Chronic Patellar Instability: Anatomic Precondition and Approaches to Surgical Treatment

Full Text

Введение. Вывих надколенника занимает 0,3-0,5% среди всех травматических вывихов [1]. Встречаемость первичного вывиха надколенника, по данным современных источников, варьирует в диапазоне от 6 до 112 случаев на 100 тыс. человек в зависимости от пола и возраста [2]. В исследовании [3] 63% пострадавших травмировались во время занятий спортом, в то время как у 37% обследованных вывих возник во время бытовой нагрузки. В Российской Федерации количество пациентов с указанной патологией ежегодно увеличивается более чем на 2000 молодых людей, имеющих существенное ограничение физической активности и более низкий уровень качества жизни по сравнению с их сверстниками [4, 5]. Эпизоды нестабильности не проходят бесследно, способствуя развитию остеоартроза бедренно-надколенникового отдела коленного сустава. Более того, повторные вывихи развиваются с частотой от 15 до 80%, что становится причиной рецидивирующей нестабильности надколенника [6]. Столь высокая частота рецидивов вывиха надколенника обусловлена рядом анатомических предпосылок, подробно изложенных ниже. анатомия бедренно-надколенникового отдела коленного сустава Надколенник в норме имеет две поверхности - наружную и суставную. Суставная поверхность, в свою очередь, имеет медиальную и латеральную фасетки, разделенные центральным гребнем [7]. Толщина хрящевого покрова суставной поверхности надколенника составляет 5-7 мм, к слову, являясь наиболее выраженной относительно других суставных поверхностей человеческого организма, что говорит о высочайших функциональных требованиях, предъявляемых к данному отделу коленного сустава. Дистальный отдел бедренной кости представлен блоком, образованным наружным и внутренним мыщелками с V-образной вырезкой между ними. В норме угол межмыщелковой вырезки бедренной кости равняется 138±6° [8]. Комплексное взаимодействие между костными структурами и мягкими тканями является определяющим в стабильности бедренно-надколенникового отдела коленного сустава. Наиболее часто встречающимся является латеральный вывих надколенника, что объясняется целым рядом предпосылок в анатомическом строении бедренно-надколенникового отдела коленного сустава, в частности: высоким стоянием надколенника (patella alta), дисплазией надколенниковой поверхности бедренной кости, большой величиной угла четырехглавой мышцы (угол Q), излишней наружной торсией бедренной кости, а также вальгусной деформацией нижней конечности в целом [9]. Важнейшую роль в биомеханике бедренно-надколенникового отдела коленного сустава играют так называемые стабилизаторы, которые разделяют на три равнозначные группы: активные стабилизаторы (разгибательный механизм), пассивные стабилизаторы (удерживатели) и статические стабилизаторы (суставные поверхности). В результате нарушения нормальных взаимоотношений между вышеуказанными структурами возникает латеральная нестабильность надколенника [10]. Активные стабилизаторы. Косые волокна дистальных отделов медиальной и латеральной головок четырехглавой мышцы бедра - важнейшие структуры, обеспечивающие стабильность надколенника. Ослабление косых волокон медиальной головки четырехглавой мышцы бедра является определяющим в нарушении траектории движения надколенника и работе разгибательного аппарата в целом [10]. Пассивные стабилизаторы. Согласно исследованиям, проведенным L. Warren и соавт. [11], ткани в области переднемедиального отдела коленного сустава целесообразно разделять на 3 слоя. Первый слой наиболее поверхностный и представляет собой поверхностную фасцию. Второй, глубже расположенный, слой состоит из поверхностных волокон медиальной коллатеральной связки. Третьим слоем является капсула коленного сустава. Внутренняя бедренно-надколенниковая связка (ВБНС) представляет собой сухожильный тяж, который начинается от приводящего бугорка бедренной кости и прикрепляется к внутреннему краю надколенника, согласно вышеупомянутому исследованию данная структура входит в состав второго слоя [11]. Биомеханические исследования на трупном материале показали, что вклад ВБНС в обеспечение удержания надколенника от латерального смещения составляет 60-70% [12]. Статические стабилизаторы. Различные варианты геометрии суставных поверхностей надколенника и надколенниковой поверхности бедренной кости имеют определяющее значение в стабильности бедренно-надколенникового отдела коленного сустава [12]. Так, J. Richer в далеком 1802 г. впервые заговорил о связи между аномальным развитием латерального мыщелка коленного сустава и эпизодами вывиха надколенника [13]. В свою очередь F. Baumgartl [14] на основании наблюдений G. Wiberg [15] выделил 6 типов строения надколенника. Так, 1 и 2 типы рассматривались как варианты нормы, тип 2/3 - как переходный, а 3 и 4 типы с небольшой выпуклой медиальной фасеткой и 5 тип, «шляпа охотника», не имевший центрального гребня и медиальной фасетки, относили к диспластическим формам строения надколенника. По мнению авторов, нестабильными являются 2/3, 3, 4 и 5 типы строения надколенника, поскольку риск рецидивов вывиха у пациентов данной группе в среднем выше в 2-3 раза [14]. Наконец, K. Tecklenburg и соавт. [16] опубликовали наиболее популярную на сегодняшний день классификацию дисплазии блока бедренной кости, обозначив 4 варианта ее строения в зависимости от рентгенологических признаков. В частности, тип A характеризуется наличием симптома перекреста (точка, в которой линия основания блока бедренной кости пересекается с передним контуром боковой поверхности мыщелка бедренной кости и уровнем, на котором блок является плоским) и малыми размерами блока бедренной кости в целом. Тип B отличается плоской формой блока бедренной кости с наличием симптома перекреста и формированием надблокового отростка или шпоры. Для типа С характерны аномально вогнутая форма блока бедренной кости, наличие симптома перекреста, а также сдвоенный контур суставных фасеток. И, наконец, тип D являющийся самой тяжелой формой дисплазии блока бедренной кости, по мнению авторов, характеризуется наличием всех приведенных выше патологических признаков с элементами недоразвития медиального мыщелка бедренной кости [16]. О роли аномально высокого стояния надколенника в развитии его нестабильности одним из первых заговорил C. Bluemensaat, предложивший для определения высоты стояния коленной чашки выполнять боковую рентгенограмму коленного сустава при угле сгибания в 30°, на которой нижний полюс надколенника должен в норме проецироваться на межмыщелковую линию (линию Bluemensaat) [17]. В 1971 г. J. Insall и соавт. [18] предложили для определения высоты стояния коленной чашки индекс, являющийся отношением расстояния между нижним полюсом надколенника и бугристостью большеберцовой кости (связки надколенника) к расстоянию между верхним и нижним полюсами надколенника (длина надколенника), который в норме равен 1,02 (±20%) [18]. В дальнейшем был предложен еще ряд индексов для определения высоты стояния надколенника, в частности индекс Blackburne-Peel (1977) [19], а также индекс Caton-Deschamps (1989) [20]. Степень сгибания голени, необходимая для достижения надколенником блока мыщелков бедра, в среднем равняется 20°, однако варьирует в зависимости от длины связки надколенника [21]. Таким образом, высокое стояние надколенника влияет на биомеханику коленного сустава в целом и на стабильность надколенника в частности. H. Brattstorm (1964) ввел такое понятие, как угол четырехглавой мышцы (угол Q), который измеряется между линиями, проведенными от передней верхней ости подвздошной кости до центра надколенника и от центра надколенника до бугристости большеберцовой кости; в норме данный угол у мужчин равняется 15° (±5°), у женщин - 20 (±5°) [21]. Увеличение угла четырехглавой мышцы усиливает вальгизирующую нагрузку на надколенник, что в свою очередь способствует его дислокации. Анализ как отечественных, так и зарубежных источников литературы показал, что среди ортопедов до сих пор не определены четкие критерии, влияющие на стабильность в бедренно-надколенниковом отделе коленного сустава. Основной причиной первичного вывиха надколенника принято считать травму, тогда как развитию хронической нестабильности способствуют те или иные явления дисплазии, представленные выше. история оперативного лечения рецидивирующего вывиха надколенника На сегодняшний день известно более 100 методов оперативного лечения нестабильности надколенника. Оглядываясь назад, считаем целесообразным разделить оперативные методы на группы в зависимости от области хирургического воздействия. Пластика дистальных отделов разгибательного аппарата коленного сустава В 1888 г. швейцарский хирург C. Roux описал методику, включающую в себя восстановление целостности медиального апоневроза, релиз латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, а также смещение кнутри связки надколенника [22]. В 1895 г. J. Goldthwait предложил модификацию операции С. Roux, суть которой заключалась в следующем: латеральную часть связки надколенника перемещают медиально и подшивают к надкостнице [23]. В отечественной практике оригинальная методика дистальной коррекции разгибательного аппарата для лечения латеральной нестабильности коленной чашки была предложена профессором Р.Р. Вреденом и вошла в историю как операцию Гейнеке - Вредена (1931). Вмешательство предусматривает остеотомию бугристости большеберцовой кости и ее перемещение вместе со связкой надколенника на 1-1,5 см кнутри с последующей фиксацией металлическим гвоздем [24]. В зарубежной литературе подобная манипуляция впервые описана E. Hauser (1938) [25]. Одним из наиболее популярных вмешательств подобного рода на сегодняшний день является оригинальная методика, предложенная R. Elmslie, который никогда бы не представил свою идею, если бы не A. Trillat, который купил ее у автора и в последующем опубликовал [26]. В настоящее время эта методика широко применяется и известна как операция Elmslie-Trillat. Суть ее заключается в следующем: во фронтальной плоскости выполняют остеотомию бугристости и гребня большеберцовой кости на протяжении 4-6 см, сохраняя дистальное периостальное прикрепление в качестве шарнира, после чего бугристость и гребень перемещают медиально и фиксируют двумя винтами с частичной нарезкой [27, 28]. В поиске решения проблемы нестабильности надколенника J. Fulkerson [29] в 1983 г. на основе работ W. Bandi (1972) [30] и P. Maquet (1976) [31] предложил свой вариант оперативного лечения, суть которого заключалась в остеотомии бугристости большеберцовой кости с ее последующей медиализацией и вентрализацией. Данный вариант вмешательства связан с достаточно большим количеством осложнений, в частности с выраженным болевым синдромом в переднем отделе коленного сустава [32]. На сегодняшний день прямым показанием к дистальной коррекции разгибательного аппарата, в частности к таким вмешательствам, как операция Гейнеке - Вредена (Hauser) или операция Elmslie-Trillat, является увеличение показателя TT-TG, определяемого как расстояние между бугристостью большеберцовой кости и средней точкой вырезки бедренной кости, измеряемого на основании данных КТ коленного сустава. Величина данного показателя в норме равна 20 мм, его увеличение сопряжено с излишней вальгизирующей нагрузкой на надколенник, что в свою очередь способствует развитию хронической нестабильности в бедренно-надколенниковом отделе коленного сустава [33]. Вышеуказанные вмешательства решали проблему нестабильности, но характеризовались наличием выраженного болевого синдрома, а также способствовали развитию остеоартроза в бедренно-надколенником отделе коленного сустава, что вынуждало ортопедов искать иные пути решения проблемы. Пластика проксимальных отделов разгибательного аппарата коленного сустава Первую операцию подобного рода предложил J. Guerin в 1842 г., суть ее заключалась в подкожном рассечении латеральной головки четырехглавой мышцы бедра [7]. Позднее, в 1904 г., A. Krogius стал выполнять дугообразный разрез капсулы снаружи от сухожилия наружной головки четырехглавой мышцы бедра до бугристости большеберцовой кости, а также два идентичных разреза по внутренней стороне коленного сустава на расстоянии в 2,0-2,5 см друг от друга, тем самым, выделяя полоску ткани. Эту полосу перемещают поверх надколенника кнаружи, сдвигая сам надколенник кнутри, устанавливая его в правильном положении. Дефекты капсулы сустава сшивают узловыми швами при 90° угле сгибания в коленном суставе [34]. Мягкотканная операция, предложенная W. Campbell в 1980 г. [35], заключалась в выделении разгибательного аппарата, из которого выкраивалась вертикальная полоска фиброзной капсулы шириной 1,0-1,5 см, которую затем проводили в сформированный канал в сухожилии четырехглавой мышцы бедра над надколенником и подшивали в натянутом состоянии к медиальному мыщелку бедренной кости. Она неплохо решала проблему нестабильности, но ассоциировалась с выраженным болевым синдромом. На сегодняшний день открытые операции по поводу стабилизации надколенника, в частности проксимальная пластика разгибательного аппарата коленного сустава, применяются довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов нестабильности надколенника после данных вмешательств, а также высокой степенью травмирующего воздействия на мягкие ткани в области коленного сустава в целом. Методика оперативной стабилизации надколенника с применением артроскопической техники С приходом артроскопической техники возможности решения проблемы нестабильности были рассмотрены через призму эндовидеохирургии. В частности, R. Yamamoto (1986) предложил выполнять шов медиального отдела капсулы коленного сустава в комбинации с ослаблением натяжения латеральных структур путем их частичного рассечения [36]. За последние 30 лет данная методика с различными вариантами исполнения хорошо зарекомендовала себя в лечении пациентов с рецидивирующей нестабильностью надколенника, в большинстве работ характеризуясь высокой частотой хороших отдаленных результатов, минимизацией возможных осложнений, а также более короткими сроками реабилитации [37]. Однако в работе [38] не было получено статистически значимых различий между группой пациентов, перенесших шов медиальных отделов капсулы коленного сустава, и группой, лечившейся консервативно, что, по нашему мнению, говорит об исключительной важности комбинации технических приемов, предложенных R. Yamamoto, с целью стабилизации надколенника. В исследовании [39] был проведен анализ результатов лечения 569 пациентов, прооперированных с применением различных комбинаций артроскопического шва медиального отдела капсулы коленного сустава с ослаблением натяжения латеральных структур. Отмечена низкая частота рецидивов вывиха надколенника, равная 6,1%, однако смущает неоднозначность представленных результатов ввиду отсутствия четкого алгоритма обследования и лечения больных с хронической латеральной нестабильностью надколенника. Использование артроскопической техники позволяет достичь хороших функциональных результатов в кратчайшие сроки, что не может не быть связано с минимальной травматизацией мягких тканей, окружающих коленный сустав [40]. По нашему мнению, методика оперативного лечения, предложенная R. Yamamoto, не утратила своей актуальности как метод стабилизации надколенника, однако является малоэффективной в случаях развития хронической нестабильности на фоне дисплазии бедренно-надколенникового отдела коленного сустава. Именно поэтому поиск новых вариантов оперативного решения данной проблемы продолжился. В результате на сегодняшний день наиболее популярным способом оперативной стабилизации надколенника ввиду низкой степени травматического воздействия на ткани в области коленного сустава, а также отличных отдаленных результатов лечения является пластика ВБНС, речь о которой и пойдет далее. Пластика внутренней бедренно-надколенниковой связки коленного сустава Анатомия ВБНС. В 1957 г. E. Kaplan [41] впервые охарактеризовал ВБНС как анатомическое образование, располагающееся между надколенником и сухожилием медиальной головки икроножной мышцы. L. Warren и D. Marshall (1979) [11] были одними из первых, кто подробно изучил анатомию переднемедиальной области коленного сустава, охарактеризовав ВБНС как отдельную анатомическую структуру, входящую в состав второго анатомического слоя, располагающуюся между надколенником и медиальным надмыщелком бедренной кости. В среднем длина ВБНС составляет 56,9±4,69 мм (от 46 до 75 мм), ширина в средней точке ВБНС -17,8±4,4 мм (от 8 до 30 мм), ширина же в области бедренного прикрепления - 12,7±2,6 мм (от 6 до 28,8 мм) [42], толщина ВБНС - 0,44±0,19 мм [43]. Согласно анатомическому исследованию, проведенному Д.А. Маланиным и соавт. [5], ВБНС имеет несколько вариантов анатомического строения и в большинстве случаев представлена двумя пучками, расположенными на внутренней поверхности коленного сустава в заднепереднем и проксимально-дистальном направлениях. Средняя длина связки составляет 59,8±2,2 мм, ширина - 23,4±1,1 мм. На бедренной кости ВБНС более чем в 60% случаев прикрепляется на 9,43±0,6 мм проксимальнее и на 3,89±0,62 мм кзади от приводящего бугорка. Ширина места прикрепления связки к бедренной кости составляет 19,5±5,9 мм, длина - 10,8±5,9 мм. Местом дистального прикрепления ВБНС почти в половине случаев является верхняя треть внутреннего края надколенника. Ширина места прикрепления связки к внутренней поверхности надколенника составляет 20,5±7,9 мм, а длина 8,6±3,9 мм [5]. Однозначных гистологических данных, позволяющих говорить о данном образовании как о связке, получено не было, однако с анатомической и биомеханической точки зрения внутренний бедренно-надколенниковый удерживатель, несомненно, является связкой. Биомеханика ВБНС. Надколенник окружен мягкотканными образованиями, простирающимися от передней подвздошной ости таза и проксимального отдела бедренной кости до бугристости большеберцовой кости. В условиях разгибания коленного сустава до 30° и более надколенник лежит за пределами надколенниковой поверхности бедренной кости, следовательно, его стабильность преимущественно зависит от степени натяжения мягкотканных структур в области коленного сустава [44]. Внутренняя бедренно-надколенниковая связка обеспечивает около 60% от силы общего медиального удерживания против наружного смещения надколенника, в то время как внутренняя мениско-надколенниковая связка, внутренний удерживатель и внутренняя большеберцово-надколенниковая связка - 13, 3 и 3% соответственно при условии 20° сгибания в коленном суставе [45]. Эта связка испытывает максимальные нагрузки при полном разгибании в коленном суставе, а также во время раннего сгибания в связи с тем, что в результате нервно-мышечной активации четырехглавой мышцы бедра надколенник движется по направлению к блоку бедренной кости [46]. После достижения угла сгибания коленного сустава в 30° и более блок бедренной кости вносит значительный вклад в стабильность надколенника. Согласно [43], ВБНС имеет высокую степень натяжения при условии полного разгибания в коленном суставе, находится в расслабленном состоянии при угле сгибания в коленном суставе от 15° до 30°, и относительно высокую степень натяжения при сгибании в коленном суставе в диапазоне от 45° до 150° [43]. Показано, что отступление от бедренной точки крепления ВБНС хотя бы на 5 мм значительно влияет на последующие изменения в бедренно-надколенниковом отделе коленного сустава [47]. По данным [48], сила, необходимая для смещения надколенника на 26±7 мм, равняется 208±90 Н. Хирургическая техника. Показанием к пластике ВБНС является рецидив вывиха надколенника. Данный вид вмешательства целесообразно проводить в случае отсутствия выраженных изменений со стороны блока бедренной кости, а также при нормальной высоте стояния надколенника (величина индекса Insall-Salvati менее 1,4) [49]. Выбор трансплантата и метода его фиксации является определяющим фактором в успехе оперативного лечения путем пластики ВБНС. На сегодняшний день представлено множество различных вариантов трансплантатов для пластики ВБНС: синтетические аналоги, аутотрансплантаты (сухожилия полусухожильной мышцы, нежной мышцы; части сухожилия четырехглавой мышцы бедра или же части собственной связки надколенника), различные варианты аллотрансплантатов с хорошими и отличными результатами лечения [50-52]. В последнее время большинство авторов склоняется к выбору в пользу сухожилия нежной мышцы в качестве аутотрансплантата, поскольку оно тоньше сухожилия полусухожильной мышцы, но в то же время ближе по прочности к истинной ВБНС [53]. Результаты анализа современных источников мировой литературы позволяют говорить об отсутствии единого мнения о предпочтительном угле сгибания в коленном суставе в момент фиксации трансплантата в бедренной кости, - рекомендуемые показатели разняться в пределах от 15° до 70° [54, 55]. По мнению [55], оптимальным является угол равный 30°, поскольку именно при таком угле сгибания ВБНС находится в наиболее натянутом состоянии, тем самым удерживая надколенник от смещения в латеральном направлении. В случае излишнего натяжения ВБНС возрастает риск повышения бедренно-надколенникового давления, повреждения трансплантата, а также эпизодов медиального подвывиха надколенника [56]. Также P. Schottle и соавт. [55], изучив рентгенограммы пациентов с рецидивирующим вывихом надколенника, предложили методику определения точки фиксации ВБНС, располагающуюся между внутренним надмыщелком и приводящим бугорком бедренной кости. Ошибки в позиционировании трансплантата в проксимально-дистальном отношении приводят к гораздо более серьезным последствиям, чем нарушения в переднезаднем отношении, что, несомненно, следует учитывать во время операции [47]. Результаты лечения хронической нестабильности надколенника путем пластики ВБНС. Первый систематический обзор отдаленных результатов пластики ВБНС был опубликован в 2007 г. [57] и включал в себя анализ 8 печатных работ, в общей сложности представивших отдаленные последствия 186 реконструкций ВБНС. Несмотря на благоприятные клинические и рентгенографические результаты, анализ выявил методологические проблемы в имеющихся опубликованных работах, в том числе малое количество представленных случаев, отсутствие данных, касающихся реабилитации, различие использованных хирургических техник, а также ограниченный статистический анализ. Следовательно, не удалось достичь консенсуса в вопросе позиционирования, степени натяжения и выбора материала трансплантата. E. Nomura и соавт. [51] представили результаты лечения 22 пациентов (24 коленных сустава) путем реконструкции ВБНС с использованием синтетического трансплантата при среднем сроке наблюдения 11,9 года. Также группа больных (14 коленных суставов) дополнительно подверглась артроскопическому ослаблению латерального удерживателя коленного сустава. Результаты лечения были оценены по шкале Kujala, в соответствии с которой в 11 наблюдениях получены отличные результаты, в 10 - хорошие и в 3 - неудовлетворительные. Было зарегистрировано 2 случая рецидива нестабильности. Средний балл по шкале Kujala составил 94,2 (от 63,2). Деформирующий остеоартроз согласно классификации Crosby-Insall был выявлен во всех коленных суставах, из их в 21 - начальной стадии, в 3 - умеренный. В целом сделано заключение о том, что лучшие показатели достигаются при использовании изолированной пластики ВБНС. T. Watanabe и соавт. [58] сравнили реконструкцию ВБНС с использованием аутотрансплантата (сухожилия нежной или полусухожильной мышц) в сочетании с перемещением бугристости большеберцовой кости и без такового. В общей сложности исследование включало 40 пациентов с рецидивирующей нестабильностью надколенника (42 коленных сустава). Не выявлено статистически значимых различий в подгруппах, а следовательно, преимуществ изолированной пластики ВБНС при среднем сроке наблюдения 4,3 года. M. Ronga и соавт. [59] у 28 пациентов с хронической нестабильностью надколенника выполнили реконструкцию ВБНС с использованием в качестве трансплантата аутосухожилий (сухожилия полусухожильной и нежной мышц). Методика фиксации заключалась в рассверливании двух поперечных каналов в надколеннике с фиксацией трансплантата в бедренной кости при помощи винта. По мнению авторов, выбранная методика фиксации является безопасной и достаточно надежной в лечении хронической нестабильности надколенника при среднем сроке наблюдения 3,1 года. D. Enderlein и соавт. [60] представили результаты лечения самой большой группы пациентов из опубликованных на сегодняшний день исследований в отечественной и мировой литературе. В наблюдение было включено 224 пациента (240 коленных суставов). В качестве трансплантата с целью пластики ВБНС было выбрано сухожилие нежной мышцы. Согласно представленным в работе отдаленным результатам лечения умеренный болевой синдром отмечался у 30% пациентов. Авторы пришли к выводу, что неудовлетворительные результаты лечения более вероятны у пациентов женского пола, старше 30 лет, с ожирением 2-й степени и более, а также с предоперационными изменениями со стороны суставного хряща. Заключение. Хирургическое лечение путем пластики ВБНС показано при двух и более эпизодах вывиха надколенника. В случае нормальной анатомии или при незначительных ее изменениях целесообразно применять изолированную реконструкцию ВБНС без дополнения другими реконструктивно-корригирующими методами, направленными на стабилизацию надколенника. На сегодняшний день большинством отечественных и зарубежных авторов оптимальным трансплантатом для пластики ВБНС признан аутотрансплантат сухожилия нежной мышцы ввиду сходства его прочностных и анатомических характеристик с таковыми истинной ВБНС. Также выявлена взаимосвязь гиперкоррекции в позиционировании надколенника с высоким риском развития остеоартроза бедренно-надколенникового отдела коленного сустава в послеоперационном периоде. Стабилизация надколенника путем пластики ВБНС позволяет добиться хороших результатов у большинства пациентов без выраженных диспластических и дегенеративных изменений коленного сустава. В свою очередь у пациентов с выраженной дисплазией коленного сустава эффективность данной операции остается низкой, при этом критерии выбора того или иного вида лечения в настоящий момент не разработаны. В зарубежной и отечественной литературе недостаточно освещены вопросы о сроках, показания и противопоказаниях к консервативному и оперативному лечению пациентов с хронической нестабильностью надколенника. Также отсутствует детально разработанный алгоритм отбора пациентов с данной нозологией для хирургического лечения, более того, нет общего взгляда на оптимальную степень коррекции положения надколенника при той или иной операции. Представляется целесообразным индивидуализировать существующие методы оперативной коррекции хронической нестабильности надколенника в зависимости от пола, возраста, степени дисплазии и дегенеративного износа коленного сустава.

About the authors

Aleksandr I. Avdeev

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

Email: spaceship1961@gmail.com
Resident St. Petersburg, Russia

I. A Kuznetsov

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

St. Petersburg, Russia

D. A Shulepov

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

St. Petersburg, Russia

M. R Salikhov

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files