Comparative Evaluation of the Results of Surgical and Conservative Treatment of Planovalgus Foot Deformity in Children

Full Text

Введение. Плосковальгусная деформация стоп (ПВДС) является широко рас-пространенной и еще не нашедшей решения проблем детской ортопедии в свя-зи, в частности, с неуклонным прогрессированием заболевания и низкой эф-фективностью консервативного лечения [1]. Основной задачей лечебных меро-приятий является восстановление нормального анатомического строения стопы и создание оптимальных условий для правильной реализации ее функций, а именно опоры, балансирования и движения. Практические ортопеды чаще ори-ентированы на консервативное лечение ПВДС [2]. Однако оно не всегда позво-ляет достигать искомого результата даже при легких формах деформации и не обеспечивает его стабильности. Оперативные методы лечения дают более стойкий эффект. В то же вре-мя выбор способа коррекции и сроки ее проведения сильно варьируют [3-8]. Перечень предлагаемых вмешательств довольно широк: от операций на мягких тканях, сопровождающихся сухожильно-мышечными транспозициями, до опе-раций на костных структурах с использованием металлоостеосинтеза [9-12]. Выбор наиболее рациональной тактики лечения ПВДС остается предметом споров [13]. Однако данных сравнительной оценки результатов лечения с ис-пользованием различных способов коррекции в доступной нам литературе мы не встретили, что и определило цель настоящего исследования. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ За период с 2007 по 2013 г. в отделении детской ортопедии ЦИТО им. Н.Н. Приорова наблюдали 122 пациентов с ПВДС в возрасте от 1,5 до 18 лет. Кон-сервативное лечение (ЛФК, физиотерапевтическое лечение и ортезирование) выполнено 47 пациентам (94 стопы; контрольная группа), комплексное - 75 пациентам (150 стоп; основная группа). Комплексное лечение предусматривало выполнение оперативного вмешательства (модификация реконструкции стопы по Куммер - Коуэл - Рамсею, артроэрез подтаранного сустава и двухэтапная комбинированная методика, сочетающая первые операции) и применение тех-нологии функционального биоуправления в до- и послеоперационном периоде. Все пациенты обследованы согласно алгоритму, включающему компью-терную подографию, рентгенографию, электромиографию. Компьютерная подография проведена 72 пациентам (144 стопы), из них 27 (54 стопы) из контрольной группы. Оценивали следующие показатели: по-дометрический индекс, высоту костного свода, угол вальгусного отклонения оси пяточной кости и индекс высоты костного свода. Всего выполнено 215 ис-следований в период наблюдения за ребенком до 12 мес включительно. Рентгенографию стоп выполняли в положении опоры в двух проекциях до и после лечения через 6 мес, 1 и 3 года. Оценивали угол и высоту продоль-ного свода, наклон пяточной кости, наклон таранной кости, отклонение I паль-ца стопы. Высоту свода стопы считали основным показателем и определяли как перпендикуляр, проведенный от бугристости ладьевидной кости к линии, соединяющей головку I плюсневой кости и бугор пяточной кости. В ряде слу-чаев определяли таранно-берцовый, пяточно-берцовый, таранно-пяточный, та-ранно-ладьевидный углы. Функциональная электромиография позволила оценить функциональное состояние передней большеберцовой мышцы (основной мышцы, поддержи-вающей продольный свод и выполняющей супинационные движения стопы): исследовали статическое напряжение (в мкВ) потенциалов передней большеберцовой мышцы во время ее первого и второго максимумов сокращения в периоде шага, биоэлектрический профиль передней большеберцовой мышцы (графический анализ). Эффективность процесса обучения избирательному напряжению мышц пораженных конечностей оценивали на аппаратно-программных комплексах ConAn и Biofeedback Myomed 932 («Enraf Nonius») у 28 больных основной группы и 11 - контрольной группы. Оценивали мышечную биоэлектриче-скую активность до начала курса, после 3, 8 и 15 сеансов тренировок по ее ин-тегральному показателю - средней амплитуде ЭМГ за 1 с. Для качественной и количественной оценки эффективности лечения при анализе ЭМГ использовали коэффициент реципрокности. Значения коэффици-ента реципрокности отражали координаторные отношения мышц-антагонистов и позволяли судить об адекватности выполнения мышцами голени стабилизи-рующей функции. Статистическая обработка проведена с использованием алгоритмов про-грамм Microsoft Excel, Statistica 6.0 и SPSS 17.0 и включала составление и ана-лиз вариационных рядов с вычислением относительных и средних величин, корреляционных зависимостей, построение графических изображений. Сред-ние показатели количественных величин представлены в виде M±m. Для срав-нения средних значений двух количественных выборок с нормальным распре-делением использовали t-критерий Стьюдента, трех и более - однофакторный дисперсионный анализ. Для выборок с распределением, не отвечающим усло-виям нормальности, использовали критерии Манна - Уитни и Вилкоксона. В случае с номинальными и порядковыми данными использовали критерий χ2. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты проведенного комплексного лечения оценивали в сроки от 6 месяцев до 3 лет, консервативного - от 1 года до 4 лет. Из данных, представленных в табл. 1, видно, что после консервативного лечения выраженного прироста показателей подометрического индекса, высо-ты костного свода, угла вальгусного отклонения оси пяточной кости и индекса высоты костного свода не было. В то же время, несмотря на продолжающийся рост ребенка, отрицательной динамики выявлено не было. Как видно из табл. 2, у пациентов получивших комплексное лечение, имело место выраженная положительная динамика ряда подометрических по-казателей: угол Шопарова сустава, угол отклонения I пальца, подометрический индекс, угол вальгусного отклонения пяточного отдела стопы и другие улуч-шились на 5-35%. Заметим, что за небольшим исключением, все полученные нами данные были статистически значимы (р<0,005). В контрольной группе средние значения рентгенологических показате-лей (высоты свода и угла свода стопы) соответствовали более легкой степени деформации (табл. 3). Несмотря на это проведенное комплексное лечение по-зволило добиться более выраженной коррекции деформации, нежели консерва-тивное лечение, показав спустя 6 мес прирост высоты свода стопы в 126% от исходной величины против 7,5% в контрольной группе. Угол свода стопы в ос-новной группе в большей степени приблизился к нормативным значениям (125-130°). Через 3 года ситуация продолжала оставаться стабильной, потеря коррекции в обеих группах не превысила 5%. Значения интегрального показателя биоэлектрической активности пора-женных мышц (табл. 4) свидетельствовали о выраженной инверсии амплитуд-ных показателей произвольной биоэлектрической активности исследованных мышц в обеих группах в начале лечения. В процессе лечения в основной груп-пе отмечено снижение интегрального показателя ЭМГ передних большеберцо-вых мышц в 1,2 раза, в контрольной - повышение в 1,1 раза (р<0,05), для ик-роножных мышц отмечен прирост интегрального показателя в 4,6 раза в ос-новной группе и в 2,4 раза - в контрольной (р<0,05), что указывает на улуч-шение функции уровня биоуправления «А» [14]. При оценке динамики восстановления адекватных реципрокных отноше-ний мышц голени показано, что в основной группе выборке коэффициент ре-ципрокности снизился с 305±33 до 53±14, а в контрольной - с 316±38 до 148±25 (р<0,05; табл. 5) при показателе «нормы» 27±6, т. е. в основной группе имело место отчетливое улучшение адекватного стереотипа активности мышц. Полученные результаты свидетельствует о возможности восстановления деятельности сегментарного аппарата нейромышечной системы, связанной с функционированием уровня биоуправления «В». Эффект применения средств функционального биоуправления демонстрирует высокую подверженность двигательной сферы детей с ПВДС стоп моторному обучению и возможность формирования адекватных двигательных навыков при повышении уровня мо-тивации во время тренировок. Оценку анатомо-функциональных результатов лечения проводили по шкале AOFAS в сроки от 1 до 3 лет после начатого лечения. Подобный анализ отдаленных результатов проведен у 104 больных, из них у 69 основной группы и 35 - контрольной. Как видно из табл. 6, исходно функциональное состояние стоп пациен-тов основной группы пациентов по сравнению с контрольной было значитель-но хуже. Декомпенсация отмечалась более чем у трети больных. В результате проведенного лечения характер их функционального статуса сильно изменил-ся. Данные таблицы свидетельствуют о большей степени восстановления фор-мы и функции пораженной конечности у больных основной группы: 39,2% из них удалось довести до нормы, а 49,2% - до компенсации функции, что в це-лом составило 88,4% пациентов. Заболевание осталось на стадии декомпенса-ции у 2 детей с тяжелыми стопами-качалками, коррекции которых в полной мере достичь не удалось. В итоге средний балл по шкале AOFAS в основной группе вырос на 29,48 единиц - с 64,15 до 93,63. В то же время в контрольной группе состояние улучшилось только у 8 (22,86%) пациентов. На одну ступень выше с уровня субкомпенсации и декомпенсации функции «поднялись» 6 и 2 больных соответственно. Нормы не достиг ни один ребенок. Средний показа-тель AOFAS в группе контроля прибавил 5,82 балла - с 71,43 до 77,25. ОБСУЖДЕНИЕ Подографическая картина и данные рентгенометрического исследова-ния свидетельствуют о том, что эффективность предложенного комплексного лечения ПВДС гораздо выше традиционных методов лечения, а полученный результат является стабильным. Используемые нами методики оперативных вмешательств позволяют восстановить костно-суставные взаимоотношения в стопе и обеспечить ее функциональную состоятельность. Использование в послеоперационном пе-риоде методики функционального биоуправления позволило закрепить полу-ченные результаты и улучшить анатомо-функциональное состояние стопы. Результат консервативной терапии проявился не столько в достижении коррекции, сколько в стабилизации состояния на достаточно продолжительный промежуток времени. Однако это не является дискредитацией консервативных способов лечения ПВДС. Полученные данные лишний раз подтверждают целе-сообразность рационального комплексного использования современных, пато-генетически обоснованных хирургических вмешательств и консервативной восстановительной терапии с целью более эффективной коррекции деформа-ции. Выявленные патологические изменения диктуют необходимость форми-рования адекватного двигательного навыка у пациентов после коррекции де-формации на уровне пассивных стабилизаторов стопы. Учитывая вышесказанное, в настоящее время мы отдаем предпочтение комплексному подходу к лечению. Оперативную коррекцию мы сочетаем с восстановлением мышечного баланса и выработкой адекватного двигательного навыка путем тренировки мышц методом функционального биоуправления. Положительные результаты использования предложенного комплексного ана-томо-функционального подхода к лечению пациентов с ПВДС свидетельству-ют о перспективности разработанной технологии и позволяют рекомендовать ее к более широкому применению в клинической практике.

About the authors

O. V Kozhevnikov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

I. S Kosov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

A. V Ivanov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

I. V Gribova

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

Email: 10otdcito@mail.ru

A. V Bolotov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

References

Supplementary files