Experience in Use of Modified McLaughlin Procedure for Neglected Locked Posterior Subluxation of the Humeral Head

Full Text

Введение. Плечевой сустав является самым мобильным из всех суставов человеческого тела, что обусловливает частое развитие вывихов в суставе на фоне травмы. Среди них задний вывих или подвывих головки плечевой кости встречается относительно редко - от 1 до 5% [1]. Однако довольно часто диагноз заднего вывиха и, особенно, подвывиха плеча пропускается врачом, что приводит к задержке лечебного вмешательства [2]. Для постановки диагноза необходим тщательный клинический осмотр и дополнительное инструментальное обследование. Характер лечебного вмешательства зависит от общего состояния пациента, уровня физической активности, давности травмы и степени выраженности костных дефектов головки плечевой кости и суставного отростка лопатки [3]. Наличие костных дефектов (головки плечевой кости и, особенно, суставного отростка лопатки) вносит большой вклад в формирование рецидивирующей нестабильности плечевого сустава и требует костно-пластических операций по восстановлению анатомии [4]. Дефект головки плеча развивается вследствие жесткого контакта относительно мягкой губчатой кости головки плеча и плотного кортикального края суставного отростка лопатки. В зависимости от выраженности потери костной ткани выделяют три степени дефекта головки плечевой кости (реверсивного повреждения Хилл-Сакса): малый - менее 10%, средний, или умеренный, - от 10 до 45%, выраженный - более 45% потери костной ткани [5]. Малые дефекты допустимо не учитывать, за исключением профессиональных спортсменов, которым можно выполнить модифицированную операцию Маклафлина - ремплисаж дефекта сухожилием подлопаточной мышцы. Умеренный дефект головки плеча необходимо заполнять, используя сухожилие подлопаточной мышцы, выполняя классическую или модифицированную операцию Маклафлина [6, 7]. Также этот дефект можно заполнить свободным костным блоком или малым бугорком плечевой кости [8]. Последняя операция представляет собой модифицированую Ч. Ниром и коллегами операцию Маклафлина [9]. В случае выраженного (более 45%) дефекта костной ткани, необходимо выполнять свободную костную пластику крупным аллотрансплантатом или эндопротезирование головки плеча [2, 10]. В 1987 г. R. Hawkins и соавт. обобщили и проанализировали опыт лечения 40 больных за 18-летний период [9]. Авторы проводили закрытое устранение вывиха под наркозом, открытое устранение вывиха с транспозицией подлопаточной мышцы или малого бугорка плечевой кости, выполняли гемиартропластику и тотальное эндопротезирование плечевого сустава при тяжелых повреждениях. Э.А. Аскерко и соавт. поделились опытом лечения 55 больных за период с 1991 по 2012 г., которым в зависимости от степени повреждения выполнялись следующие хирургические методики: открытое вправление и трансартикулярная фиксация спицами, корригирующая остеотомия верхней трети диафиза плечевой кости, костная пластика заднего края гленоида трансплантатом, транспозиция клювовидного отростка или свободного костного трансплантата в область дефекта головки плеча, транспозиция малого бугорка плечевой кости в область дефекта с выкраиванием лоскута из подлопаточной мышцы с хорошими отдаленными результатами [11]. Имеются сообщения об успешном опыте лечения задних застарелых вывихов с использованием несвободной костной пластики заднего края суставного отростка лопатки при помощи части акромиона [12], путем открытого устранения, артролиза и трансартикулярной фиксации спицами [13]. Однако большинство авторов склоняется к необходимости заполнения реверсивного дефекта Хилл-Сакса трансплантатом: свободным костным блоком или малым бугорком плечевой кости, который можно фиксировать винтами или при помощи якорных фиксаторов [14]. Учитывая тот факт, что исследований, посвященных проблемам заднего застарелого вывиха с костным дефектом головки плеча, в зарубежной литературе сравнительно мало, а в отечественной они и вовсе единичны, мы решили представить свой небольшой опыт лечения пациентов с данной патологией и поделиться полученными результатами и особенностями хирургической техники. на операция Маклафлина в модификации Ч. Нира (рис. 1). Во все случаях подвывих расценивался как застарелый (с момента травмы прошло более 3 нед). Средний срок после подвывиха до оперативного вмешательства составил 4,4 мес (варьировал от 3 нед до 1 года). При поступлении пациенты предъявляли жалобы на боли в травмированном плече и резкое ограничение функции поврежденной конечности. Травмы, как правило, были получены в быту: падение на руку и на область плечевого сустава, удар в область плеча. На прием пациенты попадали самостоятельно или поступали по направлению специалиста амбулаторного звена. Двое пациентов были доставлены БСМП из травматологического пункта. Спортсменов в нашей группе пациентов не было. В ходе опроса выясняли обстоятельства и характер травмы, наличие сопутствующей патологии, в том числе эпилепсии. После сбора анамнеза приступали к клиническому обследованию. При осмотре выявляли деформацию в области плечевого сустава, западение в субакромиальном пространстве, определяли объем пассивных и активных движений. Тщательно обследовали на предмет выявления неврологических нарушений (плексопатия, парестезии, онемение). После клинического обследования всем пациентам в обязательном порядке выполняли рентгенографию в трех проекциях (рис. 2), компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Данные КТ позволяли более полно оценить состояние кости и выраженность костного дефекта (рис. 3, а), степень которого рассчитывали по методике, предложенной H. Resch и соавт. в 2013 г. [15]. Результаты МРТ использовали для оценки состояния вращательной манжеты (разрывы, частичные надрывы), хряща (рис. 3, б). Также на основании данных КТ и МРТ определяли выраженность посттравматических изменений в суставе. Хирургическая техника. Операцию выполняли под комбинированной анестезией: блокада плечевого сплетения и эндотрахеальный наркоз. Операционному столу придавали положение «шезлонга» (пляжного кресла). Шейный отдел позво- ПаЦиенТЫ и МеТодЫ В настоящее ретроспективное исследование вошли 7 пациентов (5 мужчин, 2 женщины; средний возраст 48,3 года) с застарелыми задними вколоченными подвывихами головки плечевой кости и умеренным реверсивным повреждением Хилл-Сакса (дефект головки плеча от 10 до 45%), которым в период с 2013 по 2016 г. была выполне- Далее производили мобилизацию подлопаточной мышцы от рубцов, фиксировали ее на «держалку» и отводили кнутри, устанавливая ретрактор Гомана под подлопаточную область. На данном этапе операции мы уже могли визуализировать внутрисуставное пространство, заполненное рубцовой тканью, и суставной отросток лопатки. Проводили тщательное иссечение рубцов, релиз тканей вокруг гленоида и головки плечевой кости (рис. 4, в). ночника фиксировали воротником Шанца, чтобы снизить риск травматизации шейного и плечевого сплетения. Обрабатывали операционное поле, оперируемую руку свободно укладывали на подставку. Во всех случаях мы использовали единственный передний дельтопекторальный доступ. Кожный разрез в среднем составлял 12-13 см, начинаясь от верхушки клювовидного отростка по направлению к месту прикреплению большой грудной мышцы к плечевой кости. После рассечения подкожно-жировой клетчатки тупо осуществляли расслоение вдоль волокон дельтовидной и большой грудной мышц. При необходимости во время операции частично отсекали дельтовидную и большую грудную мышцу от ключицы и плечевой кости соответственно. Далее определяли положение межбугорковой борозды, продольно рассекали поперечную связку сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, отсекали сухожилие от суставной губы, осуществляли его мобилизацию и производили внесуставной супрапекторальный тенодез сухожилия в окружающих мягких тканях с отсечением и удалением проксимальной части. Иссекали ткани ротаторного интервала, удаляли остатки мягких тканей межбугорковой борозды, определяли размеры и анатомию малого бугорка плечевой кости и сухожилия подлопаточной мышцы, положение подмышечного нерва (рис. 4, а). При помощи остеотома или осциляторной пилы выполняли остеотомию малого бугорка (рис. 4, б). Устраняли подвывих (как правило, осуществляли сгибание, тракцию и наружную ротацию), после чего полностью визуализировалась головка плечевой кости и реверсивный дефект Хилл- Сакса (рис. 4, г; дефект указан стрелкой). Обрабатывали зону дефекта головки плеча, удаляли остатки хряща и рубцовой ткани, производили декортикацию и остеоперфорацию кости при помощи спицы Киршнера - готовили ложе для установки и фиксации трансплантата малого бугорка (рис. 4, д). Затем подводили малый бугорок к зоне дефекта и осуществляли его временную фиксацию двумя спицами (рис. 4, е). Трансплантат фиксировали двумя канюлированными винтами с неполной нарезкой и дополнительно прошивали трансоссальными лавсановыми швами к головке плечевой кости (рис. 4, ж). Рану послойно ушивали, дренирование, как правило, не проводили; руку фиксировали в косыночной повязке. В послеоперационном периоде проводили обезболивающую, антибактериальную, антиагрегантную терапию. Реабилитационный протокол был следующим. В течение 6 нед рука фиксировалась в косыночной повязке. Через 3 нед после операции начиналась разработка пассивных движений, через 6 нед - активных движений. Через 3 мес разрешали упражнения на укрепление мышц, через 6 мес - полную нагрузку. Контрольное обследование (рентгенография и компьютерную томографию) проводили через 3 и 6 мес. после операции. реЗУЛЬТаТЫ Послеоперационный период протекал гладко практически у всех пациентов, за исключением одного случая формирования послеоперационной гематомы в области доступа (не потребовало ревизионного вмешательства). Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 12-14-е сутки после операции. Выписывали пациентов из стационара в среднем на 4-е сутки. Период наблюдения составил 14±3 (3-28) мес. Объем движений после операции составил: сгибание 108±6° (от 70° до 125°, увеличение на 45°), отведение 116±8° (от 80° до 140°, увеличение на 44°), наружная ротация при приведенном локте 24±6° (от 10° до 45°, увеличение на 20°; рис. 5). На контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах оценивали остеоинтеграцию трансплантата, артрозные изменения, взаимоотношения анатомических структур в суставе (рис. 6). Случаев рецидива вывиха в послеоперационном периоде мы не встретили. Также пациенты не отмечали чувство нестабильности в плече или ощущение подвывихивабытовой и трудовой деятельности с незначительными ограничениями. оБСУждение Проблема лечения задних застарелых вывихов и подвывихов плеча актуальна и сложна. До сих пор неполное клиническое и рентгенологическое обследование пациентов с задними вывихами/подвывихами плеча приводит к постановке диагноза «ушиб плечевого сустава» в ЛПУ как амбулаторного, так и стационарного звена. Как показывает наш опыт, практикующий врач, к сожалению, недостаточно внимательно осматривает зону плечевого сустава, не обращает внимания на западение и резкое ограничение пассивных движений в плечевом суставе, что не встречается ния. Средний балл по шкале UCLA до операции составил 37±4,2, через 1 год после операции - 26,5±3,7. Результаты лечения у всех пациентов были оценены как хорошие и удовлетворительные. Несмотря на то что у пациентов наблюдалось ограничение наружной ротации (в среднем 24°), все пациенты вернулись к несмотря на общепринятые стандарты (выполнение рентгенограмм в двух проекциях), зачастую ограничивается снимком во фронтальной плоскости, на котором задний вывих, особенно подвывих, нередко пропускается. Отсрочка необходимого консервативного (закрытое устранение вывиха под анестезией) или оперативного вмешательства часто бывает катастрофична для функции плечевого сустава и головки плеча. К сожалению, многие пациенты обращаются за помощью уже в поздние сроки после травмы с имеющимися костными дефектами головки плечевой кости, от умеренных до выраженных. Следует отметить, что в случаях застарелого повреждения нельзя ограничиваться выполнением лишь обычных рентгенограмм. Крайне необходимо дополнительное обследование: КТ для оценки состояния костных структур и расчета степени дефекта головки плеча и суставного отростка лопатки и МРТ для выявления патологии вращательной манжеты и хряща. Только по результатам полноценного обследования может быть сделан обоснованный выбор в пользу той или иной методики хирургического вмешательства, обеспечивающей оптимальный результат. Наше исследование показало, что открытое устранение подвывиха, дополненное пластикой дефекта головки плеча при помощи малого бугорка, с сохранением прикрепления подлопаточной мышцы позволяет восстановить центрацию головки плеча и не требует использования трансартикулярной фиксации спицами. Во всех случаях нам удавалось обойтись одним передним дельтопекторальным доступом, который позволял выполнить все этапы операции. Послеоперационный период не требовал обременяющей гипсовой иммобилизации, была достаточна иммобилизация в косынке. Дальнейшая поэтапная послеоперационная реабилитация позволяла в достаточной степени восстановить функцию плечевого сустава и вернуть пациентов к трудовой и бытовой деятельности. Заключение. Операция Маклафлина в модификации Нира является эффективной хирургической техникой для лечения пациентов с задними застарелыми вколоченными подвывихами головки плечевой кости с ассоциированным реверсивным повреждением Хилл-Сакса, которая позволяет практически в полном объеме восстановить функцию плечевого сустава. Трансплантат малого бугорка плечевой кости, фиксированный при помощи винтов, конгруэнтно заполняет дефект головки плеча и хорошо интегрируется. На нашей небольшой выборке пациентов операция показала себя как вмешательство с невысоким риском осложнений, хорошим функциональным результатом с умеренным ограничением наружной ротации в плечевом суставе и хорошим косметическим эффектом.

About the authors

Evgeniy A. Belyak

Russian University of Peoples’ Friendship

Email: belyakevgen@mail.ru
Cand. med. sci., Chair of traumatology and orthopaedics, Russian University of Peoples’ Friendship Moscow, russia

A. P Prizov

Russian University of Peoples’ Friendship

Moscow, russia

M. F Lazko

Russian University of Peoples’ Friendship

Moscow, russia

I. V Grigor’ev

Russian University of Peoples’ Friendship

Moscow, russia

N. V Zagorodniy

Russian University of Peoples’ Friendship

Moscow, russia

F. L Lazko

Russian University of Peoples’ Friendship

Moscow, russia

References

Supplementary files