаков, но потребность в проведении гемотрансфузий при использовании трансфузионных тренажей оказалась ниже. При этом исследователи не делали акцент на использованных при активной системе дренирования дренажных трубках. В нашем исследовании применение активного дренажа показало наилучшие результаты по сравнению с пациентами без дренирования по выраженности боли, отечности коленного сустава и срокам склеивания раны. Однако уровень гемоглобина в группах был сопоставим. Нам удалось обнаружить две работы, сравнивающие ведение пациента без дренирования и с использованием закрытого активного дренажа [10, 11]. Ни в одном, ни в другом исследовании авторам не удалось выявить различий в этих группах по уровню гемоглобина и частоте гемотрансфузий. Авторы не оценивали результаты в зависимости от диаметра трубок. Мы в своей работе при активной системе дренирования применяли толстые и тонкие трубки. Причем толстые трубки показали неоспоримые преимущества, что, по нашему мнению, связано с закупоркой или перегибом тонкой трубки в мягких тканях. По данным A. Jones и соавт. [5], проанализировавших результаты лечения в двух группах пациентов (без дренирования, с использованием трансфузионного дренажа), трансфузионный дренаж не обеспечивал статистически значимых преимуществ с точки зрения потребности в аллогенных трансфузиях крови. T. Tai и соавт. [12] сравнили два способа дренирования активным закрытым дренажем у пациентов, перенесших артропластику коленного сустава. В одной группе была использована стандартная методика, во второй применяли временное наложение зажима на дренажную трубку. Ученые указали на отсутствие существенной разницы между группами, однако отметили целесообразность наложения зажима на дренажную трубку не менее чем на 4 ч, что способствует уменьшению кровопотери в послеоперационном периоде [12]. Таким образом, наши данные разнятся с многими зарубежными публикациями последних лет. Выводы 1. По результатам проведенного исследования обнаружено статистически значимое преимущество применения активной системы дренирования после артропластики коленного сустава одной толстой трубкой и гармошкой. 2. Применение одной тонкой трубки или ведение пациента без дренирования не оправдано ввиду более длительного болевого синдрома, нарастания отечности коленного сустава вплоть до 10 сут после операции, а также больших сроков склеивания раны. По нашему мнению, все это может повысить риск инфекционных осложнений. 3. Применение двух толстых трубок для дренирования нецелесообразно ввиду отсутствия статистически значимых преимуществ по сравнению с использованием одной толстой трубки.

About the authors

G. M Kavalerskiy

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, Russia

S. M Smetanin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: dr.smetaninsm@gmail.com
Moscow, Russia

A. D Chenskiy

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, Russia

A. A Gritsyuk

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, Russia

A. V Lychagin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, Russia

References

Supplementary files