Potentialities of Platelet-Rich Plasma Use in Treatment of Knee Osteoarthrosis

Full Text

Введение. Широкомасштабное эпидемиологическое исследование, проведенное в России в начале XXI века, выявило, что в настоящее время среди болезней костно-мышечной системы преобладает остеоартроз (53,8%). Он занимает первое место в структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, составляя 13,3% [1]. Остеоартроз приводит к стойкой утрате трудоспособности и занимает 2-3-е место среди всех заболеваний по числу дней нетрудоспособности. В целом в структуре причин первичной инвалидности болезни костно-мышечной системы в России в последнее десятилетие стойко занимают 3-е место, причем отмечается рост уровня инвалидности вследствие этого класса болезней, что подчеркивает их социальную значимость [2]. В связи с увеличением средней продолжительности жизни неуклонно растет и заболеваемость остеоартрозом, что обусловливает повышение требований к социальной адаптации возрастной группы населения [3]. Встречаемость остеоартроза достигает максимума среди лиц в возрасте 80 лет. Им страдает каждая вторая женщина (51%), мужчины болеют несколько реже (41%) [4]. Известны способы лечения остеоартроза, при которых в сустав вводят различные препараты, содержащие, например, производные гиалуроновой кислоты. Полимеры гиалуроновой кислоты создают необходимую вязкость синовиальной жидкости, обеспечивая свободное скольжение суставных поверхностей, предупреждая механическое повреждение суставного хряща. Являясь энергетическим субстратом для хондроцитов, гиалуроновая кислота воздействует на метаболические процессы в хрящевой ткани. Все эти эффекты благоприятно влияют на трофические и репаративные процессы в суставном хряще. Однако существующие в настоящее время препараты являются экзогенными субстанциями, для их производства используются полисахариды различной молекулярной массы и происхождения, они отличаются концентрацией гиалуроната натрия. Довольно высокая частота побочных явлений, недоказанное влияние этих препаратов на регенераторные способности хрящевой ткани сустава, непродолжительный клинический эффект, а также высокая стоимость диктуют необходимость поиска более эффективных и доступных методик лечения остеоартроза [5-8]. Введение кортикостероидных препаратов в полость сустава и параартикулярные ткани широко применяется до настоящего времени и, по данным ряда авторов, имеет продолжительный, до 12 нед, клинический эффект [9]. В месте введения кортикостероидов может возникать асептический остеонекроз и ускоренная дегенерация хряща. Клинически действие кортикостероидов проявляется резким уменьшением выраженности всех признаков воспаления в зоне введения гормона (гиперемия, отек, боль). Однако современные исследования доказывают, что кортикостероиды подавляют пролиферацию капилляров и фибробластов, синтез коллагена - необходимых элементов заживления тканей [10-12]. Дегенеративные процессы анатомических составляющих тканей сустава при остеоартрозе представляют реальную проблему. Это связано с низкой способностью хондроцитов к пролиферации, недостаточной их мобильностью и отсутствием васкуляризации межклеточного матрикса [13]. Активное развитие тканеинженерных технологий в медицине вызвало в последние десятилетия повышенный интерес к аутологичным факторам роста, которые в большом количестве содержатся в обогащенной тромбоцитами аутоплазме (ОТП). В частности, ОТП нашла применение в лечении такого распространенного заболевания, как остеоартроз коленного сустава [16, 17, 20]. Именно технология применения ОТП на сегодняшний день рассматривается как одна из перспективных и доступных методик, способных приостановить разрушение хряща, улучшить качество жизни этой категории пациентов [21]. Цель исследования: дать предварительную оценку результатам применения ОТП при лечении остеоартроза коленного сустава. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Было обследовано 86 больных остеоартрозом коленных суставов, которым были выполнены внутрисуставные инъекции ОТП. Все пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании. Набор пациентов осуществляли сплошным методом. Единицей наблюдения был больной с диагнозом остеоартроза коленного сустава I, II, III стадии (табл. 1). Критерии включения: отсутствие травм в анамнезе, боль в коленном суставе, продолжающаяся не менее 3 мес, отсутствие эффекта от традиционных методик лечения (НПВС, физиотерапия, хондропротекторы, производные гиалуроновой кислоты). Диагноз устанавливали в соответствии с классификацией Kellgren - Lawrence на основании рентгенограмм или данных МРТ [14]. Пациенты были в возрасте от 18 до 86 лет (средний возраст 51,9±1,49 года), из них 39 (45,3%) мужчин и 47 (54,7%) женщин. Средний возраст мужчин составил 46,6±1,49 года, женщин - 56,9±1,49 года. Большинство (69,8%) составили пациенты со II стадией заболевания. У 31 (36,04%) больного было одностороннее поражение, у 55 (63,96%) - двустороннее. В целом лечению был подвергнут 141 коленный сустав. Все пациенты получили по 2 внутрисуставные инъекции ОТП с интервалом 14 дней. Получение и применение ОТП. За 2 ч перед манипуляцией производили забор венозной крови из области локтевой ямки в количестве 350 мл. Кровь центрифугировали на роторной центрифуге РС-6 в течение 10 мин при 2500 оборотах. Полученную в супернатанте плазму подвергали второму центрифугированию в течение 30 мин при 3000 оборотах. После этого бедную тромбоцитами плазму удаляли с извлечением 15-20 мл ОТП. У всех пациентов оценивали исходный уровень содержания тромбоцитов в крови и в полученной ОТП, а также коагулограмму бедной тромбоцитами плазмы и ОТП. Введение ОТП в полость сустава осуществляли из классического верхнелатерального доступа. В полость сустава вводили от 5 до 7 мл ОТП, а также 5-7 мл в наиболее болезненные точки параартикулярных тканей [15]. В конце процедуры пациента просили согнуть и разогнуть колено несколько раз для распределения ОТП по суставу. После инъекции пациентов отпускали домой, но при этом предупреждали, что они должны максимально ограничить физическую нагрузку на конечность в течение 2-3 сут. Во время лечения всем рекомендовали лечебную физкультуру для восстановления мышц бедра и голени обеих нижних конечностей с минимальной осевой нагрузкой на конечность. Процедуру повторяли через 14 дней, при этом проводили опрос пациента на предмет выявления изменения состояния и болевого синдрома в первые дни после инъекции. Болевой синдром оценивали по 100-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в момент обращения пациента, через 6 и 12 мес после окончания курса лечения. Также учитывали то, насколько пациент сам удовлетворен результатами лечения. Статистическая обработка результатов включала применение корреляционного анализа, расчет ошибки репрезентативности; достоверность различий определяли с помощью T-критерия Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ При оценке показателей коагулограммы по стандартным методикам выявлено, что время свертываемости плазмы в ОТП сокращалось в 2,6 раза по сравнению с показателем плазмы периферической крови. Другие показатели свертываемости не изменялись, что свидетельствует о высокой активности и жизнеспособности тромбоцитов в полученной ОТП. В процессе лечения, а также последующего наблюдения нами не отмечено негативных побочных эффектов после введения ОТП. Практически во всех случаях пациенты испытывали разной интенсивности боли в области инъекций, которые самостоятельно проходили на 1-2-е сутки. Эти явления мы считаем естественной реакцией воспаления в ответ на введение в ткани биологически активного клеточного субстрата. Все больные отметили уменьшение выраженности болевого синдрома на 4-7-е сутки после первого введения, улучшение функции конечности. Исходная концентрация тромбоцитов в крови пациентов в среднем составила 256±7,5 (162-358) тыс. в 1 мкл, в ОТП -1354±74,3 (725-3029) тыс. в 1 мкл (р<0,05). В ходе исследований нами не выявлено связи между количеством тромбоцитов в ОТП и эффективностью лечения по прошествии 6 и 12 мес, а также связи между количества тромбоцитов в периферической крови и результатами применения ОТП (р>0,05). Как видно из представленных в табл. 2 данных, наиболее выраженный клинический эффект от терапии выявлен у пациентов, страдающих II стадией остеоартроза, причем результат сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. Пациенты с I стадией остеоартроза по результатам опроса по ВАШ показали наименьший уровень показателей боли и нарушения функции (31,5±2,32 балла), что согласуется с общепринятым представлением о выраженности клинической картины при рентгенологически выявленном остеоартрозе I стадии. Самая яркая клиническая картина наблюдалась в группе больных с III стадией остеоартроза в возрасте старше 60 лет с наиболее выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в тканях сустава. Пациенты этой группы отмечали улучшение через 6 мес после окончания лечения с последующей тенденцией к ухудшению (см. табл. 2). Однако результаты, полученные спустя 12 мес после лечения, все же оказались лучше исходных показателей (р≤0,05). В целом анализ выявил улучшение после применения ОТП через 6 мес на 68,3% (p<0,01) при I стадии, на 67,8% (p<0,01) при II стадии и на 36% (p<0,01) при III стадии. Положительная динамика отмечена и к 12-му месяцу наблюдения у пациентов с I стадией гонартроза (p<0,01). У пациентов со II стадией артроза субъективный показатель боли через 12 мес остался на уровне, зарегистрированном по прошествии 6 мес. после лечения. Отмечена тенденция к снижению положительного эффекта спустя 12 мес. после лечения у пациентов с III стадией артроза на 21,4% (р<0,01). Снижение достигнутого эффекта наблюдалось только у пациентов с III стадией заболевания (4,6% от общего числа пациентов). ОБСУЖДЕНИЕ В ходе настоящего исследования мы не выявили зависимости исходов лечения от концентрации тромбоцитов в ОТП. По нашим предварительным данным, отличия эффекта от инъекций ОТП с концентрацией от 700 до 3 млн клеток в 1 мкл не наблюдается. Также мы не отметили влияния концентрации тромбоцитов на время свертываемости плазмы, что косвенно подтверждает жизнеспособность и высокую активность тромбоцитов в ОТП, несмотря на количество последних в ОТП. Полученные нами результаты сопоставимы с данными зарубежных авторов, использовавших ОТП в лечении гонартроза. Так, E. Kon и соавт. [16, 17] сообщили о хороших клинических результатах применения внутрисуставных инъекций ОТП при остеоартрозе коленного сустава у пациентов с ранней стадией дегенеративных изменений. Их наблюдения, как и проведенное нами исследование, показали, что возраст пациента, а также выраженность дегенеративных изменений в коленном суставе влияют на отзывчивость к терапии ОТП. Систематический обзор публикаций, посвященных анализу применения ОТП для лечения остеоартроза у 739 пациентов (817 коленных суставов), позволил говорить о значительном эффекте инъекций ОТП, сохранявшемся сроком до 12 мес, по сравнению с производными гиалуроновой кислоты [18]. S. Raeissadat и соавт. [19], оценив результаты использования ОТП у 160 пациентов с гонартрозом, также отметили более высокую эффективность инъекций ОТП в сравнении с гиалуроновой кислотой. Однако, несмотря на множество, зачастую противоречивых, опубликованных результатов исследований применения ОТП в лечении остеоартроза коленного сустава, эти исследования являются, как минимум, безрезультатными с точки зрения доказательной медицины, так как необходимо большое многоцентровое рандомизированное исследование [20, 21]. Полученные нами обнадеживающие результаты могут служить основанием для проведения экспериментальных работ, выполнения исследований на большом клиническом материале с выделением нескольких групп больных и применением различных методов оценки результатов лечения. Заключение. Результаты проведенного клинического исследования продемонстрировали высокую эффективность применения ОТП в лечении остеоартроза коленного сустава I и II стадии. Применение ОТП-технологии может быть эффективной безопасной и доступной альтернативой лечения гонартроза. Положительное локальное влияние ОТП на патологические процессы в поврежденных тканях не вызывает сомнений, однако механизм этого до конца не ясен. В связи с этим активно продолжается работа отечественных и зарубежных исследователей, результаты которой помогут систематизировать подходы к получению и эффективному применению ОТП в лечении различных патологических состояний костно-мышечной системы. Авторы выражают благодарность Толмачеву Денису Анатольевичу, кандидату мед. наук, доценту кафедры общественного здоровья и здравоохранения Ижевской государственной медицинской академии за помощь в статистической обработке данных.

About the authors

E. V Khalimov

City Clinical Hospital # 6

Izhevsk, Russia

S. N Savel’ev

City Clinical Hospital # 6

Email: alsavel@mail.ru
Izhevsk, Russia

A. E Khalimov

City Clinical Hospital # 6

Izhevsk, Russia

R. F Nuriev

City Clinical Hospital # 6

Izhevsk, Russia

A. A Ochkurenko

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

References

Supplementary files