Comparative Evaluation of the Results of Surgical and Conservative Treatment of Planovalgus Foot Deformity in Children

Abstract


Comparative evaluation of treatment results was performed for 122 patients, aged 1.5 - 18 years, with planovalgus foot deformity. Complex treatment included surgical intervention (modification of foot reconstruction by Kummer-Kouel-Ramsey, subtalar joint arthroereisis and two step combined technique) in combination with the method of functional biomanagment. Results were assessed at terms from 6 months to 4 years basing on the data of objective instrumental examinations (computed podography, roentgenography, electromyography) and the data on the international AOFAS system. It was stated that conservative treatment ensured stabilization of the condition and increase of mean point by AOFAS scale made up 5.82. In the same time complex treatment contributed to the restoration of osteoarticular interrelation and ensured functional competence. Mean estimate by AOFAS scale increased by 29.48 pointsin that group of patients. Positive results of complex anatomo-functional approach to the treatment of children withplanovalgus deformity enable to consider the proposed technique as a prospective one.

Full Text

Введение. Плосковальгусная деформация стоп (ПВДС) является широко рас-пространенной и еще не нашедшей решения проблем детской ортопедии в свя-зи, в частности, с неуклонным прогрессированием заболевания и низкой эф-фективностью консервативного лечения [1]. Основной задачей лечебных меро-приятий является восстановление нормального анатомического строения стопы и создание оптимальных условий для правильной реализации ее функций, а именно опоры, балансирования и движения. Практические ортопеды чаще ори-ентированы на консервативное лечение ПВДС [2]. Однако оно не всегда позво-ляет достигать искомого результата даже при легких формах деформации и не обеспечивает его стабильности. Оперативные методы лечения дают более стойкий эффект. В то же вре-мя выбор способа коррекции и сроки ее проведения сильно варьируют [3-8]. Перечень предлагаемых вмешательств довольно широк: от операций на мягких тканях, сопровождающихся сухожильно-мышечными транспозициями, до опе-раций на костных структурах с использованием металлоостеосинтеза [9-12]. Выбор наиболее рациональной тактики лечения ПВДС остается предметом споров [13]. Однако данных сравнительной оценки результатов лечения с ис-пользованием различных способов коррекции в доступной нам литературе мы не встретили, что и определило цель настоящего исследования. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ За период с 2007 по 2013 г. в отделении детской ортопедии ЦИТО им. Н.Н. Приорова наблюдали 122 пациентов с ПВДС в возрасте от 1,5 до 18 лет. Кон-сервативное лечение (ЛФК, физиотерапевтическое лечение и ортезирование) выполнено 47 пациентам (94 стопы; контрольная группа), комплексное - 75 пациентам (150 стоп; основная группа). Комплексное лечение предусматривало выполнение оперативного вмешательства (модификация реконструкции стопы по Куммер - Коуэл - Рамсею, артроэрез подтаранного сустава и двухэтапная комбинированная методика, сочетающая первые операции) и применение тех-нологии функционального биоуправления в до- и послеоперационном периоде. Все пациенты обследованы согласно алгоритму, включающему компью-терную подографию, рентгенографию, электромиографию. Компьютерная подография проведена 72 пациентам (144 стопы), из них 27 (54 стопы) из контрольной группы. Оценивали следующие показатели: по-дометрический индекс, высоту костного свода, угол вальгусного отклонения оси пяточной кости и индекс высоты костного свода. Всего выполнено 215 ис-следований в период наблюдения за ребенком до 12 мес включительно. Рентгенографию стоп выполняли в положении опоры в двух проекциях до и после лечения через 6 мес, 1 и 3 года. Оценивали угол и высоту продоль-ного свода, наклон пяточной кости, наклон таранной кости, отклонение I паль-ца стопы. Высоту свода стопы считали основным показателем и определяли как перпендикуляр, проведенный от бугристости ладьевидной кости к линии, соединяющей головку I плюсневой кости и бугор пяточной кости. В ряде слу-чаев определяли таранно-берцовый, пяточно-берцовый, таранно-пяточный, та-ранно-ладьевидный углы. Функциональная электромиография позволила оценить функциональное состояние передней большеберцовой мышцы (основной мышцы, поддержи-вающей продольный свод и выполняющей супинационные движения стопы): исследовали статическое напряжение (в мкВ) потенциалов передней большеберцовой мышцы во время ее первого и второго максимумов сокращения в периоде шага, биоэлектрический профиль передней большеберцовой мышцы (графический анализ). Эффективность процесса обучения избирательному напряжению мышц пораженных конечностей оценивали на аппаратно-программных комплексах ConAn и Biofeedback Myomed 932 («Enraf Nonius») у 28 больных основной группы и 11 - контрольной группы. Оценивали мышечную биоэлектриче-скую активность до начала курса, после 3, 8 и 15 сеансов тренировок по ее ин-тегральному показателю - средней амплитуде ЭМГ за 1 с. Для качественной и количественной оценки эффективности лечения при анализе ЭМГ использовали коэффициент реципрокности. Значения коэффици-ента реципрокности отражали координаторные отношения мышц-антагонистов и позволяли судить об адекватности выполнения мышцами голени стабилизи-рующей функции. Статистическая обработка проведена с использованием алгоритмов про-грамм Microsoft Excel, Statistica 6.0 и SPSS 17.0 и включала составление и ана-лиз вариационных рядов с вычислением относительных и средних величин, корреляционных зависимостей, построение графических изображений. Сред-ние показатели количественных величин представлены в виде M±m. Для срав-нения средних значений двух количественных выборок с нормальным распре-делением использовали t-критерий Стьюдента, трех и более - однофакторный дисперсионный анализ. Для выборок с распределением, не отвечающим усло-виям нормальности, использовали критерии Манна - Уитни и Вилкоксона. В случае с номинальными и порядковыми данными использовали критерий χ2. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты проведенного комплексного лечения оценивали в сроки от 6 месяцев до 3 лет, консервативного - от 1 года до 4 лет. Из данных, представленных в табл. 1, видно, что после консервативного лечения выраженного прироста показателей подометрического индекса, высо-ты костного свода, угла вальгусного отклонения оси пяточной кости и индекса высоты костного свода не было. В то же время, несмотря на продолжающийся рост ребенка, отрицательной динамики выявлено не было. Как видно из табл. 2, у пациентов получивших комплексное лечение, имело место выраженная положительная динамика ряда подометрических по-казателей: угол Шопарова сустава, угол отклонения I пальца, подометрический индекс, угол вальгусного отклонения пяточного отдела стопы и другие улуч-шились на 5-35%. Заметим, что за небольшим исключением, все полученные нами данные были статистически значимы (р<0,005). В контрольной группе средние значения рентгенологических показате-лей (высоты свода и угла свода стопы) соответствовали более легкой степени деформации (табл. 3). Несмотря на это проведенное комплексное лечение по-зволило добиться более выраженной коррекции деформации, нежели консерва-тивное лечение, показав спустя 6 мес прирост высоты свода стопы в 126% от исходной величины против 7,5% в контрольной группе. Угол свода стопы в ос-новной группе в большей степени приблизился к нормативным значениям (125-130°). Через 3 года ситуация продолжала оставаться стабильной, потеря коррекции в обеих группах не превысила 5%. Значения интегрального показателя биоэлектрической активности пора-женных мышц (табл. 4) свидетельствовали о выраженной инверсии амплитуд-ных показателей произвольной биоэлектрической активности исследованных мышц в обеих группах в начале лечения. В процессе лечения в основной груп-пе отмечено снижение интегрального показателя ЭМГ передних большеберцо-вых мышц в 1,2 раза, в контрольной - повышение в 1,1 раза (р<0,05), для ик-роножных мышц отмечен прирост интегрального показателя в 4,6 раза в ос-новной группе и в 2,4 раза - в контрольной (р<0,05), что указывает на улуч-шение функции уровня биоуправления «А» [14]. При оценке динамики восстановления адекватных реципрокных отноше-ний мышц голени показано, что в основной группе выборке коэффициент ре-ципрокности снизился с 305±33 до 53±14, а в контрольной - с 316±38 до 148±25 (р<0,05; табл. 5) при показателе «нормы» 27±6, т. е. в основной группе имело место отчетливое улучшение адекватного стереотипа активности мышц. Полученные результаты свидетельствует о возможности восстановления деятельности сегментарного аппарата нейромышечной системы, связанной с функционированием уровня биоуправления «В». Эффект применения средств функционального биоуправления демонстрирует высокую подверженность двигательной сферы детей с ПВДС стоп моторному обучению и возможность формирования адекватных двигательных навыков при повышении уровня мо-тивации во время тренировок. Оценку анатомо-функциональных результатов лечения проводили по шкале AOFAS в сроки от 1 до 3 лет после начатого лечения. Подобный анализ отдаленных результатов проведен у 104 больных, из них у 69 основной группы и 35 - контрольной. Как видно из табл. 6, исходно функциональное состояние стоп пациен-тов основной группы пациентов по сравнению с контрольной было значитель-но хуже. Декомпенсация отмечалась более чем у трети больных. В результате проведенного лечения характер их функционального статуса сильно изменил-ся. Данные таблицы свидетельствуют о большей степени восстановления фор-мы и функции пораженной конечности у больных основной группы: 39,2% из них удалось довести до нормы, а 49,2% - до компенсации функции, что в це-лом составило 88,4% пациентов. Заболевание осталось на стадии декомпенса-ции у 2 детей с тяжелыми стопами-качалками, коррекции которых в полной мере достичь не удалось. В итоге средний балл по шкале AOFAS в основной группе вырос на 29,48 единиц - с 64,15 до 93,63. В то же время в контрольной группе состояние улучшилось только у 8 (22,86%) пациентов. На одну ступень выше с уровня субкомпенсации и декомпенсации функции «поднялись» 6 и 2 больных соответственно. Нормы не достиг ни один ребенок. Средний показа-тель AOFAS в группе контроля прибавил 5,82 балла - с 71,43 до 77,25. ОБСУЖДЕНИЕ Подографическая картина и данные рентгенометрического исследова-ния свидетельствуют о том, что эффективность предложенного комплексного лечения ПВДС гораздо выше традиционных методов лечения, а полученный результат является стабильным. Используемые нами методики оперативных вмешательств позволяют восстановить костно-суставные взаимоотношения в стопе и обеспечить ее функциональную состоятельность. Использование в послеоперационном пе-риоде методики функционального биоуправления позволило закрепить полу-ченные результаты и улучшить анатомо-функциональное состояние стопы. Результат консервативной терапии проявился не столько в достижении коррекции, сколько в стабилизации состояния на достаточно продолжительный промежуток времени. Однако это не является дискредитацией консервативных способов лечения ПВДС. Полученные данные лишний раз подтверждают целе-сообразность рационального комплексного использования современных, пато-генетически обоснованных хирургических вмешательств и консервативной восстановительной терапии с целью более эффективной коррекции деформа-ции. Выявленные патологические изменения диктуют необходимость форми-рования адекватного двигательного навыка у пациентов после коррекции де-формации на уровне пассивных стабилизаторов стопы. Учитывая вышесказанное, в настоящее время мы отдаем предпочтение комплексному подходу к лечению. Оперативную коррекцию мы сочетаем с восстановлением мышечного баланса и выработкой адекватного двигательного навыка путем тренировки мышц методом функционального биоуправления. Положительные результаты использования предложенного комплексного ана-томо-функционального подхода к лечению пациентов с ПВДС свидетельству-ют о перспективности разработанной технологии и позволяют рекомендовать ее к более широкому применению в клинической практике.

About the authors

O. V Kozhevnikov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia


I. S Kosov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia


A. V Ivanov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia


I. V Gribova

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

Email: 10otdcito@mail.ru

A. V Bolotov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia


References

  1. Walczak M., Napiontek M. Flexible flatfoot in children - a controversial subject. Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. 2003; 68 (4): 261-7.
  2. Бублик В.Г., Овсепян В.А. К вопросу о выборе метода лечения статического плоскостопия у детей. В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов «Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболевания опорно-двигательного аппарата у детей. ч. 1. Казань, 1996: 64-5.
  3. Волков С.Е. Дифференциальная диагностика и раннее комплексное лечение врожденных деформаций стоп у детей: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. М.; 1999.
  4. Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Дрожжина Л.А. Врожденные и приобретенные деформации у детей и подростков: Пособие для врачей. СПб: НИИДОИ им. Г.И. Турнера; 2000.
  5. Косов И.С., Геллер И.И., Михайлова С.А., Кхир Бек. М. Механомиография - новый метод клинического исследования сократимости мышц. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006; 3: 76-9.
  6. Кузнечихин Е.П., Трубин И.В., Кузин А.С., Козлов А.С., Махров Л.А., Моисеев С.Н. Врожденная плосковальгусная деформация стоп с вертикальным положением таранной кости и методы ее коррекции у детей. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005; 1: 65-9.
  7. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. М.: Медицина; 2004.
  8. Soomekh D.J., BaravarianB. Pediatric and adult flatfoot reconstruction: subtalar arthroereisis versus realignment osteotomy surgical options. Clin. Podiatr. Med. Surg. 2006; 23 (4): 695-708.
  9. Scialpi L., Mori C., Mori F., Solarino G. Arthroerisis with Giannini's endoorthotic implant and Pisani's talocalcaneal arthroerisis. A comparison of surgical methods. Chir. Organi Mov. 2008; 92 (1): 61-5.
  10. Smith R.D., Rappaport M.J. Subtalar arthroereisis. A four-year follow-up study. J. Am. Podiatry Association. 1983; 73: 356-61.
  11. Needleman R.L. A surgical approach for flexible flatfeet in adults including a subtalar arthroereisis with the MBA sinus tarsi implant. Foot Ankle Int. 2006; 27 (1): 9-18.
  12. Scher D.M., Bansal M., Handler-Matasar S., Bohne W.H., Green D.W. Extensive implant reaction in failed subtalar joint arthroereisis: report of two cases. Hss J. 2007; 3: 177-81.
  13. Bosker B.H., Goosen J.H., Castelein R.M., Mostert A.K. Congenital convex pes valgus (congenital vertical talus). The condition and its treatment: a review of the literature. Acta Orthop Belg. 2007; 73 (3): 366-72.
  14. Миронов С.П., Цыкунов М.Б., Косов И.С. Биологическая обратная связь как перспективное направление реабилитации в травматологии и ортопедии при нарушениях двигательной функции. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1999; 4: 3-8.

Statistics

Views

Abstract - 26

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 Eco-Vector



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies