Influence of Preoperative Antioxidant-Antihypoxant Infusion on the Indices of Central Hemodynamics in Elderly Patients during Anesthesia and Surgical Intervention for Femur Fracture

Full Text

Введение. Переломы проксимального отдела бедренной кости (шейки и вертельной области) составляют около 30% от всех переломов у лиц пожилого и старческого возраста [1-3]. Консолидация перелома при консервативном лечении наступает лишь у 20% пациентов, у 60% пострадавших формируется ложный сустав шейки и развивается асептический некроз головки бедра [2, 4]. В связи с этим основным и оптимальным методом лечения является оперативный, при котором важную роль в результативности лечения играет анестезиологическое пособие [2, 4, 5]. Оперативное вмешательство при этом может быть выполнено под региональной, общей и комбинированной анестезией [4, 6, 7]. Интраоперационная гипотония является частой проблемой при спинальной и эпидуральной анестезии [8-10]. Один из способов борьбы с ней - прединфузия, которая может проводится различными препаратами: коллоидами, кристаллоидами и антиоксидантами-антигипоксантами (рефортан, мафусол и кардиоксипином и др.) [7, 10-12]. Учитывая недостаточную известность новых отечественных антиоксидантов-антигипоксантов, приводим их краткую фармакодинамическую характеристику. Мафусол (международное непатентованное название калия хлорид+магния хлорид+натрия хлорид+натрия фумарат) - раствор для инфузии, содержащий натрия фумарат 14 г, натрия хлорид 6 г, калия хлорид 0,3 г, магния хлорид 0,12 г, воду для инъекций до 1 л. Это комбинированный препарат, который оказывает регидратирующее, антиагрегантное, антиоксидантное, диуретическое и дезинтоксикационное действие. Активирует адаптацию клетки к недостатку кислорода, быстро восполняет объем циркулирующей крови при гиповолемических состояниях, предотвращает дегидратацию тканей, уменьшает вязкость крови, улучшает ее реологические свойства, проявляет гемодинамический эффект. Показаниями к применению являются гиповолемические и гипоксические состояния различной этиологии (кровопотеря, шок, травма, интоксикация); также его используют в качестве компонента перфузионной системы для заполнения аппарата искусственного кровообращения [13]. Кардиоксипин (эмоксипин, метилэтилпиридинол) - ангиопротектор, антиоксидант, уменьшающий проницаемость сосудистой стенки и являющийся ингибитором свободнорадикальных процессов; тормозит агрегацию тромбоцитов, снижает общий индекс коагуляции, увеличивает время свертывания крови; повышает устойчивость мембран клеток кровеносных сосудов и эритроцитов к механической травме и гемолизу; улучшает микроциркуляцию. Препарат эффективно ингибирует свободнорадикальное окисление липидов биомембран, повышает активность антиоксидантных ферментов; стабилизирует цитохром Р-450, обладает антитоксическим действием. В экстремальных ситуациях, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов и гипоксией, оптимизирует биоэнергетические процессы. Кардиоксипин редуцирует признаки церебральной гемодисфункции, повышает устойчивость мозга к гипоксии и ишемии. При нарушениях мозгового кровообращения (ишемических и геморрагических) способствует коррекции вегетативных дисфункций, облегчает восстановление интегративной деятельности мозга, улучшает мнестические функции. Наряду с этим он оказывает выраженное кардиопротекторное действие: расширяет коронарные сосуды, уменьшает ишемическое повреждение миокарда; при инфаркте миокарда ограничивает величину очага некроза, ускоряет репаративные процессы, способствует нормализации метаболизма миокарда; благоприятно влияет на клиническое течение инфаркта миокарда, уменьшает частоту развития острой сердечной недостаточности; оптимизирует функционирование окислительно-восстановительной системы при недостаточности кровообращения. Кардиоксипин снижает проницаемость сосудистой стенки, вязкость и свертываемость крови, способность эритроцитов к склеиванию; усиливает процесс фибринолиза. Препарат защищает сетчатку глаза от повреждающего действия света высокой интенсивности, способствует рассасыванию внутриглазных кровоизлияний; при повышенном АД оказывает гипотензивный эффект. Кроме того, он эффективен при состояниях, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов [14]. Цель исследования: изучить влияние прединфузии мафусолом и кардиоксипином при эпидуральной анестезии и общей анестезии с каудальным блоком на центральную гемодинамику по сравнению с раствором Рингера и рефортаном у пожилых пациентов, оперированных по поводу перелома бедренной кости. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Мы обследовали 90 пациентов (58 женщин и 32 мужчины), средний возраст которых составил 68,4±4,2 года. Все пациенты имели различную сопутствующую патологию. Чаще всего - 88% наблюдений - диагностировали сердечно-сосудистую патологию (ИБС, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь, аритмии), значительно реже - заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический холецистит) - 22%, патологию дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), 15% пациентов имели хроническое нарушение мозгового кровообращения и другие виды цереброваскулярной патологии, 10,4% обследованных страдали ожирением, 6% - сахарным диабетом. Операционно-анестезиологический риск по ASA соответсвовал II-III степени. Все пациенты были обследованы по программе, принятой в клинике: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза), анализ на группу крови и резус-фактор, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ вен нижних конечностей, рентгенография органов грудной клетки, консультация специалистов по профилю сопутствующей патологии. Операции выполняли на 2-3-й день после травмы. Всем больным был проведен блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) бедра. Для премедикации использовали атропин 0,1% 0,5 мл, промедол 2% 1 мл. Все обследованные были разделены на две группы. В первой группе (n=40) выполняли эпидуральную анестезию препаратом ропивакаин 0,75% в дозе 2-2,5 мг/кг на уровне Th12-L1 c использованием катетера. Во второй группе (n=50) применяли комбинированную анестезию: эндотрахеальный наркоз с использованием пропофола 2 мг/кг, севофлюрана 1,5-2 об.% и каудальный блок (доступ в эпидуральное пространство через Hiatus sacralis) ропивакаином 0,5% в дозе 1,5-2 мг/кг. Каждая группа была разделена на несколько подгрупп по 10 человек. В первой группе выделены 4 подгруппы: контрольная (без прединфузии), подгруппы, где для прединфузии использовали раствор Рингера (5-8 мл/кг), рефортан 10% (5-8 мл/кг) и мафусол (5-8 мл/кг). Вторая группа состояла из 5 подгрупп: контрольной (без прединфузии) и подгрупп с прединфузией раствором Рингера (5-8 мл/кг), рефортаном 10% (5-8 мл/кг), мафусолом (5-8 мл/кг) и кардиоксипином (2-3 мл/кг). На каждом этапе у всех пациентов регистрировали параметры центральной гемодинамики: сердечный индекс (СИ), сердечный выброс (СВ), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление (ОПСС), среднее АД (АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС) неинвазивным методом с использованием кардиомонитора «Тритон». Этапы исследования: I этап - до анестезии (исходные показатели), II этап - после прединфузии (скорость прединфузии 6-8 мл/мин), III - через 5-7 мин после выполнения анестезиологического пособия, IV - основной этап операции (через 1-1,5 ч от начала операции), V - период восстановления (через 1 ч после окончания оперативного вмешательства). Учитывая возраст пациентов, повышенную чувствительность их сердечно-сосудистой системы к волемической нагрузке, объем и скорость прединфузии были минимальными. Статистическую обработку проводили с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. Для сравнения среднеарифметических показателей в группах использовали критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ До анестезии (I этап) у всех пациентов имелись отклонения от возрастной нормы показателей гемодинамики, связанные с травмой, стрессом и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией: повышение АДср, тахикардия, нарушение сердечного ритма, повышение ОПСС, снижение СВ - эти отклонения носили умеренный характер (10-15% от возрастной нормы) и свидетельствовали об умеренном напряжении системы кровообращения, развившемся в ответ на травму, стресс, боль и т.д. (см. таблицу). После прединфузии (II этап) раствором Рингера произошло незначительное снижение исходно повышенных показателей гемодинамики (тенденция к нормодинамии). В других подгруппах с прединфузией рефортаном и мафусолом изменения гемодинамики немногим отличались от предыдущей, однако при прединфузии мафусолом произошло значительное понижение ОПСС - на 9% (р<0,05; см. таблицу). При анализе данных, полученных на III этапе исследований (после выполнения эпидуральной анестезии) существенных различий в подгруппах с прединфузией по сравнению с контрольной отмечено не было (рис. 1, см. таблицу). У пациентов в подгруппе без прединфузии АДср снизилось на 12,6%, СВ - на 15%, ОПСС - на 7,9% (р<0,01), в подгруппе с прединфузией раствором Рингера и рефортана АДср снизилось на 7,3 и 9,9%, СВ - на 12,6 и 9,1%, ОПСС - на 9,7 и 6% соответственно, в подгруппе с прединфузией мафусолом - на 10,6, 11,7 и 16,3% соответственно (р<0,02). Во время основного этапа операции (IV этап) значительные изменения гемодинамики констатировали во всех подгруппах. Они характеризовались переходом гемодинамики от нормодинамического типа к гиподинамическому, объясняющимся кровопотерей и максимальным развитием симпатической блокады при эпидуральной анестезии. В контрольной подгруппе наблюдали максимальное снижение показателей гемодинамики, АДср по сравнению с исходным показателем снизилось на 44,2%, СИ и СВ - на 42,5 и 42,9%, УО и УИ - на 31,2 и 34,5% соответственно, а ОПСС на 20,4% (р<0,05). В подгруппе с прединфузией раствором Рингера наблюдали меньшее снижение эффективности работы сердечно-сосудистой системы: АДср уменьшилось на 37%, СИ и СВ - на 38,4 и 31,8%, УО и УИ - на 26,5 и 34% соответственно, ОПСС - на 23,1% (р<0,05). При использовании прединфузии рефортаном констатировали снижение АДср на 41%, СИ и СВ - на 33,7 и 32,5%, УО и УИ - на 25,8 и 28,5% соответственно, ОПСС - на 9,2% (р<0,05). У пациентов с прединфузией мафусолом изменения гемодинамики были менее выраженными: снижение АДср произошло лишь на 36,1%, СИ и СВ - на 33,1 и 32,1%, УО и УИ - на 32,7 и 36,5% соответственно, ОПСС - на 22,5% (р<0,05). В период восстановления (V этап) показатели гемодинамики во всех подгруппах стремились к нормальным, однако были несколько ниже исходных (см. рис. 1). В контрольной подгруппе АДср имело тенденцию к нормализации, но по сравнению с начальным оставалось ниже на 22,8%, СИ и СВ были снижены на 22,2 и 19,4%, УО и УИ - на 16 и 16,8% соответственно (р<0,05). В подгруппе с прединфузией раствором Рингера показатели существенно не отличались от таковых в контрольной подгруппе; СИ и СВ оказались снижены лишь на 14,8 и 15,2% относительно исходного уровня (р<0,05), что было на 4,2-7,4% выше, чем в контрольной группе и может быть расценено как положительный результат по сравнению с контролем. Значения параметров в подгруппах с прединфузией рефортаном и мафусолом были сопоставимы с показателями подгруппы раствора Рингера (СИ, стремясь к нормализации, был ниже исходного уровня на 20 и 13%, УО - на 13 и 16,7%, ОПСС - на 5,6 и 10,9% соответственно, р<0,05), что также считаем оптимальным результатом (см. рис. 1). Во второй группе после выполнения анестезиологического пособия (III этап) значительных колебаний гемодинамики в подгруппах с прединфузией не выявлено (динамика показателей не превышала 10% от исходных), тогда как в контрольной подгруппе регистрировали самые значительные изменения: АДср снизилось на 19,9%, СВ - на 14,7%, ОПСС - на 10% (р<0,02; рис. 2). В подгруппах с прединфузией раствором Рингера и рефортана 10% АДср снизилось лишь на 11,6 и 9,9%, СВ - на 11 и 8,4%, ОПСС - 7,6 и 5,8% соответственно (р<0,002), в подгруппах с прединфузией мафусолом и кардиоксипином - на 10,8 и 8,3%, 12,7 и 10,2%, 16,6 и 7,5% соответственно (р<0,01). В ходе основного этапа (IV) в контрольной подгруппе отмечалось максимальное снижение АДср - на 40,5%, СИ и СВ уменьшились на 31,5 и 27,6%, УО и УИ - на 12,7 и 14,4% соответственно, ОПСС - на 11,6%, т. е. гемодинамика стала соответствовать гиподинамическому типу. В подгруппах с прединфузией центральная гемодинамика была значительно стабильнее, особенно в подгруппе с прединфузией кардиоксипином: АДср снизилось лишь на 28% от исходного, СВ, УО и ОПСС - на 18, 13,5 и 8,3% соответственно (р<0,05). В подгруппах с прединфузией раствором Рингера, рефортаном и мафусолом имелись следующие изменения в гемодинамике: снижение АДср на 42,1, 28,5 и 34% соответственно (см. рис. 2, а). Выраженность уменьшения показателей СИ и СВ в этих подгруппах варьировала от 23 до 26%, УО и УИ - от 13 до 15% (см. рис. 2, б), наиболее значимое снижение ОПСС наблюдали в подгруппе с прединфузией мафусолом - на 28,3% от исходного (р<0,05; см. рис. 2, в). В период восстановления (V этап) показатели гемодинамики в этих подгруппах характеризовались стремились к исходным значениям. При этом в подгруппах с прединфузией раствором Рингера и рефортаном изменения колебались в пределах от 10 до 15%, а в подгруппе с прединфузией мафусолом - от 6 до 10% по сравнению с исходным уровнем (р<0,05; см. рис. 2). В подгруппе с применением кардиоксипина после прединфузии изменения показателей гемодинамики не превышали 5% от исходного уровня. В течение основного периода в этой подгруппе произошло снижение АДср на 28% от исходного уровня, ЧСС на 20,3%, СИ и СВ на 18 и 18,2% соответственно, УО и УИ на 13,5 и 13,2%, ОПСС на 12,2% (р<0,05), т.е. гемодинамика соответствовала нормодинамическому типу. В период восстановления показатели гемодинамики были сопоставимы с исходными. В целом более стабильные показатели гемодинамики на всех этапах исследования отмечались у пациентов второй группы, где была использована комбинированная анестезия. Таким образом, наименее выраженные изменения гемодинамики у пожилых пациентов с переломом бедра во время анестезии и операции наблюдали при использовании общей анестезии на основе пропофола и севофлюрана с каудальным блоком ропивакаином и прединфузией кардиоксипином, что, по-видимому, объясняется более эффективной анестезиологической защитой и более выраженными антиоксидантными, антигипоксантными и гемодинамическими эффектами. Проведенные исследования убедительно показали, что каудальный блок вызывает менее выраженную гипотонию по сравнению с эпидуральной анестезией в поясничном отделе. Выводы 1. Прединфузия является физиологичным и эффективным способом профилактики артериальной гипотонии и других гемодинамических нарушений в периоперационном периоде при использовании эпидуральной и общей анестезии у пожилых пациентов с переломом бедренной кости. 2. Прединфузия кардиоксипином (2-3 мл/кг) является наиболее эффективным методом профилактики интраоперационной гипотонии у анализируемой группы пациентов. 3. Применение антигипоксантов-антиоксидантов - эффективная мера профилактики сердечно-сосудистых нарушений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. 4. Комбинированный метод анестезии на основе пропофола и севофлюрана с каудальным блоком, с точки зрения показателей гемодинамики, является более безопасным методом обезболивания у пожилых пациентов по сравнению с эпидуральной анестезией.

About the authors

V. G Vasil’kov

Penza Institute for Advanced Medical Education, Penza, Russia

V. N Marinchev

Penza Institute for Advanced Medical Education, Penza, Russia

A. F Karpov

City Emergency Care Clinical Hospital named after G.A. Zakhar'in, Penza, Russia

N. G Emelina

City Emergency Care Clinical Hospital named after G.A. Zakhar'in, Penza, Russia

Email: emelina.ng@mail.ru

References

Supplementary files