Surgical Treatment of Severe Forefoot Deformity

Full Text

Интерес к лечению патологии стопы возрастает с каждым годом. С большим успехом развивается направление хирургической коррекции различных деформаций, прочно закрепив за собой приоритет одного из самых интенсивно развивающихся разделов современной ортопедии [1-4]. Арсенал используемых в лечении пациентов с деформацией переднего отдела стопы методик довольно широк, начиная от хирургических техник на капсульно-связочном аппарате, заканчивая корригирующими остеотомиями и артродезами на костях и суставах переднего отдела стопы. При этом удается получить хорошие клинические результаты, даже в отдаленном периоде. Приводим собственное клиническое наблюдение. Б о л ь н о й К., 1952 года рождения, обратился в клинику в марте 2013 г. с жалобами на деформацию переднего отдела правой стопы, болевой синдром и невозможность полноценно пользоваться правой нижней конечностью. Больным себя считает в течение 10 лет, когда впервые отметил нарастающую деформацию в области I плюснефалангового сустава правой стопы. За медицинской помощью не обращался, у ортопеда не наблюдался. Постепенно деформация переднего отдела стопы прогрессировала, присоединилась боль. Обратился к врачу по месту жительства, был направлен в поликлинику НЦРВХ, где после консультации было рекомендовано оперативное лечение. Диагноз при поступлении: правостороннее поперечно-продольное плоскостопие II степени. Деформирующий артроз I плюснефалангового сустава II-III степени справа. Вальгусное отклонение I пальца справа с подвывихом. Комбинированная контрактура I плюснефалангового сустава. Болевой синдром (рис. 1). 18.03.14 выполнена реконструктивная операция на переднем отделе правой стопы. Под спинномозговой анестезией после обработки операционного поля, под жгутом, медиальным проекционным доступом обнажены основная фаланга I пальца, I плюснефаланговый сустав, I плюсневая кость. Выполнены резекция оссификата медиальной поверхности головки I плюсневой кости, латеральный релиз I плюснефалангового сустава. Произведена Z-образная остеотомия I плюсневой кости с фиксацией двумя винтами 2,3 мм. Затем выполнена корригирующая «минус»-клиновидная остеотомия основной фаланги I пальца с основанием медиально. Фиксация винтом 2,3 мм. Стабильно. В связи с тем что имело место натяжение сухожилия тыльного сгибателя I пальца с тенденцией к «вальгированию» I пальца, была выполнена удлиняющая тенопластика сухожилия тыльного сгибателя I пальца, наложен шов по Кюнео. Интраоперационно был достигнут хороший результат (рис. 2). В послеоперационном периоде осложнений не было. Проведен курс антибактериальной, антикоагулянтной, противовоспалительной, реологической терапии. Выполнялись перевязки с раствором бетадина. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. Выписан под амбулаторное наблюдение. Иммобилизацию правой стопы подошвенной гипсовой шиной осуществляли в течение 4 нед с последующей активизацией. Через 3 мес после операции пациент вернулся к труду, стал полноценно пользоваться правой нижней конечностью. В результате проведенного лечения удалось достигнуть коррекции деформации переднего отдела правой стопы, купирования болевого синдрома, полностью восстановить опороспособность правой нижней конечности (рис. 3). На контрольном осмотре спустя 2,5 года после операции пациент жалоб не предъявлял продолжает заниматься тяжелым физическим трудом. Хромоты и деформации переднего отдела стопы нет. Результатом проведенного лечения доволен (рис. 4). Среди возможных вариантов лечения имеющейся у данного пациента тяжелой деформации стопы мы рассматривали следующие способы хирургической коррекции: 1) артродез I плюснефалангового сустава; 2) артродез I плюснеклиновидного сустава (операция Lapidus) в комбинации с клиновидной остеотомией проксимальной фаланги I пальца (операция Akin); 3) проксимальную клиновидную остеотомию I плюсневой кости в различных вариантах исполнения в сочетании с операцией Akin; 4) SCARF-остеотомию I плюсневой кости с большим смещением фрагментов в комбинации с операцией Akin. Выбор конкретной хирургической техники определялся поставленной задачей: устранить деформацию переднего отдела стопы, нормализовав углы и сохранив движения в суставах, тем самым обеспечить долговременность достигнутого результата и избежать рецидива заболевания. Результатом использования первого варианта стало бы отсутствие движений в I плюснефаланговом суставе и нарушение биомеханики стопы. Выполнение вмешательств по второй и третьей методике исключает возможность нормализации угла наклона суставной поверхности головки I плюсневой кости (PASA), с чем в дальнейшем будут связаны потеря коррекции и рецидив вальгусного отклонения I пальца стопы. При этом выполнение дополнительных манипуляций по коррекции PASA (операция Weil, операция Austin) увеличило бы тяжесть хирургической агрессии. Руководствуясь данными рассуждениями, мы выбрали четвертый вариант коррекции как наиболее правильный в данном конкретном случае и отвечающий всем поставленным задачам по достижению хорошего результата.

About the authors

I. V Usol’tsev

Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russia

Email: ivu38@mail.ru

S. N Leonova

Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russia

M. A Kosareva

Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russia

References

Supplementary files