Potentialities of endovascular surgery in traumatology and orthopaedics

Abstract

The review presents the main trends for the use of roentgen-endovascular surgery that allow to improve the treatment results in trauma and orthopaedic patients.

Full Text

Введение. Ангиографические исследования при травме явились первым этапом развития но- вого направления, вскоре состоялся переход от диагностических процедур к эндоваскулярной хирургии [1]. Активное развитие метода законо- мерно сопровождалось увеличением количества эндоваскулярных операций. Так, за период с 2002 по 2010 г. в США частота использования эндова- скулярных методов при сосудистой травме вырос- ла с 0,3 до 9%. У пострадавших с закрытой травмой показатель вырос с 0,4 до 13,2%, при повреждении внутренней подвздошной артерии - с 8 до 40,3%, общей и наружной подвздошной артерии - с 0,4 до 20,4%. Доля открытых операций сократилось с 49,1 до 45,6%, особенно при закрытой травме (с 42,9 до 35,8%). Кроме того, применение эндова- скулярных методов позволяет существенно сни- зить госпитальную летальность по сравнению с таковой, регистрируемой после открытых опера- ций, - 12,9% против 22,4% [2]. В настоящей работе мы попытались выявить основные тенденции и направления развития рент- геноэндоваскулярной хирургии и те преимущес- тва, которые она обусловливает при ее более ши- роком использовании в травматологии и ортопедии. 1. Применение временных внутриаортальных баллонов при неконтролируемом кровотечении и шоке для остановки кровотечения и стаби- лизации состояния. В обзоре [3] за 1946-2015 гг. (41 публикация, в том числе 15 при травме) пока- зано, что временная баллонная окклюзия аорты применялась при кровотечении, хирургических вмешательствах на тазу, при травме. Шок имел место у 75% пострадавших, летальность составила 49,4%. Использование временных баллонов у паци- ентов с шоком обеспечило подъем систолического давления в среднем на 53 мм рт. ст. Сопоставимые данные были получены M.L. Brenner и соавт. [4], которые использовали временные аортальные баллоны у 6 пациентов с закрытой травмой (4) и проникающими ранениями (2) с шоком в послед- ней стадии. В результате удалось поднять АД в среднем на 55 мм рт. ст., при этом осложнений и летальности, связанных с баллонной окклюзией, отмечено не было. Y. Kataoka и соавт. [5] с успехом использовали окклюзию баллоном аорты у 3 из 830 пострадав- ших с переломами костей таза (ПКТ). T. Marti- nelli и соавт. [6] 13 пострадавшим также с ПКТ при неконтролируемом геморрагическим шоке «всле- пую» без рентгенологического контроля устано- вили в инфраренальном отделе аорты баллоны. Это позволило поднять систолическое давление до 70 мм рт. ст. Проведенная в последующем ангио- графия в 92% случаях выявила травму артерий, 9 пациентам была выполнена эмболизация. Выжило 6 (46%) из 13 больных. Авторы считают установку внутриаортальных баллонов жизне- спасающей процедурой, предшествующей ангио- графии с эмболизацией, обращая внимание, что время окклюзии должно быть минимальным. 2. Эмболизация - первый из методов эндоваску- лярной хирургии, который стал применяться при травме. Зачастую летальность при переломах свя- зана с сопутствующими повреждениями сосудов. Так, у 40% больных с ПКТ есть внутрибрюшное или внутритазовое кровотечение [7], летальность при ПКТ в первые 30 дней при повреждении под- вздошных артерий составляет 57%, при поврежде- нии сосудов среднего и малого диаметра - 24% [8]; кровотечение может повышать показатели леталь- ности до 60% и являться главной причиной смерти при ПКТ. Выживаемость определяется сроками остановки кровотечения. Контрастное исследование позволяет выявить источник кровотечения, которых может быть не- сколько. Для эмболизации используют частицы PVA, спирали, гельфоам, клеевые композиции. Степень селективной катетеризации и вид ис- пользуемого эмболизата зависят от вида пораже- ния сосуда, его досягаемости. Учитывая состояние больного, эмболизация должна быть выполнена максимально быстро. Эффективность эмболизации достигает 95% и более [9-11]. Так, B.J. Kimbrell и соавт. [9] 92 пострадавшим с ПКТ выполнили ангиографию, у 55 (60%) выяви- ли кровотечение и провели эмболизацию с эффек- тивностью 100%. P. Fangio и соавт. [10] выполнили ангиографию 32 пациентам с нестабильной гемо- динамикой с последующей эмболизацией в 25 слу- чаях. Успех констатировали у 24 (96%) пострадав- ших, причем в 5 случаях источники кровотечения находились не в области таза. Протокол лечения гемодинамически нестабильных больных должен включать раннюю ангиографию и эмболизацию для лечения тазового кровотечения и выявления кровотечения не из артерий таза. W.J. Metsemakers и соавт. [11] 15 из 295 пациентов с нестабильными ПКТ осуществили эмболизацию после стабили- зации переломов с непосредственным успехом во всех случаях. Эмболизация позволяет остановить кровотече- ние, стабилизировать гемодинамику. По возмож- ности следует использовать селективную эмболи- зацию, соотносить эффект эмболизации с риском осложнений, которые чаще всего связаны с несе- лективной эмболизацией. При рецидиве кровоте- чения можно выполнить повторную эмболизацию. Малотравматичные эндоваскулярные методы по- зволяют остановить кровотечение даже у крайне тяжелых пострадавших. 3. Применение стентов и стент-графтов. При травме аорты и магистральных сосудов стали при- менять стенты и стент-графты, которые представ- ляют собой внутренний опорный каркас сосуда в виде тончайшей металлической конструкции из сетки в форме трубки с ячейками (стент) и с до- полнительным синтетическим покрытием (стент- графт). Эти устройства устанавливают чрескожно для лечения разрывов, ложных аневризм, диссек- ций и артериовенозных соустий. Преимуществами метода являются: меньшая кровопотеря и повреж- дение тканей, уменьшение времени операции, со- кращение сроков госпитализации и восстанови- тельного периода. Стент-графты применяют при закрытых повреж- дениях грудной аорты. По данным Национального банка данных по травме США (National Trauma Data Bank - NTDB) за 2000-2005 гг. частота за- крытых повреждений грудной аорты составила 0,3% (3114 человека из 1,1 млн пострадавших) [12]. Среди выживших у 29% были также абдоминальные пов- реждения и у 31% - травма головы. В 1642 (68%) наблюдениях вмешательств не было, в 665 (28%) проведены открытые реконструктивные операции и в 95 (4%) - эндоваскулярные операции с летально- стью 65, 19 и 18% соответственно. D. Demetriades и соавт. [13] сравнили результа- ты лечения 193 пациентов с закрытыми повреж- дениями грудной аорты: 125 (64,9%) были имплан- тированы стент-графты и 68 (35,2%) выполнены реконструктивные операции. Стент-графты были установлены 71,6% пациентов с большими экстра- торакальными травмами и 60% пострдававших без экстраторакальной травмы. Параплегия развилась у 2,9% больных после открытых операций и у 0,8% - после установки стент-графтов. Кроме того, по- сле эндоваскулярного лечения была ниже леталь- ность. В работе [14] стент-графты были успешно им- плантированы 50 пациентам с повреждениями грудной аорты. Случаев перехода в открытую операцию, параплегии, разрыва аорты не заре- гистрировано, летальность в срок 30 дней - 2%. A. Khoynezhad и соавт. [15] также отметили отсут- ствие инсультов или ишемии спинного мозга, кон- версии в открытое вмешательство. C. de Mestral и соавт. [16] собрали данные NTDB за 2007-2009 гг. о 436 пациентах из 180 учрежде- ний с различными видами повреждений брюш- ной аорты (в 84% случаев - автотравма). Травма аорты сопровождалась повреждениями пояснич- ного отдела позвоночника, кишки, органов забрю- шинного пространства, других крупных артерий. Вмешательства проведены 42 пациентам, причем в большинстве (29) случаев - эндоваскулярные опе- рации. S. Shalhub и соавт. [17] описали 28 постра- давших с закрытыми повреждениями брюшной аорты. Лечение зависело от локализации и вида повреждения (интимальный лоскут, псевдоанев- ризма, полный разрыв). В 21% случаев были им- плантированы стент-графты дистальнее почеч- ных артерий. Анализ 12 732 случаев травмы артерий за пери- од с 1994 г. по 2003 г., основанный на базе данных NTDB [18], выявил рост числа выполняемых эндо- васкулярных операций при артериальной травме. Так, первое эндоваскулярное восстановление со- суда было выполнено в 1997 г., а в 2003 г. проведена 281 эндоваскулярная операция (3,7% пострадав- ших). Количество стентирований выросло в 27 раз - с 4 в 1997 г. до 107 в 2003 г., стенты в 2000 г. были установлены в 12 случаях, в 2003 . - в 30, стент- графты - в 1 и 37 случаях соответственно; при этом снизились показатели летальности, сократи- лись сроки госпитализации. Ретроспективный анализ данных NTDB, прове- денный M.H. Lauerman и соавт. [19] в 2013 г., пока- зал, что стентирование было использовано у 11,3% пострадавших с тупой травмой подвздошных сосу- дов в сочетании с ПКТ, у 6,3% с тупой травмой под- вздошных артерий без ПКТ и у 1,8% пострадавших с проникающими ранениями артерий таза. В работе [20] стент-графты использовали в ле- чении 62 пострадавших с травмой подвздошных (33), подключичных (18), бедренных (11) артерий. Перфорация/разрыв были у 33 пациентов, острая ложная аневризма - у 10, артериовенозная фи- стула - у 16 и диссекция - у 3. Технический успех констатировали в 58 (93,5%) случаях. Через год уровень выключения патологии составил 91,3% для подвздошных, 90% для подключичных, 62,3% для бедренных артерий. По прошествии года оста- вались проходимыми 76,4% стентированных под- вздошных артерий, 85,7% - подключичных и 85,7% - бедренных. Избежать шунтирующих операций удалось в 74,3% случаев травмы подвздошных ар- терий и в 100% случаев повреждений подключич- ных и бедренных артерий. Стенозы возникли в 4,8% случаев, окклюзии - в 6,5 и 1,6% в раннем и позд- нем периоде соответственно. Летальных исходов, связанных с использованием эндоваскулярного ме- тода лечения, отмечено не было. S.S. Desai и соавт. [21] установили стент-графты 28 пациентам с проникающими ранениями (75%) и тупой травмой (25%). Ложные аневризмы были у 9 пациентов, экстравазация - у 9, окклюзия - у 6 и артериовенозная фистула - у 4. Технический успех отмечен во всех случаях. Осложнения имели место у 21% пациентов: в 3 наблюдениях откры- тые операции потребовались в сроки до 30 дней и у 3 - про прошествии 30 дней. Сохранить конеч- ности удалось в 92% случаев в срок 45 дней и в 79% в срок 93 дня. Эндоваскулярные операции, выполненные 10 пациентам с травмой периферических артерий (по 4 случая ложной аневризмы и диссекции и по 1 случаю растущей гематомы и артериовенозной фистулы) позволили во всех наблюдениях устра- нить патологию и спасти конечность [22]. N.G. Naidoo и соавт. [23] пролечили 31 паци- ента с проникающими ранениями подключичной (21) и подмышечной (10) артерии. Летальности, связанной с операциями, не было. Первичный тех- нический успех констатирован в 83,9% (26 из 31) наблюдений, субоптимальный результат - у 5 по- страдавших. Не возникло потребности в конверсии, дополнительных открытых операциях. Повторное вмешательство в поздние сроки потребовалась в 5 наблюдениях. 4. Эндоваскулярная хирургия при венозных тромбозах. В настоящее время при тромбозе глу- боких вен нижних конечностей, наличии флотиру- ющих тромбов, опасности ТЭЛА можно использо- вать целый комплекс эндоваскулярных методов: прямое введение тромболитика через катетер, установленный рядом или прямо в тромбе (прямой тромболизис), аспирационную тромбэктомию, ме- ханическую тромбэктомию, применение аппарата реолитической тромбэктомии AngioJet, при оста- точных стенозах имплантацию стентов, тромбэк- стракцию из нижней полой вены (НПВ) с помощью устройства ТРЭКС, установку кава-фильтра, их сочетания. S.H. Kwon и соавт. [24] 27 больным с тромбозом глубоких вен конечностей установили кава-филь- тры и выполнили аспирационную тромбэктомию, в некоторых случаях с фрагментацией тромба сет- кой-ловушкой. Реканализация удалась у 88,9% пациентов. При остаточном стенозе свыше 50% осуществляли баллонную ангиопластику и стен- тирование. C.D. Protack и соавт. [25] у 27 пациентов выполнили фармакологический тромболизис, у 12 - разрушение тромба и механическую аспира- цию, у 30 использовали сочетание методик; в 20% случаев установили кава-фильтры. Технический успех достигнут в 63% наблюдений, 51 пациенту дополнительно установлены стенты. Лечение 26 пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей предусматривало ло- кальное введение урокиназы, тромбоаспирацию через катетер большого диаметра, затем при не- обходимости - ангиопластику и стентирование. Показатель технического успеха составил 82,8%, клинического успеха - 75,9% [26]. При остром илеофеморальном тромбозе у 25 пациентов успешно использовали устройство для тромб- эктомии Arrow-Trerotola; в 20 случаях вводили небольшие дозы урокиназы, в 5 устанавливали кава-фильтр и в 20 выполняли ангиопластику и стентирование [27]. Описаны случаи применения реолитической тромбэктомии при тромбе в НПВ с помощью ап- парата AngioJet. Так, H.S. Kim и соавт. [28] при лечении 23 пациентов использовали прямой кате- терный тромболизис урокиназой (полный лизис тромба в 80,7%) и еще у 14 пациентов проводили прямой катетерный тромболизис урокиназой в со- четании с реолитической тромбэктомией (полный лизис тромба в 84,2%). После имплантации кава-фильтра 16 паци- ентам с тромбозом была выполнена тромбэкто- мия с помощью Amplatz Thrombectomy Device. Реканализации удалась достичь у 83% проопери- рованных. Показатель эффективного извлечения тромба составил 66 ± 29% (73 ± 30% при тромбе в НПВ и 55 ± 36% при илиофеморальном тромбозе); следующим этапом пациентам выполняли ангио- пластику и стентирование [29]. При распространении флотирующей части тромба проксимальнее инфраренального отдела НПВ применяют устройство для тромбоэкстракции ТРЭКС. Через разрез в правой яремной вене вво- дят тромбоэкстрактор, надевают капюшон на фло- тирующий участок тромба, срезают его и удаляют, а затем в инфраренальную позицию имплантируют кава-фильтр. В.С. Савельев и соавт. [30] представили опыт применения различных эндоваскулярных мето- дик у 1089 больных с острым тромбозом в системе НПВ, применение которых позволило повысить эффективность профилактики ТЭЛА до 97,9%. Катетерная тромбэктомия и регионарный тромбо- лизис позволили восстановить кровоток по глубо- ким венам у 69,8% пациентов. В.П. Буров и соавт. [31] у 72 пациентов удалили «высокие» флотирующие тромбы, что обеспечи- ло условия для ликвидации источника эмболии и имплантации кава-фильтра в стандартное место. Проходимость НПВ была сохранена на госпиталь- ном этапе у 92,9% пациентов, в отдаленном перио- де у 83,3%. В 53 случаях был имплантирован кава- фильтр. Кава-фильтры с успехом используются для профилактики ТЭЛА. Однако с увеличением про- должительности нахождения кава-фильтра в НПВ растет число осложнений. Современный подход со- стоит в более широком использовании удаляемых кава-фильтров, активном наблюдении за постра- давшими, их вызове для удаления кава-фильтра. Согласно данным [32] удаляемые кава-фильтры зачастую становятся постоянными, так как из- влекают их лишь в 34 % случаев. Частота удале- ния кава-фильтров в США составляет 11-70% [33]. Американская ассоциация хирургов-травмато- логов призывает поднять уровень удаления кава- фильтров, который составляет 22%; после того, как стали вести регистр больных, этот показатель вы- рос с 15,5 до 31,5% [34]. В ряде случаев транспортировка в рентгено- перационную пострадавших с травмой, находя- щихся в критическом состоянии, невозможна. Разработан метод имплантации кава-фильтра рентгенохирургами при трансабдоминальном ду- плексном сканировании или при внутрисосуди- стом УЗИ [35] непосредственно у постели больного (bedside placement). 5. Химиоэмболизация в ортопедии. Эмболизация позволяет уменьшить интраоперационную и по- слеоперационную кровопотерю и летальность при резекции гиперваскулярных опухолей и метаста- зов в кости и позвоночник [36]. Используют жела- тиновую губку, частицы поливинилалкоголя, спи- рали [36-41], а также доксирубицин для первичных и метастатических опухолей и цисплатин для пер- вичных опухолей [37]. Полная резекция гиперсосу- дистых метастатических опухолей часто осложня- ется массивной интраоперационной кровопотерей, тогда как дооперационная эмболизация - безопас- ный и эффективный метод, использование которо- го дает возможность выполнить более обширные резекции [38]. Осложнения встречаются редко. 6. Гибридные операции. Во всем мире начался процесс построения новых или модификации су- ществующих операционных для создания в одном месте условий для контроля за кровотечением, так как клиницисты вынуждены принимать трудное решение о том, куда доставить наиболее нестабиль- ных пациентов с кровотечением. Представляется логичным и оправданным, чтобы реанимационная операционная будущего обладала возможностя- ми интервенционной радиологии [42]. Пока авто- ры [43] отмечают «младенчество» этой технологии. Гибридная модель позволяет ускорить контроль над кровотечением, однако для этого требуются об- ученные мультидисциплинарные команды и фун- даментальное изменение парадигмы оказания по- мощи пострадавшим с травмой. Y. Kataoka и соавт. [44] оценили эффективность гибридных операций у пострадавших с тяжелой травмой. Из 13 человек у 7 были повреждения орга- нов брюшной полости и у 6 множественная травма. Двенадцати пациентам была выполнена эмболиза- ция, двоим имплантировали стент или стент-графт, двоим провели эмболизацию портальной вены при лапаротомии. Контрольную группу составили 45 па- циентов, которым эндоваскулярные вмешательства проводили в ангиографической операционной до или после экстренной операции. Установлено, что в группе гибридных операций по сравнению с кон- трольной группой была меньше продолжительность операции - 229 мин против 355 мин и ниже леталь- ность - 15% против 36% соответственно. 7. Эндоваскулярные операции при ятрогенных повреждениях. По мере накопления опыта и совер- шенствования эндваскулярных методов растет ча- стота их использования при ятрогенной травме со- судов. Z. Alshameeri и соавт. [45] проанализировали данные литературы за 22 года о повреждениях ар- терий при операциях на бедре (61 статья, 138 слу- чаев травмы артерий у 124 пациентов) и отметили, что эндоваскулярные операции были выполнены в одной трети случаев, наиболее часто последние 13 лет. У пациентов, которых лечили эндоваску- лярно, был ниже уровень ампутации и постоянной нетрудоспособности. D.A. Troutman и соавт. [46] представили свой опыт лечения сосудистых ос- ложнений при операциях на колене и бедре и отме- тили переход от открытых вмешательств преиму- щественно к эндоваскулярным. За 23 года сосуды были травмированы у 49 (0,13%) пациентов. Только эндоваскулярное лечение проведено 12 (25%) паци- ентам, конверсия в открытую операцию потребова- лась 1 (2%) пациенту, открытые реконструктивные вмешательства выполнены в 36 (73%) наблюдениях. До 2002 г. только 6% пациентов были оперированы эндоваскулярно, после 2002 г. - уже 59%, так как период восстановления после подобных операций короче, а исход эквивалентен таковому при сосуди- стых операциях. Эндоваскулярные операции применяют при ятрогенной травме артерий и аорты при операциях на позвоночнике. M. van Zitteren и соавт. [47] собра- ли сведения о сосудистых осложнениях при вме- шательствах на поясничном отделе позвоночника (56 случаев из 34 статей с 2002 г., эндоваскулярные вмешательства в 43% случаев) и привели два слу- чая эндоваскулярных вмешательств: 1) примене- ние временной баллонной окклюзии и эмболизации, 2) использование стент-графта. Среди преимуществ эндоваскулярных вмешательств указаны меньшая инвазивность, меньшая продолжительность, высо- кая эффективность, низкая летальность. Описано [48] эндоваскулярное лечение повреждений брюш- ного отдела аорты (1) и общей подвздошной арте- рии (6) после операций на поясничном отделе позво- ночника. С помощью различных стент-графтов уда- лось выключить зону повреждения во всех случаях. В средний срок наблюдения 8,7 года стент-графты оставались проходимыми. В работе [49] представлены результаты лечения 5 пациентов, у 2 из которых возникло интраопера- ционное кровотечение при операции на позвоноч- нике, а у 3 при КТ в послеоперационном периоде выявлено примыкание/пенетрация винта в аорту. Были установлены стент-графты, у 3 перед удале- нием винтов. Все больные были выписаны в хоро- шем состоянии. 8. обычные эндоваскулярные операции в кли- нике травматологии и ортопедии. У пациентов с травмой также встречается и сопутствующая па- тология (инфаркт миокарда, желудочно-кишечные кровотечения и т.д.), которая может потребовать эндоваскулярных вмешательств. Инфаркт миокар- да в результате закрытой травмы грудной клетки - редкое состояние [50-52]. Коронарография по- зволяет выявить диссекцию или тромбоз с дис- секцией артерии. Коронарный кровоток при этом восстанавливают путем тромбоаспирации и им- плантации стента. При переломах бедра у пациентов часто разви- вается асимптомный и клинически не распознан- ный инфаркт миокарда [53]. Периоперационная ишемия миокарда возникает у 35% пожилых па- циентов, которым выполняют операции по поводу перелома бедра [54]. По данным [55], у 2,2% паци- ентов с переломами бедра развивались сердечно- сосудистые осложнения в течение 30 сут после операции, T.Y. Wang и соавт. [56] у 1,6% пациентов констатировали развитие инфаркта миокарда по прошествии 30 дней после операции на позвоноч- нике. Эндоваскулярное лечение повышает выжи- ваемость таких пациентов. Заключение. Эндоваскулярные операции - бо- лее безопасные и менее инвазивные по сравнению с открытыми вмешательствами и с успехом исполь- зуются в крупных клиниках травматолого-ортопе- дического профиля. Среди организационных аспектов, реализация которых способствовала бы более широкому при- менению этого метода, можно выделить следую- щие: - создание отделений или кабинетов рентгено- эндоваскулярных методов диагностики и лечения в клиниках травматологического профиля, в много- профильных больницах; - создание гибридных операционных; - создание универсальных подразделений, в которых выполнялись бы все малоинвазивные вме- шательства под рентгеновским, ультразвуковым контролем; - обеспечение условий для работы таких отде- лений в круглосуточном режиме. Дальнейшее совершенствование и развитие могут идти по пути более широкого применения уже имеющихся методик и инструментов (стентов, стент-графтов, внутриаортальных баллонов и т.д.); перехода от одних технологий к другим: от посто- янных кава-фильтров к удаляемым, перехода к использованию микрокатетеров и микроспиралей для эмболизации; разработка новых методик. Рентгеноэндоваскулярная хирургия - пер- спективный малотравматичный метод, способный значительно улучшить результаты лечения по- страдавших с травмой. При совместной работе травматологов и эндоваскулярных хирургов воз- можно решать широкий круг задач и улучшить ре- зультаты лечения.