Epidemiology of Proximal Femur in the Republic of Belarus’

Full Text

Введение. Остеопороз - ассоциированное с возрастом хроническое неинфекционное заболевание, характеризующееся хрупкостью костной ткани, проявляющееся переломами при незначительной травме и сопряженное с постоянно растущими медицинскими, социальными и экономическими затратами [1]. Наиболее тяжелым проявлением остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) [2]. Достоверная информация о частоте этих переломов в популяции необходима для оценки бремени остеопороза в стране, разработки научно обоснованных программ реорганизации травматологической помощи и планирования популяционных стратегий профилактики, скрининга и лечения остеопороза. В то же время статистические отчеты о травматизме в Республике Беларусь не могут быть источником такой информации, поскольку содержат данные лишь о количестве переломов конечностей, без указания локализации и характера травмы. Качественных эпидемиологических исследований по проблемам остеопороза, основанных на репрезентативных выборках, в Беларуси также не проводилось. Это обусловило необходимость проведения специально спланированного популяционного ретроспективного исследования с целью выявления частоты (инцидентности) переломов ПОБК у жителей Республики Беларусь в возрасте 50 лет и старше для последующего использования при разработке национальных программ профилактики. МаТериаЛ и МеТодЫ Исследование выполнено в рамках международного многоцентрового исследования ЭВА («Эпидемиология остеопорозных переломов в странах Евразии»), инициированного Российской ассоциацией по остеопорозу, которое проводится при поддержке Международного Фонда остеопороза также в России, Молдове, Казахстане, Армении, Узбекистане и Кыргызстане [3]. Для достижения цели нам было важно выявить все переломы ПОБК в репрезентативной выборке за продолжительный период, а затем экстраполировать эти данные на население страны. В качестве объекта исследования был выбран город Мозырь (Гомельская область) с населением 112 493 чел. [4], удаленный от областного центра и столицы, что позволило практически исключить обращение пациентов с переломом ПОБК в медицинские учреждения других городов. В национальном составе г. Мозыря преобладают белорусы (89,5%), на втором месте по численности - русские (6,6%) [5]. Число женщин 50 лет и старше составляет 21 069, а мужчин этой же возрастной категории - 14 380. В городе работают 3 поликлиники и центральная городская больница, приемное отделение которой функционирует как круглосуточный травматологический пункт. Системы здравоохранения России и Республики Беларусь имеют много общего. При переломе пациент может самостоятельно обратиться к врачу травматологического профиля в территориальную поликлинику, в круглосуточный травматологический пункт или приемное отделение стационара, а также вызвать бригаду скорой медицинской помощи (СМП) к месту травмы. Однако, учитывая, что в Беларуси при переломах ПОБК (шейки и межвертельных) обязательная госпитализация и хирургическое вмешательство не являются стандартом ведения пациентов, у нас были основания предполагать, что многие больные с переломом ПОБК не обращаются за травматологической помощью, а остаются дома, следовательно, часть случаев не представлена в официальной медицинской статистике. В связи с этим получение информации только из документов о госпитализации либо из регистров больных, которым было проведено вмешательство по поводу перелома ПОБК, как принято в странах Западной Европы, нами было отклонено. Мы организовали систему сбора информации по протоколу, предполагающему активный поиск случаев переломов ПОБК во всех доступных источниках с последующей их верификацией. На начальном этапе был проведен анализ вызовов бригад СМП за 2011-2012 гг. и 2015 г. у лиц от 50 лет и старше. Кроме того, методом сплошной выборки были изучены статистические карты выбывшего из стационара (форма №066/у-07), проанализированы данные кабинета статистики УЗ «Гомельская областная клиническая больница», записи журналов амбулаторного приема поликлиник. Дополнительным источником информации служили журналы вызова травматолога на дом. Все выявленные случаи были дополнительно подтверждены по амбулаторным картам для уточнения характера травмы, даты наступления перелома и рентгенологического подтверждения. На заключительном этапе проведено анкетирование участковых терапевтов в УЗ «МЦГП» (20 врачей), поликлинике №2 УЗ «МЦГП» (18 врачей) и в 3-м отделении УЗ «МЦГП» (6 врачей) о наличии на закрепленной территории лиц пожилого и старческого возраста с двигательными ограничениями в пределах дома. Пациенты данной категории осматривались на дому, где диагноз верифицировался травматологом по клиническим признакам. При наличии возможности этим больным также выполнялось рентгенологическое исследование. Учитывались возраст пациента, место его жительства, пол, дата травмы, дата поступления и выписки (в случае документов стационара), характер травмы, проведенное лечение. Для исключения дублирования информации по одному и тому же случаю данные из разных источников сверялись, а случаи повторной регистрации одного и того же пациента из базы данных удалялись. Если у пациента один и тот же тип перелома происходил повторно, он регистрировался как новый случай. Критериями исключения явились патологические переломы у пациентов с тяжелой соматической патологией (онкологические заболевания с метастазами, миеломная болезнь и др.), а также переломы, полученные вследствие высокоэнергетической травмы (дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, производственный травматизм). Учитывая специфику изучаемой патологии, для анализа частоты переломов применялся эпидемиологический показатель инцидентности - «число случаев, возникших в течение определенного времени в определенной популяции», рассчитываемый на 100 000 населения [6]. Этот показатель близок к понятию травматизма - «совокупность травм, возникших в определенной группе населения за ограниченный отрезок времени» [7], но не имеет социального и судебно-медицинских аспектов [8]. Расчет инцидентности проводился по 5-летним возрастным интервалам у мужчин и у женщин и представлен в формате «количество случаев на 100 000 населения в возрасте 50 лет и старше». Данные трех лет исследования были проанализированы отдельно, а затем объединены и взвешены по численности населения. Для расчета прогнозируемого числа переломов ПОБК в Беларуси данные по случаям переломов ПОБК г. Мозыря были стандартизованы по полу и возрасту к населению Республики Беларусь по состоянию на 2015 г. Перспективный анализ количества переломов ПОБК у лиц в возрасте 60 лет и старше проведен на основании прогноза численности населения на период до 2050 г. с использованием средних вариант по данным ООН [9] по формуле: ожидаемое количество переломов в Беларуси в «х» году = ожидаемая численность населения Беларуси 60+ лет в «х» году (по данным ооН [9]) · (рассчитанное количество переломов в Беларуси в 2015 г. / население Беларуси 60+ лет в 2015 г). В данном расчете условно принимается, что первичная заболеваемость на протяжении периода прогноза будет неизменной. Статистический анализ проводили с применением программы Microsoft® Excel (версия 15.15.3). Количественные признаки, соответствующие нормальному распределению, представлены в формате «среднее значение ± стандартное отклонение». Сравнение качественных данных выполнено с использованием критерия c2. Критический уровень значимости различий принят равным 0,05. реЗУЛЬТаТЫ За период с 01.01.2011 г. по 31.12.2012 г. было выявлено 117 случаев переломов ПОБК. Из них 83 (70,9%) пациента прошли стационарное лечение. За 2015 г. было выявлено еще 58 случаев переломов ПОБК, из которых 42 (72,4%) получили стационарный вид помощи. Было обнаружено, что не госпитализированные пациенты с переломом ПОБК были статистически значимо старше госпитализированных (средний возраст 82,3±9,8 года против 71,8±11,3 года, р<0,001) и среди них чаще встречались женщины (84% против 60%, р<0,001). Общее количество переломов ПОБК за 3 года наблюдения составило 175 (117 у женщин и 58 у мужчин, соотношение 2,02:1). Общая инцидентность перелома ПОБК в течение трех лет наблюдения у женщин в 1,3 раза превышала таковую у мужчин: 191,6 против 138,5 на 100 000 населения соответственно. При этом частота переломов прогрессивно нарастала с возрастом у лиц обоего пола (рис. 1). Инцидентность переломов ПОБК у мужчин моложе 75 лет превышала таковую у женщин, но среди наиболее возрастных жителей г. Мозыря число переломов ПОБК и их инцидентность у женщин была более чем вдвое выше, нежели у мужчин (см. рис. 1). Прогнозируемое общее количество переломов ПОБК в год в масштабах всей страны у лиц старше 50 лет - 7057, причем наибольшее количество переломов ожидается у лиц 60 лет и старше как среди женщин (n=4882; 96%), так и среди мужчин (n=1491; 76%). Согласно прогнозу ООН о численности населения страны в ближайшие 10 лет в Республике Беларусь ожидается увеличение количества переломов ПОБК у лиц старше 60 лет с 6373 до 7504 (на 11,8%). Затем на протяжении последующих двух декад ожидается некоторая стабилизация, а начиная с 2040 г. - дополнительный прирост числа переломов ПОБК, которое к 2050 г. увеличится на 25,8%, в сравнении с 2015 г. (рис. 2). оБСУждение В настоящем исследовании мы впервые получили данные о количестве низкоэнергетических переломов ПОБК у лиц в возрасте 50 лет и старше и инцидентности этого типа перелома в Республике Беларусь. Мы основывались на методе региональных оценок, экстраполируя их на всю территорию страны. Подобная методология рассматривается в качестве наиболее приемлемой при отсутствии достоверных общепопуляционных данных о травматизме и была использована в Бразилии, Хорватии, Греции, Испании, России и Польше [10]. При этом мы учитывали, что условием, определяющим возможность экстраполяции данных одного региона на всю страну, является максимально корректное выявление всех переломов в четко обозначенной репрезентативной выборке за определенный период, и их верификация. В связи с этим мы остановили свой выбор на хорошо очерченном, относительно небольшом регионе со структурированной системой оказания медицинской помощи, удаленном от других населенных пунктов, где, тем не менее, имелись организационные, кадровые и технические возможности для исследования. При этом население выбранного региона по социальнодемографическим и этническим характеристикам было близко к населению Беларуси в целом [4]. Выявленные нами эпидемиологические закономерности эпидемиологии переломов ПОБК в Республике Беларусь соответствуют данным других стран: преобладание среди пациентов женщин и экспоненциальный рост инцидентности с возрастом. Вместе с тем выявлена и особенность. Ранее в других странах региона было отмечено, что у людей в возрасте от 50 до 65 лет инцидентность у мужчин преобладала над показателями женщин [3, 10]. В Беларуси эта разница между мужчинами и женщинами с более высокими показателями у мужчин сохранялась до возраста 75 лет. Такую диспропорцию в первичной заболеваемости можно объяснить внешними причинами (более частые падения у мужчин, прогрессивный рост числа случаев возрастного андрогендефицита, употребление алкоголя), а также значительным различием в продолжительности жизни и периодом дожития у мужчин и женщин. Как и ожидалось, несмотря на то, что перелом ПОБК является тяжелой патологией, требующей госпитализации, от 27 до 29% пациентов не были госпитализированы. Аналогичные результаты ранее были получены в исследовании со схожим дизайном в России [1]. Предполагается, что в Грузии, Казахстане и Кыргызстане эти показатели еще выше - в этих странах более 50% пациентов не получает оперативного лечения [10]. Настоящее исследование позволило решить еще одну важную задачу. Впервые была проведена стандартизация инцидентности перелома ПОБК в Республике Беларусь, что дало возможность сравнить ее с данными первичной заболеваемости, полученными по схожей методике, в соседних государствах (рис. 3) [12-14]. Полученные нами стандартизированные показатели первичной заболеваемости переломом ПОБК в Республике Беларусь (250 и 147 на 100 000 населения у женщин и мужчин в возрасте 50 лет и старше соответственно) оказались сопоставимы с данными, опубликованные ранее в России и в Литве, но несколько выше, чем в Польше и Румынии. При этом наибольшая инцидентность переломов ПОБК у мужчин зарегистрирована в Российской Федерации. Кроме того, наши данные сделали возможным расчет общего количества ожидаемых переломов ПОБК в масштабах всей страны и экономические затраты, связанные с ними. Учитывая, что ожидаемое количество переломов ПОБК в Республике Беларусь составляет 6373 случая в год, а также то, что прямые затраты на один случай перелома ПОБК составляют 3204,6 тыс. бел. руб. (в ценах на 01.01.2011 г., т.е. около 1049 долларов США) [15], то можно ожидать ежегодно 6,7 млн долларов США только прямых экономических затрат. Заключение. В рамках многоцентрового исследования ЭВА в Республике Беларусь проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование первичной заболеваемости (инцидентности) переломом ПОБК. Полученные данные соответствуют общим тенденциям заболеваемости ПОБК в соседних странах. Выявлено, что каждый третий пациент с переломом данной локализации получает только амбулаторную помощь, что затрудняет выявление истинной заболеваемости в Республике Беларусь. К 2050 г. предполагается увеличение количества переломов ПОБК у лиц старше 60 лет на 25,8%.

About the authors

Georgiy N. Romanov

Gomel’ state Medical university

Email: heorhi.ramanau@gmail.com
Cand. med. sci., Assistant Professor, Chair of Internal Diseases #2,Gomel’ State Medical University. Gomel, republic of Belarus

I. Yu Chernyanin

Mozyr’ central clinical hospital

Mozyr, republic of Belarus

E. V Rudenko

Belarusian state Medical university

Minsk, republic of Belarus

O. M Lesnyak

North-Western state Medical university named after i.i. Mechnikov

St. Peterburg, Russia

A. G Zakroeva

Ural state Medical university

Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files