Treatment of Lower Limb Fractures in Children with Multiple and Concomitant Injuries

Full Text

Введение. С ростом числа различного рода высокоэнергетических воздействий увеличилась частота множественных и сочетанных повреждений у детей, компонентами которых являются тяжелые переломы длинных костей нижних конечностей, часто в нескольких сегментах [1-3]. Консервативные методы лечения в этих случаях не эффективны. Гипсовые повязки не удерживают репозицию, а скелетное вытяжение приводит к отрицательным физиологическим и социальным последствиям [4-6]. Кроме того, дети ввиду эмоциональной лабильности особенно тяжело переносят отсутствие двигательной активности. Длительный постельный режим с последующим периодом реабилитации негативно сказывается на психосоматическом статусе ребенка [7]. В связи с этим при лечении переломов у детей все чаще используют хирургические методы - остеосинтез аппаратами наружной фиксации (АНФ), особенно популярный в нашей стране, и получившие в последнее время распространение методы внутреннего остеосинтеза. Каждый из них имеет как свои положительные стороны, так и недостатки. Сравнительная оценка использования различных методов лечения переломов у детей с множественной и сочетанной травмой в литературе освещена недостаточно, имеются только единичные работы [8, 9]. Цель исследования: определить наиболее эффективные методы лечения переломов нижних конечностей у детей при множественной и сочетанной травме. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В период с 2001 по 2014 г. в Краевой клинической больнице скорой медицинской помощи Барнаула пролечено 306 детей с переломами нижних конечностей при множественной и сочетанной травме. Мальчиков было 201 (65,7%), девочек - 105 (34,3%). Медиана возраста составила 13 лет. Детей раннего возраста (1-3 года) было 13 (4,3%), дошкольного (4-7 лет) - 52 (17%), младшего школьного (8-11 лет) - 66 (21,5%), среднего школьного (12-14 лет) - 52 (17%), подросткового (15-17 лет) - 123 (40,2%). Причинами переломов чаще всего служили дорожно-транспортные происшествия - 240 (78,5%) пострадавших, реже встречались бытовые травмы - 42 (13,7%), падения с высоты больше собственного роста - 14 (4,6%), уличные травмы - 5 (1,6%), криминальные - 4 (1,3%) и промышленные - 1 (0,3%). Сочетанная травма отмечена у 245 (80%) детей, множественные повреждения опорно-двигательной системы - у 61 (20%). Оценка тяжести политравмы согласно шкале ISS [10] у 159 (52%) пострадавших не превышала 17 баллов, у 78 (25,5%) соответствовала 17-25 баллам, у 50 (16,3%) - 26-40 баллам, у 19 (6,2%) превысила 40 баллов. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной степени тяжести наблюдались у 238 (77,7%) человек, из них сотрясения головного мозга у 151 (63,4%), ушибы головного мозга у 87 (36,6%). В подавляющем большинстве случаев имела место закрытая ЧМТ - 214 (89,9%) детей. Переломы костей свода и основания черепа отмечались у 26 (10,9%) поступивших, внутричерепные кровоизлияния - у 21 (8,8%), переломы костей лицевого скелета - у 3 (1,3%), поверхностные травмы головы в виде ран и ссадин - у 26 (10,9%). Травмы грудной клетки выявлены у 16 (5,2%) пациентов, переломы ребер - у 7, пневмоторакс - у 5, гемоторакс - у 1, гемопневмоторакс - у 5, ушибы легких - у 8, сердца - у 1. Следует заметить, что ввиду особенностей строения детского скелета, пластичности реберного каркаса тяжелые повреждения органов грудной клетки не всегда сопровождалось переломами ребер. Закрытые повреждения внутренних органов живота имели место у 40 (13%) человек, из них у 5 были повреждены сразу два органа, у одного - три. Наиболее часто встречались ушибы почек (18), повреждения печени (10), селезенки (10), разрывы кишечника (4), мочевого пузыря (2), брыжейки (3). У 2 пострадавших отмечались открытые проникающие ранения брюшной полости без повреждений внутренних органов. Одновременно травмы органов грудной клетки и живота выявлены у 5 детей. Всего диагностировано 337 переломов длинных костей нижних конечностей. Большинство, 172, составили переломы бедра, из них 19 (11%) открытые. Переломов костей голени было 165, из них открытых - 40 (24,2%). Переломы одного сегмента нижних конечностей встречались у 278 (90,8%) пострадавших, двух - у 25 (8,2%), трех - у 3 (1%). При оценке тяжести переломов использовали классификацию AO Pediatric Comprehensive Classification of Long-Bone Fractures (PCCF) [11]. Переломов диафиза бедренной кости (32-D) было 106 (61,6%), проксимального отдела (31-E,M) - 42 (24,4%), дистального (33-E,M) - 24 (14%), диафиза голени (42-D) - 122 (73,9%), проксимального отдела голени (41-E,M) - 11 (6,7%), дистального (43-E,M) - 32 (19,4%). Открытых переломов I типа по классификации АО [12] отмечено 34, II - 19, III - 6. Помимо указанных повреждений у пациентов выявлено еще 96 переломов костей других локализаций, из них 88 закрытых и 8 открытых: переломы ключицы (9), плеча (20), предплечья (18), костей кисти (3), таза и вертлужной впадины (34), крестца (3), переломы позвоночника (9), а также разрывы крестцово-подвздошных сочленений (7), симфиза (2), вывих бедра (1). Процесс оказания помощи детям с множественной и сочетанной травмой условно разделяли на этапы: реанимационный, профильный клинический и реабилитационный согласно концепции В.А. Соколова [13]. Для лечения переломов нижних конечностей на этапах использовали как консервативные, так и оперативные методы. При отсутствии смещения отломков и переломах, стабильных после одномоментной ручной репозиции, а также у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, основным и часто окончательным методом лечения являлась гипсовая иммобилизация. При наличии смещения, не поддающегося одномоментной коррекции или удержанию гипсовой повязкой, использовали скелетное вытяжение, АНФ и методы внутренней фиксации. Как правило, основной и окончательный метод лечения перелома определяли после стабилизации состояния пациента на профильном клиническом этапе. Следует отметить, что в период с 2001 по 2007 г. преимущественно использовали скелетное вытяжение и АНФ, начиная с 2008 г. более широко стали применять внутренний остеосинтез. На реанимационном этапе при закрытых переломах гипсовая иммобилизация использована в 135 случаях, скелетное вытяжение - в 146, остеосинтез АНФ - в 56. При открытых переломах I типа после первичной хирургической обработки у 13 пациентов использовали скелетное вытяжение, при II и III типах - остеосинтез АНФ (29 детей; рис. 1). На профильном клиническом этапе при 86 переломах окончательным методом лечения являлась гипсовая повязка, при 39 - скелетное вытяжение. После формирования первичного костного сращения и выписки пациента с последующей реабилитацией скелетное вытяжение заменяли гипсовой повязкой до полного сращения перелома. Все 56 АНФ, установленных на реанимационном этапе, использовали как основной и окончательный метод лечения. При остальных переломах выполнено 156 операций с применением разных видов остеосинтеза. В 12 случаях использован внешний остеосинтез АНФ, в 144 - внутренний, который в 115 случаях был представлен интрамедуллярным остеосинтезом гвоздями с блокированием (рис. 2) и титановыми эластическими стержнями (рис. 3), в 19 - накостными пластинами с использованием стандартной (рис. 4) или мостовидной техники (рис. 5), в 10 - канюлированными винтами (рис. 6). У 3 детей выполнен внутренний остеосинтез трех сегментов, у 25 детей - двух (рис. 7). У детей младших возрастных групп к хирургическому лечению переломов нижних конечностей прибегали в 32,1% случаев, в старших возрастных группах - уже в 68,3%. При внешнем остеосинтезе использовали АНФ производства опытного завода РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, при внутреннем - конструкции фирмы «SYNTHES» (Швейцария). После остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовыми повязками не использовали. При отсутствии противопоказаний со стороны других систем органов осуществляли раннюю активную мобилизацию пациентов. Детей с односторонними переломами активизировали на 2-е-3-и сутки после операции, при помощи ходунков или костылей, с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность. При билатеральных и контралатеральных переломах осевую нагрузку разрешали через 3-6 нед при появлении признаков первичного костного сращения. После выписки пациенты находились под наблюдением врача кабинета долечивания при стационаре с обязательной контрольной явкой 1 раз в месяц до выздоровления. Для сравнительного анализа эффективности различных методов лечения всех больных разделили на три группы. В 1-ю группу (n=63) включили пациентов, у которых основным и окончательным методом лечения переломов нижних конечностей был внешний остеосинтез АНФ; во 2-ю (n=129)- остеосинтез с использованием методов внутренней фиксации, 3-ю группу составили 114 больных получавших консервативное лечение. По основным параметрам (полу, возрасту, механизму травм, тяжести общего состояния при поступлении, характеру переломов) статистически значимых различий между 1-й и 2-й группой не было (p>0,05). Третья группа была представлена более легким контингентом пострадавших с простыми стабильными переломами, не требующими остеосинтеза. В основном это были представители младшей возрастной группы с нетяжелой политравмой. Оценивали количество осложнений, длительность и число госпитализаций, общую продолжительность лечения, отдаленные результаты и качество жизни, связанное со здоровьем, в сроки от 1 года до 3 лет после травмы. Для оценки отдаленных результатов использовали шкалу Маттиса - Любошица - Шварцберга [14]. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивали при помощи опросника MOS SF-36 [9]. Анализ данных начинали с построения полигона частот. Определяли медиану ряда и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Для оценки статистической значимости различий использовали критерий χ2 с поправкой Йейтса и метод Бонферрони при множественных сравнениях. При проверке нулевых гипотез критический уровень значимости различий принимали равным меньше 0,05 [15]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Всего умерло 5 пациентов; смерть наступила в первые часы нахождения в стационаре, в условиях операционной. У 3 умерших были переломы бедра, у 2 - голени. Причиной смерти 4 пострадавших явилась тяжелая ЧМТ, одного - травма внутренних органов. Ни в одном случае переломы костей нижних конечностей не стали непосредственной причиной летального исхода. Как видно из табл. 1, частота локальных осложнений была наибольшей в 1-й и 3-й группах, различия между ними и 2-й группой статистически значимы (p<0,005). Гнойно-септических осложнений было относительно немного, в основном они встречались в 1-й и 2-й группах при открытых переломах. Значимых различий между группами не выявлено. Остеомиелит костей голени, в том числе и спицевой, у 6 пациентов 1-й группы был обусловлен тяжестью открытых переломов и длительными сроками фиксации в АНФ. Следует отметить, что в течение одного года после травмы данное осложнение удалось купировать у всех пациентов. Несращения в обычные сроки несколько чаще регистрировали в 1-й группе. Укорочение конечности и перелом металлоконструкций имели место в единичных случаях. Наиболее частыми локальными осложнениями являлись контрактуры суставов у пациентов 1-й и 3-й групп (см. табл. 1). Во 2-й группе контрактуры суставов конечностей практически не встречались, так как внешняя фиксация не использовалась и больные с первых дней после операции имели возможность осуществлять активные движения в смежных переломам суставах. Средняя длительность первичной госпитализации в 1-й группе была выше, чем во 2-й и 3-й (табл. 2). Это обусловлено необходимостью наблюдения за ребенком в условиях стационара, в некоторых случаях вплоть до полного демонтажа аппарата, осуществляемого после клинического и рентгенологического подтверждения консолидации перелома. Кроме того, при использовании чрескостного остеосинтеза для предупреждения развития стойких контрактур суставов требовались ежедневные занятия лечебной физкультурой, которые наиболее эффективны в условиях стационара. Продолжительность стационарного лечения во 2-й группе определялась, во-первых, тем, что операции с использованием внутренней фиксации проводились в отсроченном порядке, во-вторых, сроками выписки из стационара, которая осуществлялась только после снятия швов и появления у ребенка возможности самостоятельно передвигаться, обслуживать себя. Наименьшие сроки первичной госпитализации отмечены в 3-й группе при использовании консервативных методов лечения. Связано это с тем, что в группе преобладали дети младшего возраста с нетяжелыми травмами. Большинство переломов у них были устойчивы к смещению и, как правило, не требовали повторной репозиции или смены гипсовых повязок. Число пациентов, госпитализированных повторно, варьировало от 75,4% в 3-й группе до 95,3% во 2-й. Причины повторных госпитализаций в группах были различными. Так в 1-й группе при использовании АНФ они, как правило, были связаны с воспалительными явлениями вокруг чрескостных элементов АНФ и контрактурами смежных суставов. Иногда повторная госпитализация одного и того же больного требовалась до 2-3 раз. В 3-й группе при использовании консервативных методов лечения необходимость повторной госпитализации объяснялась наличием постиммобилизационных контрактур смежных суставов, требующих разработки. Пациенты 2-й группы повторно поступали в стационар для удаления металлоконструкций. Учитывая это, длительность повторной госпитализации в указанной группе была наименьшей, так как дальнейшего восстановительного лечения не требовалось. Все пациенты при помощи почтовых открыток были приглашены на осмотр в сроки от 1 до 3 лет после травмы. Было осмотрено 208 больных, что составило 67,9% от первичного контингента пострадавших. В долевом отношении пациентов 3-й группы оказалось меньше всего ввиду того, что травмы были самые легкие и больные просто не пришли. Как видно из табл. 3, наилучшие результаты были получены во 2-й и 3-й группах. Это объясняется тем, что у пациентов 2-й группы не использовалась внешняя иммобилизация, больные имели возможность пользоваться поврежденной конечностью, а потому и качество жизни в послеоперационном периоде у них было выше. В 3-й группе с наиболее легкими повреждениями отсутствовали гнойные и другие осложнения, присущие более тяжелым переломам и хирургическим методам лечения, тогда как в 1-й группе больных все вышеперечисленные осложнения регистрировали наиболее часто. Оценивая полученные данные, мы пришли к заключению, что при простых стабильных переломах нижних конечностей, особенно в младших возрастных группах, целесообразно использовать гипсовую иммобилизацию как основной и окончательный метод лечения. Однако наличие нестабильных и полисегментарных переломов у детей с множественной и сочетанной травмой является показанием к проведению современного остеосинтеза. Незначительная травматичность и продолжительность операции при использовании погружных методов фиксации, таких как остеосинтез титановыми эластическими стержнями, гвоздями с блокированием, канюлированными винтами, атравматическая техника наложения пластин полностью исключают внешнюю иммобилизацию гипсовыми повязками и, как следствие, облегчают уход за пострадавшими, позволяют ранее активизировать их. Методом выбора при лечении открытых переломов нижних конечностей у детей с множественной и сочетанной травмой продолжает оставаться чрескостный остеосинтез АНФ, но его применение требует постоянного врачебного контроля, занятий лечебной физкультурой, перевязок в местах чрескостных элементов. Длительная фиксация конечностей в аппарате нередко сопровождается развитием локального остеопороза, обусловливающего прорезывание спиц, расшатывание стержней, воспалением мягких тканей вокруг них. Многооскольчатые, внутрисуставные и полисегментарные переломы требуют проведения большого количества чрескостных элементов, что нарушает функцию мышц и работу суставов, приводит к формированию стойких контрактур. Следует отметить очень низкое качество жизни при применении АНФ. Пациенты не могут пользоваться обычной постелью, унитазом, ванной, свободно осуществлять прогулки на улице. В связи с этим использование чрескостного остеосинтеза АНФ при закрытых переломах не показано. Как показал наш опыт, несмотря на то, что оптимальным методам хирургического лечения переломов у детей при сочетанной и множественной травме по-прежнему считается чрескостный остеосинтез АНФ [9, 13], возможности современных методов остеосинтеза ставят под сомнение это положение. Выводы 1. При лечении закрытых переломов нижних конечностей у детей с множественной и сочетанной травмой показано использование внутренних методов остеосинтеза как наиболее эффективных, позволяющих в короткие сроки, без использования внешней фиксации обеспечить возможность опоры и движения, создать оптимальные условия для сращения, сохраняя при этом приемлемое качество жизни. 2. Методом выбора при открытых переломах у детей является чрескостный остеосинтез АНФ. 3. Консервативные методы лечения следует применять только при простых, устойчивых к смещению переломах у пациентов с нетяжелой множественной и сочетанной травмой, преимущественно в младших возрастных группах.

About the authors

V. V Timofeev

Altai State Medical University, Barnaul, Russia

Email: timofeev-valerijj@rambler.ru

A. V Bondarenko

Altai State Medical University, Barnaul, Russia

A. A Podsonnyi

Altai State Medical University, Barnaul, Russia

References

Supplementary files