Use of Rivaroxaban for Prevention of Venous Thromboembolic Complications in Elderly Patients after Hip Arthroplasty

Full Text

Введение. Качество проведенной ортопедической операции определяется не только на операционном, но и на послеоперационном этапе лечения [1]. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются наиболее частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно при применении длительной иммобилизации нижних конечностей у травматологических пациентов или при выполнении хирургического пособия [2]. В США ежегодно симптоматическая тромбоэмболия возникает у 600 тыс. пациентов, из которых 100 тыс. умирают от ТЭЛА [3-5]. Бессимптомные ВТЭО обнаруживают при доплерографии у 40-60% пациентов, перенесших ортопедическую операцию и не получавших препараты с целью профилактики ВТЭО. Симптомы тромбоза вен нижних конечностей проявляются у 1-10% пациентов, принимавших антикоагулянты в профилактических дозах в послеоперационном периоде [4]. Особенно подвержены развитию тромбоэмболии пациенты старшего возраста [6, 7]. Использование антикоагулянтов, необходимость которых очевидна по результатам многочисленных исследований, имеет и обратную сторону - подавление функциональной активности свертывающей системы крови, что сопровождается увеличением риска кровотечений [8]. Частота крупных кровотечений у хирургических пациентов составляет примерно 0,5% в случаях, когда тромбопрофилактику не проводят [9]. Это число возрастает до 5% при проведении профилактики послеоперационного тромбообразования [10, 11]. Важно учитывать, что пациенты старшего возраста (>65 лет) могут иметь возрастассоциированный сниженный клиренс препарата или не диагностированную почечную недостаточность. Эти факторы необходимо учитывать при подборе дозы антикоагулянта. Неправильный режим дозирования ассоциируется с риском кровотечения и недостаточной эффективностью тромбопрофилактики [12]. Существующая тонкая грань между риском ВТЭО и риском кровотечения требует тщательного подбора дозировки антикоагулянта, особенно при профилактике ВТЭО у пожилых пациентов. Накопленный опыт применении антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренных суставов, позволяет провести анализ эффективности и безопасности антикоагулянтной профилактики в условиях современного стационара и при дальнейшем амбулаторном долечивании. В последние 5 лет для предотвращения развития ВТЭО применяются несколько пероральных антикоагулянтов, в том числе ривароксабан (Ксарелто®) - первый пероральный ингибитор Ха фактора системы свертывания крови. Эффективность данного препарата была доказана в широкой исследовательской программе RECORD1-4, где ривароксабан применялся для профилактики ВТЭО у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Ривароксабан превзошел по эффективности парентеральный низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) в снижении частоты ВТЭО во всех исследованиях. Высокая эффективность ривароксабана продемонстрирована в отсутствие статистически значимых различий по частоте серьезных кровотечений [4, 13]. Кроме того, проведенный мета-анализ данных исследований выявил, что ривароксабан - первый антикоагулянт, который продемонстрировал значимое снижение числа симптомных ВТЭО по сравнению с активным препаратом сравнения [14]. Целью настоящего исследования являлась сравнительная оценка эффективности и безопасности применения ривароксабана и фраксипарина для профилактики ВТЭО у пациентов старше 75 лет после проведенного эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях реальной клинической практики. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ данных пациентов, прооперированных в период с 2010 по 2015 г. в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии. Все пациенты имеют электронную медицинскую карту, куда занесены личные данные, результаты исследований, консультативные заключения врачей, в том числе из других клиник, фиксируется тип проведенного оперативного вмешательства, назначенная терапия, отмечаются сопутствующие осложнения. Критерии включения: проведенная операция эндопротезирования одного тазобедренного сустава по поводу первичного коксартроза, назначение в качестве антикоагулянтной терапии фраксипарина или ривароксабана, а также возраст старше 75 лет. Критерием исключения был возраст младше 75 лет, неоднократные эпизоды кровотечения в предоперационном периоде, не связанные с травмами, наличие у больных коагулопатии, высокий риск кровотечения, тяжелые заболевания печени, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Всего в исследование включено 94 пациента, из них 24 мужчины и 70 женщин, средний возраст которых составил 78,1 года (от 75 до 92 лет). Проводили независимую последовательную рандомизацию пациентов, поступавших в течение ограниченных промежутков времени, по группам антикоагулянтной терапии при помощи двух таблиц случайных чисел (одна для мужчин, вторая для женщин), выполненных с помощью приложения SPSS для Windows, версия 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Были сформированы две группы по 47 человек: в первой группе с целью профилактики ВТЭО пациенты принимали ривароксабан, первую дозу которого (10 мг) получали через 6-8 ч после операции, далее в этой же дозировке, во второй - фраксипарин (дозировка подбиралась индивидуально согласно рекомендациям (см. таблицу). Выбор антикоагулянтной терапии определялся лечащим врачом в каждом конкретном случае. Срок терапии в обеих группах составлял 4 нед, период наблюдения - 6 мес с момента госпитализации. Пациентов выписывали из стационара на 7-е сутки, при этом каждый пациент получал на руки необходимое количество назначенного препарата для продолжения терапии на амбулаторном этапе. В обязательном порядке до операции, а также через 3 и 6 нед, 3 и 6 мес после вмешательства пациентам в клинике выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей для исключения тромбозов. Исследования проводили на аппаратах экспертного класса Toshiba SSA-660A и General Electric Vivid 3 Expert BT06. В протокол контрольного осмотра в обязательном порядке был включен вопрос об эпизодах кровотечения в до- и послеоперационном периоде. Данные инструментальной диагностики фиксировали в электронных картах пациентов. Конечной точкой эффективности препарата являлся установленный эпизод тромбоза глубоких вен, диагностированный с помощью УЗДС. Критерием безопасности являлось зафиксированное в медицинской карте кровотечение (как небольшое, так и клинически значимое). При обработке данных проводили сравнение характеристик путем вычисления непараметрического критерия Колмогорова - Смирнова (λкр=0,05) для независимых непрерывных выборок при распределении, отличном от нормального. РЕЗУЛЬТАТЫ Признаков тромбоза в группе ривароксабана по данным УЗДС на 3, 6-й неделе наблюдения, а также спустя 3, 6 мес после операции не было. В группе низкомолекулярного гепарина по данным УЗДС был зафиксирован один эпизод бессимптомного тромбоза подколенной вены на 3-й неделе терапии, пациент был переведен на терапевтические дозы фраксипарина (1,5 мг/кг массы тела однократно). При повторном сканировании на 6-й неделе признаков тромбоза не обнаружено, терапия была отменена, данные УЗДС на 3-м и 6-м месяце наблюдения подтвердили отсутствие тромбоза. При оценке безопасности антикоагулянтной профилактики ни в одной из групп не было зафиксировано ни одного случая кровотечения. При статистической оценке существенности различий между двумя выборками оказалось, что эмпирическое значение λэмп меньше критического значения λкр(0,05)=1,358, следовательно, нулевая гипотеза о недостоверности различий данных групп в отношении эффективности и безопасности ривароксабана и фраксипарина статистически подтверждается. ОБСУЖДЕНИЕ Проведено большое количество исследований, посвященных анализу частоты осложнений тромботического характера в связи с возрастом пациента. Так, в мета-анализе L. Tan и соавт. [15] было продемонстрировано, что пациенты старше 60 лет с переломами костей нижних конечностей имели более чем двухкратный риск возникновения тромбоза глубоких вен по сравнению с пациентами младше 60 лет. В крупном эпидемиологическом исследовании частоты тромбозов у корейских пациентов, перенесших сложные ортопедические вмешательства, было установлено, что у пациентов старше 65 лет риск тромботических осложнений выше - 70,7% (от всех случаев) в старшей возрастной категории против 49,1% у пациентов младше 65 лет [15]. Данные настоящего исследования подтверждают успешный многолетний опыт применения ривароксабана. В группе ривароксабана не было отмечено ни одного эпизода венозного тромбоза. Также стоит обратить внимание, что оценка безопасности, как и оценка эффективности, проводилась по данным электронных карт пациентов, куда вносились жалобы пациента даже на небольшие кровотечения (носовые, десневые). В группе ривароксабана и фраксипарина не было зафиксировано кровотечений, что может свидетельствовать о сопоставимой безопасности препаратов. Следует отметить, что ограничением нашей работы, которая представляет собой ретроспективный анализ данных, является небольшая выборка пациентов, поэтому определение статистически значимых различий в группах затруднено. Таким образом, данные проведенного анализа отражают опыт применения ривароксабана для профилактики тромбозов у пациентов старшего возраста после эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях современной клиники. С одной стороны, проведение тромбопрофилактики с применением новых оральных антикоагулянтов, к которым относится ривароксабан, является эффективной мерой по предотвращению ВТЭО. С другой стороны, ривароксабан имеет ряд преимуществ, выгодно отличающих его от низкомолекулярных гепаринов: это простота и удобство применения, пероральный прием, отсутствие необходимости в инъекциях и в подборе дозы. В заключение следует подчеркнуть, что данные настоящего исследования не противоречат результатам, полученным в исследовательской программе RECORD, где была продемонстрирована высокая эффективность тромбопрофилактики ривароксабаном, а также сопоставимая безопасность в отношении риска развития массивных кровотечений [13].

About the authors

A. P Afanas’ev

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics

Email: aafanasiev@emcmos.ru
Moscow, Russia

A. A Kardanov

Peoples' Friendship University of Russia

Moscow, Russia

A. S Karandin

Peoples' Friendship University of Russia

Moscow, Russia

A. V Korolev

Peoples' Friendship University of Russia

Moscow, Russia

References

Supplementary files