Effect of Baby Walkers on the Development of Locomotor Skills in Infants

Full Text

Введение. В современном обществе для помощи в развитии детей широко используются различные приспособления: кроватки с электронными компонентами, развивающие коврики, автоматические качалки, «прыгунки», ходунки и др. Однако заявленные производителями преимущества необходимо воспринимать критически и научно анализировать влияние данных приспособлений на развитие детей. Детские ходунки используются родителями в мире довольно широко. Так, в Ирландии 55% из 158 детей использовали ходунки [1]; в США (Вирджиния) 77 и 85% родителей соответственно для первых и вторых детей в семье применяли данное устройство [2]; в Австрии ходунки использовали 55% из 240 малышей в возрасте 2-6 лет [3], в Великобритании - 55% от 2152 детей, участвовавших в исследовании [4], в Сингапуре - 167 (90%) из 185 младенцев [5]. Изучение проблемы влияния ходунков на двигательные навыки в разные годы проводилось во многих странах [6-11], однако данные исследований довольно противоречивы. Например, M. Mancini и соавт. [12] не смогли сделать заключение о реальных эффектах использования детских ходунков при типичном развитии навыков перемещения, потому что в проанализированных ими исследованиях представлены ограниченные доказательства. При этом авторы высказались о целесообразности проведения новых исследований в данной области. В работе [13] по результатам двух рандомизированных клинических исследований (РКИ) не выявлено существенного влияния ходунков на сроки начала ходьбы, в то время как в когортных исследованиях установлено, что использование данного устройства задерживает начало ходьбы в интервале 11-26 дней. Значение этой задержки, однако, неясно, что требует дальнейшей работы для определения, являются ли ходунки независимым причинным фактором. Исследований по данной тематике в России в доступных источниках нами не обнаружено. Цель исследования: изучить влияние на моторные навыки устройства, называемого «детские ходунки». ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Определение понятий: Детские ходунки - технические устройства на колесной основе, удерживающие ребенка в вертикальном положении. Стояние у опоры - вертикальное положение ребенка на двух ногах, занимаемое самостоятельно с опорой на предметы или руку родителя и сохраняемое более 5 мин. Перемещение с опорой - перемещение ребенка на двух ногах, самостоятельно с опорой на предметы или руку родителя, более 3 шагов, с прогрессированием. Самостоятельная ходьба - локомоция на двух ногах, самостоятельно без опоры, более 3 шагов, с прогрессированием. Ходьба на «мысочках» - перемещение ребенка на двух ногах без опоры на пятку более 5 шагов подряд, с повторениями в течение 1 недели, в начале ходьбы. Приподнимание на «мысочках» без перемещения не учитывалось. Нами был введен индекс хо́дункодень, который равен нахождению ребенка в ходунках 1 ч в день в течение 1 мес. На базе детской поликлиники ГБУЗ «Ржевская ЦРБ» в период с 09.2014 по 09.2015 было проведено когортное ретроспективное исследование. Оценке подлежали все здоровые на момент обращения младенцы, посетившие профилактический осмотр первого года у травматолога-ортопеда, родившиеся в период с 09.2013 по 09.2014 в г. Ржеве Тверской области. Всего за учетный период родилось 514 детей, посетило прием 408 (79,3%), включено в выборку 358 (69,6%) детей в возрасте от 11 до 15 мес. Критерии исключения: задержка моторики в связи с заболеванием опорно-двигательной или нервной системы, с врожденной или приобретенной гипотрофией; отсутствие необходимой для исследования информации. Разделение на группы по полу не проводили. Методом исследования был анамнестический опрос родителей согласно стандартизированному, специально разработанному, анонимному вопроснику: · Возраст (мес.) · Диагноз в 1-3 мес. · Стояние у опоры с … (мес) · Перемещение с опорой с … (мес) · Самостоятельная ходьба с … (мес) · Ходьба на «мысочках» (да/нет) · Использование ходунков (да/нет) · Минут в день (в ходунках) · Всего дней (в ходунках) Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы Microsoft Excel®, IBM® SPSS® Statistics и онлайн-калькуляторов сайтов http://medstatistic.ru и http://www.semestr.ru, используя различные статистические методы (анализ средних величин, корреляционный анализ, анализ четырехпольных таблиц, расчет рисков). Различия считали статистически значимыми при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Проведена группировка выборки с учетом этапа моторного развития, фактора использования ходунков и продолжительности этого использования (см. схему). Затем были выстроены вариационные ряды для каждого этапа моторного развития детей г. Ржева (рис. 1). Выявлено, что возраст достижения этапов стояния и перемещения с опорой у «ходунковых» и «безходунковых» детей не различался (t=0,67 и t=0,63 соответственно при p>0,05), тогда как для самостоятельной ходьбы эти различия оказались статистически значимы (t=2,45, р<0,05). Учитывая отсутствие разницы между группами по показателю возраста достижения первого и второго этапов, группы детей как использовавших ходунки, так и нет были объединены и заново пересчитаны (табл. 1). Далее была рассчитана общая задержка самостоятельной ходьбы для всех детей, использовавших ходунки, и для детей с индексом ходункодня от 1 до 21 (интервал выбран методом подбора как наиболее показательный): 10,57 мес (М без ходунков) - 10,9 мес (М в ходунках) =-0,33 мес (10,04 дня, 99% доверительный интервал (ДИ) (все дети, использовавшие ходунки); 10,57 мес (М без ходунков) - 11 мес (М в ходунках) =-0,43 мес (13,08 дня, 99% ДИ) (для 1-21 ходункодня). Следующим этапом проведен анализ распределения индекса ходункодня по выборке, т. е. определяли, сколько времени дети находились в ходунках (рис. 2): средневзвешенный показатель составил 2,52±0,55 (95% ДИ 1,97-3,07) ходункодня. Учитывая полученные данные о задержке самостоятельной локомоции у «ходунковых» детей, было решено выявить взаимосвязь между продолжительностью использования ходунков (индексом ходункодня) и величиной этой задержки. Корреляционный анализ проведен помощью графического метода (рис. 3) и путем вычисления коэффициента τ(b) Кендалла, так как он наиболее представителен для данной выборки. Для этапа стояния у опоры в ходунках выявлена слабая отрицательная обратная корреляция (τ(b)=-0,107, р≤0,05), для перемещения с опорой в ходунках - также отрицательная и меньшая по модулю корреляция (τ(b)=-0,89, р≤0,05), для самостоятельной ходьбы в ходунках - слабая положительная корреляция (τ(b)=0,11, р≤0,05). С целью более точной оценки влияния ходунков на задержку самостоятельной ходьбы была проведена группировка по индексу ходункодня (см. схему). Далее рассчитан коэффициент τ(a) Кендалла, для оценки структуры изменений корреляции в различных интервалах и выявлено увеличение его значения для интервалов с бо́льшими значениями индекса ходункодня (табл. 2; рис. 4). Как видно на схеме, в выборке присутствовала группа детей, использовавших ходунки и не ходивших самостоятельно на момент осмотра. В связи с особенностью данной группы (малая вариабельность показателя - возраст отсутствия ходьбы) статистически значимой корреляции не выявлено (τ(b)=-0,51, р>0,05). В том числе не обнаружено значимой корреляции для интервала 1-30 ходункодней (τ(b)=0,006, р>0,05). Однако на графике рассеяния видна разница между линиями тренда, что, вероятно, указывает на увеличении силы корреляции для интервала с большими значениями (рис. 5). Оценка детских ходунков как фактора, препятствующего ходьбе, выявила взаимосвязь слабой силы (χ2=4,421, коэффициент сопряженности Пирсона (С) 0,110, p<0,05) при значениях относительного риска (RR), равных 1,439 (95% ДИ 1,027-2,016). Кроме того, выполнена оценка влияния детских ходунков как фактора, способствующего повышению тонуса разгибателей нижних конечностей. В ходунках на «мысочках» ходило 114 детей, на полной стопе - 68, без устройств - 31 и 145 детей соответственно. Выявлена относительно сильная взаимосвязь (χ2=75,267, С=0,417, p<0,01; RR=3,555 (95% ДИ 2,535-4,990). Дополнительно проведены интервальная группировка детей, ходящих на «мысочках» (табл. 3). Во всех случаях установлено статистически значимое влияние ходунков на появление ходьбы на «мысочках». ОБСУЖДЕНИЕ На основе эмпирических наблюдений нами было высказано предположение, что ходунки нарушают естественный процесс формирования навыка самостоятельной ходьбы, как по времени, так и по структуре. Происходит это вследствие порочного научения и развития локомоции в ходунках, отличающейся от обычной ходьбы. Согласно Н.А. Бернштейну и соавт.: «Все второе полугодие жизни представляет собой прелокомоторный период развития моторики: подготовку к ходьбе и бегу и широкое использование локомоторных суррогатов - ползания. Для уяснения сущности этой подготовки к локомоциям напомним, что законченная координационная структура ходьбы и бега включает содружественную работу всех уровней построения (движения - прим. автора) снизу доверху. От руброспинального уровня идут механизмы: 1) динамического управления тонусом, как туловища, так и конечностей, 2) прямой и перекрестной реципрокной иннервации и 3) вестибуломозжечкового контроля равновесия. Таламопаллидарный уровень обеспечивает основную громадную синергию ходьбы, включающую в ритмическом чередовании почти все 100% скелетной мускулатуры. Стриальный подуровень осуществляет прилаживание <…> к внешнему пространству, к фактической обстановке ходьбы: фактуре и неровностям почвы, ступенькам, наклонам, канавкам и т.д. Наконец, верхний, пирамидный подуровень пространственного поля наслаивает на этот уже вполне реальный и целесообразный процесс передвижения то, что придает ему непосредственно целевой характер» [14]. Влияние ходунков, в нашем понимании, имеет несколько точек приложения. Прежде всего, ходьба относиться к циклическим двигательным актам [15]. В том числе имеется передний и задний динамические толчки, при этом «задний динамический толчок соответствует отталкиванию ноги от опоры и осуществляется главным образом мышцами голеностопного сустава и в меньшей степени коленного и тазобедренного суставов» [15]. В детских ходунках ребенок дополнительно к поднятию центра тяжести в этой фазе толкает конструкцию на колесах, закрепленную на уровне его таза. Это приводит к повышению нагрузки на разгибательный комплекс нижних конечностей, что изменяет управление динамическим тонусом на руброспинальном уровне и паллидарную синергию. Внешним проявлением этого будет ходьба на «мысочках». Вторым моментом, по нашему мнению, является относительно жесткая фиксация в устройстве, что мешает должному динамическому контролю вестибуломозжечкового равновесия и нарушает синергию таламопаллидарного уровня. Третьим моментом можно считать препятствие визуальному контролю движений нижних конечностей, что влияет на пирамидностриальный уровень, так как сенсорная коррекция этого уровня обеспечивает согласование двигательного акта с внешним пространством при ведущей роли зрительной афферентации [14]. Указанные изменения нивелируются в ходе онтогенеза, однако на это затрачивается определенное время, следовательно, самостоятельная локомоция задерживается, а повышение тонуса нижних конечностей может сохраняться длительное время и в ряде случае усиливаться до уровня спастической диплегии нижних конечностей [7]. В исследованиях проблемы влияния ходунков, проведенных с различной точностью и степенью достоверности в мире, были получены неоднозначные результаты (табл. 4). Основная причина различий в результатах видится нам в недостаточном объеме выборок. В проведенном нами исследовании, несмотря на некоторую базовую ограниченную точность данных (анамнестический опрос), использование более крупной когортной выборки (n=359), а также группировка и разносторонний статистический анализ позволили, по нашему мнению, получить достоверные результаты. При сравнении средних величин выявлена задержка самостоятельной локомоции на 0,33 мес у всех «ходунковых» детей и на 0,43 мес у использовавших ходунки в пределах 1-21 ходункодня, что близко к результатам других исследований. Так, согласно обобщенному анализу 4 исследований задержка варьировала от 11 до 26 дней [13]. С помощью корреляционного анализа тенденции были подтверждены повторно, закономерно предполагаемым ожиданиям, для различных групп. Результаты оценки ходунков как фактора риска отсутствия самостоятельной ходьбы позволяют с достаточной долей уверенности утверждать, что ходунки задерживают самостоятельную ходьбу с бо́льшим относительным риском отсутствия самостоятельной локомоции в сравнении с «безходунковой» группой. Оценка ходунков как фактора, приводящего к повышению тонуса мышц-разгибателей нижних конечностей, что проявляется ходьбой на «мысочках», выявила более выраженное влияние. Примечательно, что попытка определить безопасный уровень времени использования устройства не увенчалась успехом: даже при минимальном индексе ходункодня влияние сохраняется (см. табл. 3). По сравнению с данными ВОЗ (2006) [16] средние значения возраста достижения изученных в нашем исследовании этапов моторного развития (стояние у опоры, перемещение с опорой, самостоятельная ходьба) не отличаются для первых двух этапов и разнятся для третьего. Выявлено, что младенцы, вошедшие в исследование, начинали ходить самостоятельно раньше - 10,57 (99% ДИ 10,31-10,83) мес, по сравнению с общемировыми данными - 12,0 (95% ДИ 11,9-12,1) мес. Однако доверительный интервал генеральной средней возраста начала данного этапа данных WHO Motor Development Study перекрывает значения, полученные в данном исследовании, что подтверждается при сравнении средних величин парным критерием Стьюдента t=1,65 (p>0,05). Смещение средней вызвано отсутствием данных о возрасте начала независимого перемещения у детей, не ходящих самостоятельно на момент осмотра. В заключение хотелось бы затронуть еще один важный аспект использования детских ходунков - связанные с ними травмы. Согласно данным исследования B. Shields и соавт. [17], проведенного в США, травмы, связанные с ходунками, за 1994-2001 гг. были получены 197 200 детьми. Причем с 1994 г. удалось добиться значительного снижения травматизма благодаря, в числе прочего, введению в использование стационарных игровых центров (устройство, представляющее собой свободную круговую опору, неподвижно стоящую на основе). В целом в период с 1990 по 2001 г. снижение числа травм достигло 76% - с 20 900 в 1990 г. до 5100 в 2001 г. Высокий риск травматизации был отмечен и в других работах [18-20]. Выводы 1. Учитывая мировой опыт и результаты собственного исследования, можно с большой долей уверенности говорить о негативном влиянии детских ходунков на развитие локомоций. В данной работе выявлена задержка самостоятельной ходьбы на 0,33 мес (10,04 дня) у всех «ходунковых» детей и на 0,43 мес (13,08 дня) у использовавших устройство в пределах 1-21 ходункодня при более высоком относительном риске отсутствия самостоятельной локомоции в возрасте 11-12 мес по сравнению с детьми, не использующими ходунки (RR=1,439, 95% ДИ 1,027-2,016). 2. Выявлено статистически значимое относительно сильное влияние детских ходунков на повышение тонуса мышц разгибателей нижних конечностей (С=0,417; RR=3,555, 95% ДИ 2,535-4,990), что добавляет еще одно звено в нарушение естественного онтогенеза движений. 3. Представляется необходимым активно информировать родителей и опекунов об отрицательных эффектах детских ходунков и агитировать за отказ от их использования. Однако, учитывая рассмотренные механизмы влияния на моторное развитие и снижение вероятности травмы, считаем возможным рекомендовать использование стационарных игровых центров как альтернативу детским ходункам, особенно при отказе родителей пользоваться подобными устройствами. Финансирование: дополнительного нет. Конфликт интересов: не заявлен.

About the authors

A. N Sharov

Rzhev TsRH

Email: sklif79@yandex.ru
Rzhev, Russia

A. V Krivova

Tver’ State Medical University

Tver’, Russia

References

Supplementary files