Total Hip Arthroplasty for Coxarthrosis in Children and Adolescents when Conservative Surgery is Impossible

Full Text

Введение. Коксартроз у детей как следствие врожденных и приобретенных заболеваний тазобедренного сустава относится к наиболее сложному разделу современной ортопедии. Особую группу больных подросткового возраста с рано развившимся деформирующим коксартрозом составляют пациенты с системными наследственными заболеваниями скелета [1, 2]. На сегодняшний день проблема коксартроза в целом перестала быть чисто медицинской, а приобрела огромное социальное значение. Высокая распространенность, частое наступление инвалидности в трудоспособном возрасте, потребность в длительном и дорогостоящем лечении являются основными факторами, определяющими медицинскую и социальную значимость данной патологии [3]. Коренные изменения в решении проблемы наступили после предложения К.М. Сивашом (1959) тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и широкого внедрения данного метода в отечественную и мировую ортопедию. Непременным условием эндопротезирования тогда был зрелый и пожилой возраст больных из-за боязни быстрого изнашивания и разрушения эндопротеза у более молодых пациентов, ведущих активный двигательный образ жизни. Другой причиной отказа от данных операций являлось отсутствие эндопротезов подходящих размеров. С 1970 г. в ЦИТО предпринимались попытки тотального эндопротезирования у подростков с тяжелыми поражениями крупных суставов, вызванными остеохондродисплазиями [1]. В настоящее время эндопротезирование у подростков является актуальным и в то же время спорным вопросом, учитывая отсутствие на рынке эндопротезов, созданных специально для этой группы пациентов с учетом специфики патологии в данном возрасте. В то же время тяжелые контрактуры суставов и деформации нижних конечностей обусловливают необходимость проведения этих операций - единственных, способных улучшить функцию пораженной конечности [1, 4-8]. При выборе эндопротеза предпочтение отдается бесцементным конструкциям. Использование современных типов импортных эндопротезов сузило возрастные ограничения и расширило показания к эндопротезированию в подростковой ортопедии. Данная тематика мало освещена как в отечественной, так и в зарубежной литературе, в то же время рост числа пациентов определяет актуальность этого направления [9-17]. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО им. Н.Н. Приорова в период с 1970 г. по настоящее время была выполнена 71 операция тотального эндопротезирования у 60 пациентов в возрасте от 14 до 18 лет с патологией тазобедренного сустава, причиной которой являлись спондилоэпифизарная дисплазия (21), врожденный вывих бедра (17), болезнь Пертеса (8), локальные формы физарных дисплазий (6), последствия перенесенного гематогенного остеомиелита (5), множественная эпифизарная дисплазия (2), ревматоидный артрит (1). Применяли эндопротезы Сиваша (2), Мовшовича (2), Вирабова (2), ЕСКА-Любек (2), Биомет (4), Компомет (3), Smith & Nephew (5), De Puy (8), Stryker (26), Цваймюллера (10), комбинированный (7). У 11 пациентов было выполнено двустороннее эндопротезирование. Трем пациентам при грубых контрактурах в тазобедренном и коленном суставе на почве спондилоэпифизарной дисплазии в сочетании с эндопротезированием тазобедренного сустава были выполнены миотомии приводящих и субспинальных мышц, надмыщелковые корригирующие остеотомии бедренных костей. Десяти пациентам в процессе предоперационного планирования выполняли КТ вертлужной впадины с целью определения состояния У-образного хряща и толщины дна вертлужной впадины. Из них 5 больных были со спондилоэпифизарной дисплазией, 3 - с врожденным вывихом головки бедренной кости и 2 пациента с локальными формами физарных дисплазий. Все пациенты были в возрасте 14 лет. У всех больных отмечали закрытие зоны роста вертлужной впадины, что позволяло устанавливать эндопротез, не опасаясь его расшатывания в будущем. Определение показаний к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков, является, пожалуй, самой сложной задачей для ортопеда. Хирург понимает, что в перспективе, даже при удачном лечении, больному предстоит перенести несколько операций, каждая из которых в последующем по сложности и прогнозам значительно отличается от ранее выполненных. Врач берет на себя большую ответственность и прежде чем принять решение должен взвесить все за и против, убедиться в том, что данная операция является единственной, позволяющей улучшить функциональное состояние ребенка. Это объясняет и объем исследования, основанного всего на 60 пациентах. С развитием технологий стали появляться новые виды имплантатов, оптимальных для проведения операций эндопротезирования в подростковом возрасте (рис. 1). Говоря об общих показаниях к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков, можно выделить две группы наиболее тяжелых осложнений заболевания: • фиброзный анкилоз или тугоподвижность сустава, вызвавшие утрату опороспособности конечности (преимущественно двустороннее поражение); • диспластический коксартроз III стадии при двустороннем поражении и отсутствии эффекта от ранее проводимого лечения; Кроме того, залогом успешного эндопротезирования является соблюдение следующих условий: • абсолютное желание и согласие больного, а также его родителей на проведение артропластики тазобедренного сустава (с уведомлением о возможных послеоперационных осложнениях и необходимости повторных реэндопротезирований); • отбор больных на операцию должен проводиться только после наступления периода полового созревания, после завершения ростковых скачков, т.е. в возрасте 14-16 лет; • при отборе пациентов учитывать конституционные особенности организма, необходимые для подбора типоразмера эндопротезов с целью исключения, по возможности, использования костной пластики и цемента; • для проведения операции артропластики необходимо использовать эндопротезы последнего поколения, которые с успехом применяются в клинической практике; • данные операции должны выполняться в специализированных клиниках, обладающих достаточным опытом эндопротезирования. Среди широкой группы больных с наследственными системными заболеваниями скелета особой сложностью в лечении отличаются пациенты с остеохондродисплазиями с преимущественным поражением суставов. Это в первую очередь спондилоэпифизарная дисплазия, поздняя или врожденная форма. Именно при этих заболеваниях имеет место первичное поражение суставов в связи с пороком развития суставного хряща или дефектом оссификации ядер окостенения, приводящих к нарушению формы и конгруэнтности суставных поверхностей костей с ранним развитием артрозов и деформаций скелета. Ортопедическая реабилитация этих пациентов представляет чрезвычайно сложную проблему из-за рано развивающихся артрозов крупных суставов, прежде всего тазобедренного и коленного. Хирургическое лечение в виде артропластики с биологическими прокладками не оправдало надежд из-за быстрого уменьшения амплитуды движений в суставе, рецидива анкилоза. Корригирующие остеотомии для исправления оси конечности (Андрианов В.Л., 1973) обеспечивали кратковременный положительный эффект, сходящий на нет за 1-2 года. Все это требовало изменений подходов к восстановлению функции крупных суставов у подростков со спондилоэпифизарной дисплазией. К 13-14 годам у данных пациентов отмечалось прогрессирование симптомов, приведших к формированию фиброзных анкилозов тазобедренных суставов в порочном положении, имеющих двусторонний характер, что откладывало отпечаток на функцию последних (рис. 2). Руководствуясь положением о том, что оперативное лечение остеохондродисплазий должно быть этапным, необходимо учитывать перспективу дальнейшего эндопротезирования сустава. Не следует использовать ангулизирующие остеотомии типа Шанца, остеотомии с перемещением типа Лоренца, изменяющие ось бедренной кости в ее проксимальном отделе. Предоперационное планирование - один из главных аспектов, который влияет на исход артропластики. Осложняющим ситуацию фактом является то, что многим пациентам ранее проводились реконструктивные оперативные вмешательства на проксимальном отделе бедренной кости, что, несомненно, сказывается на состоянии костной ткани и анатомических особенностях межвертельной области. В данной ситуации применение ножек с проксимальным уровнем фиксации мы считаем нецелесообразным ввиду риска развития нестабильности в ближайшем послеоперационном периоде. Выходом из данной ситуации являются ножки эндопротеза, фиксирующиеся на всем протяжении (рис. 3). Мы также сталкивались с проблемой, когда у пациентов отмечался довольно узкий костномозговой канал с истонченным кортикальным слоем. П а ц и е н т к а В., 17 лет, поступила в отделение в 2008 г. с диагнозом: спондилоэпифизарная дисплазия. При поступлении предъявляла жалобы на деформации и ограничение движений в суставах верхних и нижних конечностей, невозможность передвигаться. Проксимальный отдел бедренной кости был значительно деформирован из-за выраженной гипертрофии большого вертела (рис. 4, а, б). Проведена резекция проксимального отдела бедренной кости в межвертельной области с удалением деформированного сегмента. Использование стандартных типоразмеров эндопротезов, применяемых у взрослых, не представлялось возможным ввиду высокого риска раскола проксимального отдела бедренной кости. В этом случае мы применили латерализованную диспластическую ножку DePuy Corail (рис. 4, в). Данная ножка обеспечила дополнительное отведение в тазобедренном суставе, что способствовало профилактике вывиха и снижало риск раскола проксимального отдела бедренной кости при обработке и установке ножки эндопротеза (рис. 4, г). Выраженные дисплазии вертлужной впадины, как правило, встречаются у пациентов с врожденным вывихом бедра, причиной которого являются дефицит одного или нескольких ее краев, а также малый диаметр. В данном случае головка бедра либо находится в подвывихе, либо имеет место полный ее вывих. С возрастом у пациентов формируется неоартроз в нефизиологическом месте, что в свою обусловливает значительные технические сложности при установке вертлужного компонента. Для благоприятного исхода оперативного лечения необходимо фиксировать чашку эндопротеза в истинную суставную впадину. Это позволяет добиться симметричности центров ротации головок бедер и компенсировать укорочение конечности до 4 см. Во избежание протрузии вертлужного компонента в полость малого таза мы применяли диспластические чашки, которые позволяли избегать костной пластики и добиться достаточно прочной фиксации (рис. 5). Однако не всегда удается добиться достаточного покрытия ацетабулярного компонента из-за недоразвития крыши вертлужной впадины. Во избежание миграции чашки эндопротеза после ее постановки выполняли костную аутопластику из резецированной головки бедренной кости, фиксировали ее винтами к телу подвздошной кости (рис. 6). При высоких подвздошных вывихах с целью низведения проксимального отдела бедра мы выполняли сегментарную резекцию бедренной кости, что позволяет устанавливать вертлужный компонент в истинную вертлужную впадину. Это в свою очередь обеспечивает более прочную фиксацию чашки эндопротеза и исключает риск развития ранней нестабильности (рис. 7). У пациентов с локальными формами физарных дисплазий и болезни Пертеса основными осложнениями являлись лизис и асептический некроз головки бедренной кости, которые обусловливали формирование анкилоза тазобедренного сустава. Однако у данной группы пациентов прооперированных нами мы не отмечали выраженной деформации проксимального отдела бедра и дефицита костной массы вертлужной впадины. Операции проводили по стандартной методике без особых интраоперационных сложностей с применением эндопротезов с проксимальным уровнем фиксации (рис. 8). РЕЗУЛЬТАТЫ Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были прослежены у 60 пациентов. Средний срок наблюдений составил 9,5 лет (от 1 года до 23 лет). Эффективность проведенного лечения оценивали по шкале Харриса. До операции средняя оценка составила 39 баллов (от 28 до 50). После проведенного эндопротезирования оценка находилась в диапазоне от 79 до 91 балла. Однако для пациентов со стойкими контрактурами в коленных и тазобедренных суставах на фоне спондилоэпифизарной дисплазии, провести оценку по шкале Харриса не представлялось возможным. Для данной группы пациентов хорошим результатом считали возможность самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. В целом хорошие результаты отмечены в 91,6% наблюдений. Неудовлетворительные результаты констатировали у 1 пациента по причине нагноения через 2 года после операции и у 2 из-за развития нестабильности компонентов эндопротеза. Заключение. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования у подростков с грубой патологией тазобедренных суставов показал эффективность и правомерность его применения у пациентов данной категории, что способствует не только медицинской и социальной реабилитации, но и их психологической адаптации в обществе.

About the authors

A. I Snetkov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov

R. S Kotlyarov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov

Email: cito11otd@gmail.com

A. R Frantov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov

S. Yu Batrakov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov

I. M Kravets

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov

References

Supplementary files