Efficacy and Safety of Two-Level Brachial Plexus Block at Locking Intramedullary Shoulder Osteosynthesis

Full Text

Введение. В настоящее время в анестезиологическом обеспечении операций при травмах верхней, средней, нижней трети плеча широко применяются блокады плечевого сплетения (БПС). Доля адекватных блокад в зависимости от метода проводниковой анестезии и уровня оперативного вмешательства (кисть, предплечье, плечо и надплечье) варьируется 79 до 97,3% [1-3]. Для операций на уровне ключицы, надплечья, верхней, средней трети плеча используется межлестничный доступ к плечевому сплетению, при операциях на уровне средней, нижней трети плечевой кости - надключичный и подключичный доступ, при операциях на локтевом суставе и ниже на уровне предплечья, кисти применяется аксиллярная БПС. Блокада плечевого сплетения на любом уровне имеет определенные дефициты и выпадение блокирования определенных нервов плечевого сплетения [4]. Один из путей преодоления этих дефицитов - это применение комбинированных, двухуровневых БПС. Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность одно- и двухуровневых БПС при операции блокируемого интрамедуллярного остеоси БИОС плеча. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Исследование проведено на 55 пациентах (средний возраст 43,4±3,2 года), подвергнутых плановой операции БИОС плеча в связи с переломом диафиза плечевой кости. Для исследования выбрана операция блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) плеча, так как данное вмешательство выполняется на различных уровнях плечевой кости: стержень проводится из надплечья, а потом фиксируется на уровне верхней, нижней трети плеча. Все пациенты были прооперированы в условиях региональной анестезии, поиск и идентификация плечевого сплетения проводились с помощью нейростимуляции (сила тока 0,5-1 мА, частота 1 Гц, длительностью импульса 0,1 мс) и по парестезии. Мы согласны, что наиболее безопасным методом поиска плечевого сплетения является ультразвуковая визуализация нервных стволов в сочетании с нейростимуляцией. Согласно последним рекомендациям ASRA (2008, 2010) по предотвращению системной токсичности местных анестетиков и неврологических осложнений при проведении блокад периферических нервов применение ультразвуковой визуализации, нейростимуляции в плане снижения системной токсичности местных анестетиков и неврологических осложнений остается недоказанным [5, 6]. В ходе операции осуществляли интраоперационный мониторинг ЭКГ, неинвазивного АД, ЧСС, Sp02. Все пациенты были рандомизированы на две сопоставимые (p>0,05) по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии группы в зависимости от методики БПС. В контрольной группе (n=27) выполнялись одноуровневые БПС (межлестничная или надключичная; ропивакаин 0,75% 30-40 мл) и блокада поверхностного шейного сплетения (БПШС; лидокаин 1% 10 мл). В основную группу (n=28) вошли пациенты, которым проводилась двухуровневая БПС: межлестничная блокада (ропивакаин 0,75% 15-20 мл) сочеталась с надключичной БПС (ропивакаин 0,75% 15-20 мл) и БПШС (лидокаин 1% 10 мл). В случае неэффективности БПС переходили на альтернативный вариант анестезии (внутривенный наркоз тиопенталом, фентанилом, кетамином). После выполнения БПС осуществляли седацию пациента мидозаламом в дозе 5-10 мг. Послеоперационное обезболивание в обеих группах проводили кеторолаком в дозе 90 мг в сутки внутримышечно и наркотическими анальгетиками (промедол) «по требованию». Оценивали выраженность болевого синдрома в покое и при движении по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до операции, сразу после операции и через 8, 12 и 24 ч после нее, суммарную дозу наркотических анальгетиков в 1-е сутки, удовлетворенность пациента анестезией и аналгезией в послеоперационном периоде («плохо», «удовлетворительно», «хорошо»), продолжительность эффективной анальгезии в послеоперационном периоде. Учитывали количество неадекватных БПС, потребовавших перехода на альтернативный вариант анестезии (в/в наркоз), количество осложнений БПС. С целью сравнения полученных показателей использовали двухсторонний t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и критерий χ2. Статистически значимыми признавали различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Длительность оперативного вмешательства в обеих группах составила в среднем 93±17 мин. Критерием эффективности проводимого анестезиологического пособия и эффективного послеоперационного обезболивания мы считаем снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ до 3 и менее баллов из 10 в покое и при движении. При исходной оценке интенсивности боли до операции, во время операции и сразу после операции не было выявлено значимых межгрупповых отличий (p>0,05; табл. 1). У больных контрольной группы болевой синдром интенсивностью до 5 баллов по ВАШ, требовавший назначения промедола, развивался через 6-8 ч после операции. В основной группе болевой синдром силой 4-5 баллов возникал в среднем через 12 ч после вмешательства. По прошествии 24 ч после операции различия между группами нивелировались (см. табл. 1). Статистически значимое более продолжительное эффективное послеоперационное обезболивание в основной группе, по-видимому, было связано с более полноценной и адекватной БПС. Преимущество проведения двухуровневых БПС при операции БИОС плеча отчетливо проявлялось при определении расхода опиоидных анальгетиков, требуемых для адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Средний расход промедола в течение первых 24 ч после операции в основной группе составил 42,4 мг (20-60 мг) против 69,5 мг (60-100) в контрольной группе. Эти данные подтверждают, что двухуровневые БПС обеспечивают лучшее качество послеоперационной аналгезии в сравнении с одноуровневой БПС. В случае неэффективности БПС осуществляли переход на альтернативные варианты анестезии (в/в анестезию, чаще элементы в/в анестезии). Критерием такого перехода считали использование тиопентала в дозе более 300 мг или фентанила в дозе более 100 мкг (более 2 мл 0,005% фентанила) или кетамина в дозе более 50 мг, или сочетанное применение вышеперечисленных препаратов. Переход на альтернативный вариант анестезии потребовался у 2 (7,1%) пациентов основной группы и 4 (14,8%) -контрольной группы. Осложнения в обеих группах были типичными для блокад шейного сплетения, количество их не превышало таковое, представленное в литературе [7-9]. Самыми частыми из них были синдром Горнера и парез возвратного нерва (табл. 2). Малые токсические реакции (мышечная дрожь, онемение языка, двигательное возбуждение) носили временный, быстропроходящий характер [8]. Статистически значимых различий в частоте выявленных осложнений между группами выявлено не было. Больших токсических реакций (судороги, потеря сознания, остановка дыхания, сердечно-сосудистые нарушения) ни у одного пациента не зафиксировано, что, по-видимому, было связано с использованием ропивакаина [10]. Побочные эффекты носили временный характер и беспокойства пациентам не доставляли. Не было ни одного случая пневмоторакса, что обусловлено использованием методов, предотвращающих контакт с легкими, таких как доступ «по отвесу» или метод пальпации первого ребра [11]. Таким образом, количество осложнений в исследуемых группах существенно не отличалось и соответствовало данным мировой статистики осложнений, что говорит о безопасности двухуровневых БПС при операции БИОС плечевой кости. При оценке качества анестезии и послеоперационной аналгезии по 3-балльной шкале (неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо) было выявлено, что подавляющее большинство пациентов основной группы (25 из 28, или 89,2%) оценили качество анестезии и послеоперационной аналгезии как хорошее и удовлетворительное. При этом 5 (18,5%) пациентов контрольной группы отметили, что уровень анестезии и послеоперационной аналгезии был неудовлетворительным. В ходе опроса 94,6% пациентов основной группы еще раз выбрали бы данный метод анестезии в случае необходимости проведения им операции. Выводы 1. Двухуровневая БПС при операции БИОС плеча обеспечивает лучшее качество анестезии и послеоперационной анальгезии в сравнении с одноуровневой БПС. 2. Использование данной методики позволяет снизить расход опиоидных анальгетиков в 1-е сутки после операции и, соответственно, риск развития побочных эффектов их применения. 3. Количество осложнений и побочных эффектов в обеих группах статистически значимо не отличалось, что говорит о безопасности данной методики.

About the authors

V. B Dubinenkov

Clinical hospital for emergency care n.a. N.V. Solovyov

Email: 63vbd@mail.ru
Yaroslavl’, Russia

P. A Lyuboshevskiy

Yaroslavl State Medical Academy

Yaroslavl’, Russia

S. V Larionov

Yaroslavl State Medical Academy

Yaroslavl’, Russia

N. A Koryshkov

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

E. V Shushpanova

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

References

Supplementary files