UseofCannulated Screws in Pelvic Injury Surgery

Abstract

Full Text

Введение. Одним из главных компонентов политравмы, оказывающих решающее влияние на ближайшие и отдаленные результаты лечения, являются повреждения таза [1, 2]. Повреждения тазового кольца, как и переломы вертлужной впадины, требуют стабильной фиксации, точного анатомического сопоставления костных отломков и сочленений тазовых костей [2-5]. Оперативные вмешательства, применяемые при этом, довольно сложны и ответственны, их выполнение на реанимационном этапе лечения сдерживается тяжелым состоянием пострадавших. При этом на профильном клиническом этапе по ряду причин (ретракция мышц, рубцовые и периостальные костные разрастания, остеолиз аваскулярных фрагментов и пр.) добиться удовлетворительного сопоставления отломков зачастую невозможно [3, 6-9]. Все это диктует необходимость широкого внедрения в практику малоинвазивных методов остеосинтеза, не утяжеляющих состояние пациентов, которые могут быть использованы на ранних этапах лечения. Одним из таких методов является остеосинтез с использованием канюлированных винтов [10]. Минимальный хирургический доступ, минимальная кровопотеря и, соответственно, риск инфекционных осложнений во многих случаях делает их незаменимыми в хирургии повреждений таза [11, 12]. К широкому использованию канюлированных винтов при остеосинтезе таза и вертлужной впадины в клинике мы приступили с 2006 г. [13]. Цель исследования: выяснить особенности применения канюлированных винтов при повреждениях тазового кольца и вертлужной впадины. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Пациентов включали в исследование с их согласия в соответствии с принципами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации врачей «Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. За 15 лет (2000-2014 гг.) в КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула пролечено 2792 пациента с травмой таза. Изолированные повреждения таза имели место у 676 (24,2%) пострадавших, в составе политравмы - у 2116 (75,8%). Канюлированные винты использованы при оперативном лечении 368 пациентов с повреждениями таза при политравме. Мужчин было 220 (59,8%), женщин - 148 (40,2%) Возраст пациентов варьировал от 14 до 77 лет (средний 32 года). Неработающих лиц трудоспособного возраста было 109 (29,6%), учащихся, студентов и пенсионеров - 59 (16%), пациентов рабочих профессий - 95 (25,8%), служащих - 105 (28,6%). Причинами травм чаще всего служили дорожно-транспортные происшествия - 255 (69,3%) человек, падения с высоты - 78 (21,2%), сдавления таза тяжелыми предметами - 28 (7,6%), прочие - 7 (1,9%). Сочетанная травма отмечена у 267 (72,6%) человек, множественные переломы других сегментов скелета - у 98 (26,6%), комбинированные травмы - у 3 (0,8%). Согласно шкале ISS [14], нетяжелая политравма (менее 17 баллов) имела место у 45 (12,2%) пострадавших, тяжелая без угрозы для жизни (17-25 баллов) - у 149 (40,6%), тяжелая с угрозой для жизни (26-40 баллов) - у 103 (27,9%), критическая (41 и более баллов) - у 71 (19,3%), т. е. преобладала тяжелая политравма. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) различной степени тяжести отмечена у 193 (52,4%) пациентов, повреждения внутренних органов - у 154 (41,8%), травмы опорно-двигательной системы других локализаций - у 188 (51,1%). При оценке повреждений таза использовали классификацию AO/ASIF [15]. Повреждения тазового кольца (сегмент 61) отмечены у 259 (70,4%) пациентов, из них у 173 (47%) частично стабильные (61-В), у 86 (23,4%) нестабильные. Переломы вертлужной впадины (сегмент 62) выявлены у 75 (20,4%) человек, из них переломы задней стенки и одной колонны (62-А) у 40 (10,9%), переломы обеих колонн с поперечной линией излома (62-В) у 26 (7,1%), полные внутрисуставные переломы (62-С) у 9 (2,4%). Повреждения тазового кольца, ассоциированные с переломами вертлужной впадины (сегменты 61 и 62) всех типов, диагностированы в 34 (9,2%) случаях. Закрытые повреждения таза наблюдались у 332 (90,2%) пострадавших, открытые - у 36 (9,8%). Из открытых повреждений у 28 пациентов отмечен разрыв мочевого пузыря, у 7 - повреждение уретры, у одной - влагалища. При подозрении на травму тазового кольца помимо стандартной рентгенограммы таза в переднезадней проекции выполняли рентгенограммы входа в малый таз (inlet) и выхода из него (outlet). Для диагностики неполных разрывов заднего полукольца осуществляли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). При переломах вертлужной впадины для первичной диагностики использовали переднезаднюю, косые подвздошную и запирательную проекции поврежденного сустава, для детализации повреждений - МСКТ. Большинство пациентов - 195 (53%) были доставлены в течение первых суток после травмы, в сроки от 1 до 7 сут - 128 (34,8%), от 8 до 14 сут - 31 (8,4%), от 15 до 21 сут - 8 (2,2%), свыше 3 нед - 6 (1,6%). На реанимационном этапе лечения у пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями тазового кольца в большинстве случаев осуществляли временную фиксацию тазовой петлей, у 59 человек использованы тазовые щипцы и аппараты наружной фиксации (АНФ). При переломах вертлужной впадины применяли скелетное вытяжение, наличие вывиха бедра являлось показанием к вправлению в экстренном порядке. Показанием к проведению остеосинтеза служили нестабильные повреждения тазового кольца и переломы вертлужной впадины со смещением отломков. Остеосинтез с использованием канюлированных винтов в большинстве случаев выполняли на профильном клиническом этапе лечения. Использовали винты фирм «SYNTHES» (Швейцария) и «Остеомед» (Москва). В соответствии с характером повреждений таза было выделено 4 группы пациентов. Как видно из табл. 1, наиболее часто канюлированные винты применяли у пациентов с частично стабильными повреждениями тазового кольца, реже - с нестабильными повреждениями и при переломах вертлужной впадины. Преимущественно винты использовали как основной метод лечения, реже - в комбинации с внутренним остеосинтезом пластинами, еще реже - с АНФ. Как основной метод лечения канюлированные винты применяли для стабилизации задних отделов таза при повреждениях, возникших в результате переднезадней компрессии (рис. 1) или сдвига (рис. 2, 3), если смещение отломков лонных и седалищных костей или диастаз в лонном сочленении не превышал 2,5 см. В случаях повреждений от латеральной компрессии или при смещениях отломков переднего комплекса более 2,5 см, а также внутренней ротации гемипельвиса свыше 15° использовали комбинированные методы остеосинтеза (рис. 4). При этом сначала выполняли вмешательство на передних отделах тазового кольца. Репозиция и стабильная фиксация отломков переднего комплекса способствовали восстановлению правильных взаимоотношений задних отделов таза, что значительно облегчало проведение транскутанного остеосинтеза заднего комплекса (рис. 5). В некоторых случаях, например при вывихе гемипельвиса, репозицию и фиксацию отломков после открытого вправления вывиха, наоборот, начинали с задних отделов, а остеосинтез переднего комплекса выполняли во вторую очередь (рис. 6). Переломы задней стенки вертлужной впадины после открытой репозиции фиксировали малыми канюлированными винтами (рис. 7). Для остеосинтеза переломов колонн использовали большие винты, вводимые транскутанно (рис. 8). В случаях ассоциации переломов колонн и задней стенки использовали как те, так и другие винты (рис. 9). При оценке результатов учитывали госпитальную летальность, число и характер осложнений, исходы лечения. Статистический анализ данных начинали с построения полигона частот. Для оценки статистической значимости различий использовали критерий χ2 с поправкой Йейтса и метод Бонферрони при множественных сравнениях. При проверке нулевых гипотез критический уровень значимости различий принимали меньше 0,05 [16]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Всего умерло 4 (1,1%) пациента. Из них у 2 были частично стабильные повреждения (61-В), у 1 - нестабильное повреждение (61-С), у 1 - нестабильное повреждение тазового кольца, ассоциированное с переломом вертлужной впадины (61-С и 62-С). Смерть 1 пациента наступила на 17-е сутки после травмы от желудочного кровотечения, у 2 - от ТЭЛА на 27-е и 39-е сутки, у 1 - от сепсиса на 71-е сутки на фоне синдрома Morel-Lavelle. Ни в одном случае летальный исход не был связан с оперативным вмешательством на костях и сочленениях таза, а являлся следствием тяжелой политравмы. Всего зарегистрировано 251 соматическое осложнение. Как видно из табл. 2, наиболее часто встречались венозные сосудистые осложнения в виде тромбозов глубоких вен таза и нижних конечностей. Далее следовали легочные осложнения и пролежни. Условно вышеперечисленные осложнения мы относили к гиподинамическим. Следует отметить, что причиной вынужденной гиподинамии в основном являлась ЧМТ, а не повреждения таза. Поражение слизистой желудочно-кишечного тракта в виде эрозивных гастритов и стрессовых язв отмечено у 13 пациентов. Остальные 30 осложнений являлись следствием сочетанных повреждений органов брюшной полости. При травмах тазового кольца среди пациентов с частично стабильными повреждениями (61-В) соматические осложнения отмечены у 47 (27,1%), при нестабильных повреждениях (61-С) - у 52 (60,5%). Различия в частоте осложнений в зависимости от тяжести повреждения тазового кольца статистически значимы (p<0,001). Учитывая то, что нестабильные повреждения тазового кольца чаще возникали от «сдвига», т.е. при более тяжелой травме, в подобных случаях регистрировали и большую частоту осложнений. При изолированных переломах вертлужной впадины соматические осложнения отмечены у 34 (45,3%) пациентов, при переломах вертлужной впадины, ассоциированных с повреждениями тазового кольца (61+62), - у 18 (52,9%; p>0,05). Это косвенно указывает на определенную однотипность характера и механизма повреждений вертлужной впадины при политравме. Наиболее часто следствием травмы были неврологические расстройства, связанные с повреждением седалищного нерва и его ветвей, а также корешков крестцового сплетения, реже встречались обширные отслойки подкожной клетчатки от фасций бедра и таза (синдром Morel-Lavelle; табл. 3). Среди пациентов с частично стабильными повреждениями (61-В) указанные осложнения отмечены в 23 (13,31%) наблюдениях, при нестабильных повреждениях (61-С) - в 20 (20,9%). Частота осложнений в группах пациентов с различными по тяжести повреждениями тазового кольца значимо не различалась (p>0,05). При изолированных переломах вертлужной впадины (62) данные осложнения отмечены у 14 (18,6%) пациентов, при ассоциированных (61+62) - у 6 (17,6%; p>0,05). В послеоперационном периоде на фоне консервативного лечения произошел регресс неврологических расстройств. Стойкие проявления неврологического дефицита потребовали оперативного вмешательства на стволе седалищного нерва только у 1 больного с переломом вертлужной впадины. При синдроме Morel-Lavelle в 1 наблюдении имел место неблагоприятный исход в виде развития сепсиса и смерти пациента. Во всех остальных случаях течение синдрома было благоприятное. Всего зарегистрировано 55 локальных послеоперационных осложнений. Выделяли ранние и поздние осложнения. К ранним относили осложнения, развившиеся в сроки до 3 нед после операции, к поздним - в течение одного года. Среди локальных послеоперационных осложнений в группах пациентов наиболее часто отмечали формирование послеоперационных гематом с последующим нагноением при остеосинтезе переднего полукольца (табл. 4). Воспалительные явления в области задних отделов, которым предшествовало образования пролежня мягких тканей в области крестца от давления сместившимся отломком крыла подвздошной кости, выявлены только у 1 пациента. Различия в частоте указанных осложнений у пациентов с частично стабильными повреждениями тазового кольца (61-В) и нестабильными повреждениями (61-С) статистически значимы (p<0,001). На наш взгляд, это вызвано следующими факторами. Во-первых, известно, что одной из главных причин гнойно-септических осложнений после оперативного лечения переломов является нестабильность отломков [17, 18]. При нестабильных повреждениях тазового кольца добиться такой же жесткости фиксации отломков, как при остеосинтезе частично стабильных повреждений, часто не удавалось. Подвижность отломков способствовала формированию гематом с последующим воспалением. Во-вторых, наличие в сочленениях тазовых костей всех атрибутов суставов, в том числе синовиальной жидкости [19], являющейся благоприятной питательной средой для патогенных микроорганизмов, при травмах способствует развитию инфекционных осложнений [20, 21]. Учитывая то, что для остеосинтеза тазового кольца как при переломах, так и при разрывах сочленений мы использовали одни и те же методы остеосинтеза и имплантаты, было решено оценить частоту септических осложнений у пациентов в зависимости от характера повреждения: разрыв сочленений или перелом костей тазового кольца. При частично стабильных повреждениях (61-В) тазового кольца переломы костей переднего комплекса отмечены у 153 пациентов, разрывы лонного сочленения - у 20, при нестабильных повреждениях (61-С) - у 48 и 38 соответственно, при ассоциированных повреждениях (61+62) - 26 и 8 соответственно. Таким образом, всего отмечено 227 переломов костей переднего комплекса и 66 разрывов лонного сочленения. Установлено, что при переломах костей переднего комплекса тазового кольца воспаление послеоперационных ран после остеосинтеза отмечалось у 4 пациентов, при разрывах лонного сочленения - у 11 (p<0,001). В-третьих, более частое повреждение мочевыводящих путей при разрывах лонного сочленения способствовало развитию инфекционных осложнений. На 227 переломов костей переднего комплекса тазового кольца, зарегистрировано 23 (10,1%) повреждения уретры и мочевого пузыря, на 66 разрывов лонного сочленения - 10 (15,2%; p<0,01). В-четвертых, процесс консолидации перелома связан с образованием костной мозоли, которая по мере формирования становится все более и более прочной. Восстановление при разрывах сочленений происходит за счет формирования рубца из рыхлой неоформленной соединительной ткани, прочностные характеристики которой невысоки [19]. В связи с этим предпосылок к нестабильности отломков в зоне перелома костей таза и связанных с ней септических осложнений, как правило, нет. В то время как при разрыве сочленений подвижность концов сочленяющихся костей в той или иной степени присутствует всегда. Статистически значимых различий в частоте ранних гнойно-септических осложнений травмы таза в группах пациентов с повреждениями вертлужной впадины не отмечалось (p>0,05). Периферические неврологические расстройства в виде полирадикулопатий после операции развились у 2 пациентов с частично стабильным (61-В) и нестабильным повреждениями тазового кольца (61-С). Их причиной послужило некорректное введение одного из винтов (рис. 10, а), после удаления которого (рис. 10, б) в обоих случаях неврологические расстройства купировались в сроки от 2 нед до 1,5 мес. При нестабильных повреждениях тазового кольца (61-С) и переломах вертлужной впадины (62), неврологические расстройства в виде тракционных нейропатий седалищного нерва были отмечены у 4 пациентов. Во всех случаях после консервативного лечения в течение полугода произошел регресс неврологических расстройств. Статистически значимых различий в частоте послеоперационных неврологических осложнений в группах пациентов не отмечалось (p>0,05). В 2 наблюдениях у тучных пациентов при неполных билатеральных разрывах заднего полукольца и разрывах лонного сочленения при нагрузке весом тела на 2-й неделе после операции произошла миграция канюлированных винтов с расхождение тазовых костей, что потребовало проведения реостеосинтеза обоих крестцово-подвздошных сочленений канюлированными винтами и дополнительного остеосинтеза лонного сочленения пластинами. В дальнейшем рецидива деформации не отмечено. Поздние локальные послеоперационные осложнения при повреждениях тазового кольца были представлены несращениями переломов и сочленений в обычные сроки, что приводило к миграции или деформации винтов, усталостным переломам (см. табл. 4). Частота поздних осложнений в группах пациентов с различными по тяжести повреждениями тазового кольца не различалась (p>0,05). При переломах вертлужной впадины чаще констатировали развитие асептического некроза головки бедра и раннее формирование посттравматического деформирующего артроза, характеризующегося выраженным болевым синдромом поврежденного тазобедренного сустава. Исходы лечения прослежены в сроки от 1 года до 3 лет у 207 пациентов, из них у 89, 59, 38 и 21 с повреждениями 61-B, 61-С, 62 и 61+62 соответственно. Все пациенты, вошедшие в исследование, были приглашены на прием при помощи почтовых открыток. Явка составила 56,3% от первичного контингента. Для оценки исходов использовали шкалу Majeed [22], хотя в некоторых случаях интерпретация данных была затруднена в связи с тем, что нарушение функции ходьбы, потеря социальных и трудовых навыков являлась следствием не травмы таза, а других повреждений. В связи с тем что в шкале Majeed не учитываются нарушения функции мочеиспускания, дополнительно при оценке исходов пациенты заполняли дневник мочеиспускания; при выявлении нарушений выполняли ультразвуковые, эндоскопические и уродинамические исследования. Как видно из табл. 5, преобладали положительные результаты, доля плохих исходов составила 7,2%. Большинство отличных и хороших результатов наблюдались у пациентов с частично стабильными повреждениями тазового кольца (61-B), несколько меньше - при нестабильных повреждениях (61-С). При всех типах переломов вертлужной впадины (62, 61+62) преобладали удовлетворительные исходы. Частота неудовлетворительных результатов, связанных с ранним развитием асептического некроза головки бедра и посттравматического деформирующего артроза, достигала 23,7%. Нарушения функции мочеиспускания в отдаленном периоде травмы таза отмечены у 32 (15,4%) прооперированных, из них у 7 в их основе лежали органические заболевания мочеполовой системы (хронический цистит - 4, доброкачественная гиперплазия предстательной железы - 2, камни мочевого пузыря - 1), у 26 они были представлены функциональными расстройствами: синдромом гиперактивного мочевого пузыря (19), стрессовым недержанием мочи (7). Заключение. Лечение повреждений таза с применением остеосинтеза канюлированными винтами обеспечивает стабильную фиксацию заднего комплекса; низкий уровень миграции фиксатора и вторичного смещения отломков таза после активизации; облегчают уход за пациентом на всех этапах лечения и обусловливает высокое качество жизни пациента за счет отсутствия громоздких наружных конструкций, необходимости в регулярных перевязках и возможности ранней активизации; применение техники перкутанного остеосинтеза позволяет отказаться от открытой репозиции при переломах заднего комплекса таза, лонных костей, переломах передней колонны и поперечных переломах вертлужной впадины; малоинвазивность метода дает возможность применять его на ранних этапах у больных с сочетанной травмой, в том числе у больных с открытыми переломами и инфекционными осложнениями. В настоящее время все это позволяет отнести его к одному из основных методов в хирургии таза.