Hip-spineSyndrome and its Significance in Complex Treatment of Patients with Combination of Degenerative Dystrophic Pathology of Hip Joint and Spine (literature review)

Full Text

Данные современной научной литературы свидетельствуют о том, что сочетание дегенера-тивно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе и в позвоночнике обусловливает существенные трудности в диагностике и лечении больных вследствие синдрома взаимного отягощения. Этот факт позволил выделить самостоятельный полиэтиологичный симптомо-комплекс, получивший название коксовертебральный синдром (hip-spine syndrome) [1-5]. Указанное состояние, как правило, более выражено, чем изолированные заболевания тазобедренного сустава или пояснично-крестцового отдела позвоночника и характеризуется болью, значительными функциональными нарушениями вследствие изменений анатомиче-ских и биомеханических взаимоотношений в системе «тазобедренный сустав - таз - позво-ночник». При этом неизбежно формируются различные миодистрофические и нейрогенные синдромы, способствующие возникновению и дальнейшему прогрессированию дегенератив-но-дистрофических процессов в позвоночнике и тазобедренных суставах [2]. Впервые термин hip-spine syndrome был введен в клиническую практику в 1983 г. ка-надскими исследователями C. Offierski и I. Macnab [4-6]. Авторы первыми обратили внима-ние на многообразие клинических проявлений коксо-вертебрального синдрома, указали на его частую встречаемость среди пациентов пожилого возраста, а также подчеркнули объек-тивные трудности в диагностике. C. Offierski и I. Macnab предложили классифицировать описанный ими синдром как простой, сложный, вторичный и ошибочный. При этом в случае простого коксовертебраль-ного синдрома превалирующим источником болевой импульсации был или тазобедренный суставе или позвоночник. Пациентам со сложным типом синдрома для выявления происхож-дения боли требовалось проведение диагностической блокады корешка спинномозгового нерва. Вторичный коксовертебральный синдром был четко позиционирован исследователя-ми как следствие влияния грубых дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава на позвоночник. Выделение ошибочного hip-spine синдрома позволило авторам не только начать на страницах научной печати дискуссию о сложности диагностики этого состояния, но и на примерах неудач хирургического лечения больных убедительно обосновать необходимость продолжения поисков с целью решения этой проблемы [5, 6]. Недостатком этой работы, по мнению Y. Nakamura и соавт. [7], являлось отсутствие проспективного клинического анализа, отражающего влияние эндопротезирования тазобед-ренного сустава и оперативных вмешательств на позвоночнике на течение заболевания. Кроме того, в представленной C. Offierski и I. Macnab рабочей классификации отсутствуют такие важные классификационные признаки, как длительность заболевания и степень выра-женности патологических изменений в тазобедренном суставе и позвоночнике, что делает ее неприемлемой для лиц пожилого возраста. И, наконец, авторы обращают внимание на отсут-ствие корреляций между интенсивностью болевого синдрома и выраженностью морфологи-ческих проявлений дегенеративного процесса [6]. Обсуждение нового симптомокомплекса в научной печати вызвало живой интерес ор-топедов, занимающихся лечением больных как с патологией тазобедренного сустава, так и с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (ДДЗП), и послужило толч-ком к выполнению разноплановых работ. При этом часть ученых рассматривали деформи-рующий артроз тазобедренного сустава в качестве предпосылки к развитию дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, тогда как другие считали патологию позвоноч-ного столба причиной формирования коксартроза. Так, японские исследователи [8, 9] изуча-ли влияние патологии позвоночника на состояние тазобедренных суставов. В представлен-ных ими клинических наблюдениях было обращено внимание на то обстоятельство, что на почве дегенеративного поясничного кифоза и изменения осанки у пациентов имел место ги-пертонус подвздошно-поясничных мышц, а также четырехглавой и двуглавой мышц бедер. Указанные нарушения, по мнению авторов, следует рассматривать как предпосылку к воз-никновению артропатии вследствие увеличения нагрузок на тазобедренные суставы из-за недопокрытия головок бедер. H. Yoshimoto и соавт. [10] изучал сагиттальную деформацию позвоночно-тазового комплекса в двух группах по 150 больных с остеоартрозом тазобедренного сустава и с болью в поясничной области (low back pain). Исследователи описали две разновидности патологи-ческого позвоночно-тазового профиля. Первая из них была типична для пациентов с болью в поясничной области и характеризовалась формированием кифоза поясничного отдела позво-ночника (уменьшение поясничного лордоза (global lumbar lordosis)) и компенсаторной избы-точной ретроверсии таза (уменьшение наклона крестца (sacral slope)). Данный вариант, по мнению авторов, следует рассматривать в качестве предпосылки к развитию коксартроза вследствие формирования недопокрытия головок бедренных костей. Второй вид патологиче-ской сагиттальной вертикальной осанки был ассоциирован с увеличением анатомически по-стоянного тазобедренного угла (pelvic incidеnce - PI) при нормальных значениях величины поясничного лордоза и также являлся предрасполагающим фактором к формированию ос-теоартроза тазобедренного сустава [10]. Напротив, работа [11] была посвящена влиянию коксартроза на состояние позвоноч-ника. В данной статье описана возможность формирования спондилолистеза у пациентов с подвывихом головок бедер. У них также наблюдали избыточную антеверсию таза и усиление поясничного лордоза. Однако исследователи отметили отсутствие убедительных данных в пользу возникновения спондилолистеза при поясничном гиперлордозе и, как следствие, ука-зали на необходимость дальнейшего изучения этого вопроса. Схожее мнение о негативном влиянии на позвоночный столб патологических процес-сов в тазобедренном суставе высказывал Y. Nakamura и соавт. [7], руководствуясь собствен-ными данными. Исследователи утверждали, что первичный и быстро прогрессирующий кок-сартроз сопровождается уплощением поясничного лордоза, а также усилением ретроверсии таза с небольшими значениями угла наклона крестца. Напротив, у больных с терминальной стадией деформирующего артроза тазобедренного сустава типичным вариантом сагитталь-ной деформации позвоночно-тазового комплекса является увеличение антеверсии таза и по-ясничный гиперлордоз с характерным болевым синдромом. Особого внимания среди публикаций, посвященных диагностике и лечению больных с коксовертебральным синдромом, заслуживают работы, описывающие динамику клиниче-ской картины заболевания после оперативной коррекции патологии тазобедренного сустава или позвоночника. В последние десятилетия эндопротезирование тазобедренного сустава признано од-ним из самых эффективных методов лечения больных с коксартрозом [12-16]. Между тем отдаленные положительные результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, по данным Шведского национального регистра, имеют место лишь у 76-89% паци-ентов [17]. Проспективное клиническое исследование влияния артропластики на болевой син-дром в области поясничного отдела позвоночника у больных с тяжелыми формами остеоарт-роза провели P. Ben-Galim и соавт. [6]. По мнению авторов, остеоартроз тазобедренного сус-тава является причиной нарушения походки, изменения сагиттальных позвоночных парамет-ров и ассоциирован с болью в области поясницы. Все пациенты, которым планировалась артропластика тазобедренного сустава в связи с тяжелой степенью остеоартроза, были под-вергнуты независимому клинико-рентгенологическому обследованию перед оперативным вмешательством, через 3 мес и спустя 2 года после его проведения. Показано, что тотальное эндопротезирование достоверно улучшило функциональные характеристики поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Данное исследование по сути является кли-ническим доказательством существования коксовертебрального синдрома, а также демонст-рацией эффективности артропластики тазобедренного сустава при боли в области поясницы [6]. В.М. Шаповалов и соавт. [18] описали восстановление сагиттального позвоночно-тазового баланса у больного с сочетанием дегенеративно-дистрофического поражения тазо-бедренных суставов и позвоночника. При этом представленные результаты убедительно свидетельствовали о купировании боли в спине после двустороннего последовательного то-тального эндопротезирования тазобедренных суставов, несмотря на выраженность и дли-тельность существования дегенеративно-дистрофических изменений в суставах и в пояс-ничных позвоночно-двигательных сегментах. В 2012 г. эти же исследователями поделились опытом успешного восстановления по-звоночно-тазовых взаимоотношений в сагиттальной плоскости у военнослужащего с дву-сторонним асептическим некрозом головок бедренных костей после тотального эндопроте-зирования тазобедренных суставов. Внимание коллег было обращено не только на ликвида-цию боли в спине и восстановление сагиттального профиля позвоночника, но и на перспек-тиву сохранения профессиональной пригодности [19]. Вместе с тем, даже после успешно и обоснованно выполненного тотального эндопро-тезирования тазобедренного сустава отдельные авторы отмечают прогрессирование симпто-мов, характерных для патологии позвоночного столба [20]. Особую группу больных из числа перенесших тотальное эндопротезирование тазо-бедренного сустава составляют лица с вертеброгенным болевым синдромом [21, 22]. Соглас-но данным А.О. Денисова и соавт. [23], из 1000 пациентов, подвергшихся тотальной артро-пластике тазобедренного сустава, у 15,1% сохранились, а у 14,9% возникли новые болевые ощущения в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Таким образом, под термином «коксовертебральный синдром» большинство авторов понимают сложный дегенеративно-дистрофический процесс, зависящий от множества этио-патогенетических факторов и характеризующийся полиморфизмом клинических проявлений. Высокая актуальность и сложность проблемы побудили исследователей к применению до-полнительных рентгенологических методов обследования с целью изучения с параметров позвоночно-тазового баланса. Впервые понятие позвоночно-тазового баланса в исследовании физиологии и патоло-гии позвоночника ввели в 1987 г. G. Duval-Beaupere и соавт. [24]. Опубликованная ими ста-тья содержала описание результатов рентгенологической визуализации позвоночника, вы-полненной в положении стоя [25]. Большинство авторов основное внимание уделяют иссле-дованию позвоночно-тазового баланса в сагиттальной плоскости, так как считается, что фронтальные взаимоотношения позвоночника и таза сбалансированы [7, 24, 26-28]. Однако, по мнению [24], наличие у пациента сколиотической осанки и сколиоза следует считать ис-ключением из данного постулата. В последние годы было доказано, что пространственная конфигурация позвоночника определяется взаимной компенсацией его искривлений. В сагиттальной плоскости позвоноч-ный баланс зависит от соотношения величин грудного кифоза и поясничного лордоза [29-32]. Для характеристик сагиттального профиля позвоночника ряд авторов использовали вертикальный отвес, проведенный на боковых рентгенограммах, выполненных в положении больного стоя, из центра тела С2 или С7 позвонка. Для оценки варианта сагиттального по-звоночно-тазового профиля принято использовать понятие «нейтральная точка». Одни авто-ры [29, 32-34] считают нейтральной точкой передний край верхней замыкательной пластин-ки S1 позвонка, который хорошо визуализируется на рентгенограммах, другие [31, 35-38], после исследований R. Jackson (1998), локализуют нейтральную точку на заднем крае верх-ней замыкательной пластинки S1 позвонка. Смещение линии, построенной из центра тела С7 позвонка, кзади относительно нейтральной точки определяют как отрицательный дисбаланс, а смещение кпереди - как положительный. Таким образом, большинство исследователей признает, что позвоночный баланс оп-ределяется соотношением грудного кифоза и поясничного лордоза, при этом причины фор-мирования осанки в сагиттальной плоскости остаются не до конца изученными [35]. Впервые связь величины поясничного лордоза с рентгенологическими параметрами таза выявил в 1985 г. J. During [35]. Однако более полно корреляции позвоночного баланса с тазовыми параметрами изучили G. Duval-Beaupere и соавт. [27, 39-42]. По данным этих ис-следователей, сагиттальные морфологические характеристики таза напрямую определяют индивидуальные для каждого человека параметры поясничного лордоза. Взаимная компен-сация сагиттальных изгибов позвоночника обеспечивает устойчивое равновесие тела в вер-тикальном положении, которое является наиболее рациональным с точки зрения механики и мышечных усилий [40, 43-45]. Последние исследования демонстрируют, что широкий диапазон параметров сагит-тального профиля позвоночника коррелирует с таким же широким диапазоном характери-стик тазового анатомического профиля, при этим крестец оказывается вовлеченным в эти отношения. По мнению ряда авторов имеются многочисленные корреляции между сагит-тальным профилем позвоночника и параметрами крестца [42, 46, 47]. Доказано, что значения показателя PI постоянны для взрослого человека в течение всей жизни, так как кости таза прекращают свой рост. Данный параметр является анатомиче-ски постоянным и не может быть изменен посредством операций на позвоночнике [48, 49]. Параметр PI позволяет объединить ряд переменных тазовых характеристик [26, 42-44, 47, 48]. В частности, было описано строгое взаимоотношение между PI и сагиттальным от-клонением (tilt) верхней крестцовой пластинки (тазобедренный угол - pelvic tilt (РТ)), а также между этим параметром (РТ) и величиной поясничного лордоза - global lumbar lor-dosis (GLL). Когда отклонение крестца и сагиттальные позвоночные изгибы правильно сба-лансированы с PI, вес тела в вертикальном положении проецируется позади или рядом с по-ясничным отделом позвоночника, кзади и максимально близко к середине верхней замыка-тельной пластинки S1 позвонка и кзади от бикоксофеморальной оси. В этом случае положе-ние стоя является наиболее рациональной позицией с точки зрения оптимального соотноше-ния воздействия силы тяжести и напряжения мышц [40, 43, 44, 45]. Данная гипотеза была подтверждена бароцентрометрическими исследованиями, вы-полненными в разные годы на здоровых волонтерах [25, 40, 45, 46], а также на пациентах с патологией позвоночника [25, 40, 43]. Наличие анатомически постоянного индивидуального параметра PI и его корреляций с переменными тазовыми и позвоночными параметрами доказывает возможность различных индивидуальных конфигураций сагиттальных изгибов позвоночника. Следовательно, изме-рение тазобедренного угла крайне важно для оценки сагиттального позвоночного баланса. Также, по мнению [50], необходимо изучить адекватность соотношений между пространст-венным расположением крестца и величиной лордотического изгиба пояснично-крестцового отдела позвоночника. Отклонения указанных параметров от нормальных значений свиде-тельствуют об изменении проекции силы тяжести тела в вертикальном положении. Общими недостатками бароцентрометрических исследований, выполненных G. Du-val-Beaupere с коллегами, признаваемыми самими авторами, являются невозможность про-ведения их в повседневной клинической практике из-за высокой лучевой нагрузки на паци-ента от гамма-сканера, а также их большая длительность и трудоемкость. Помимо этого, ме-тодика не позволяет оценить изменения в отдельно взятых позвоночно-двигательных сег-ментах. В своих работах исследователи также указывали на необходимость дальнейшего изучения позвоночно-тазового баланса у больных с морфологическими изменениями тазо-вых параметров [28, 51, 52]. Зависимость тазовых параметров и сагиттального профиля позвоночника была выявле-на во многих исследованиях [40, 42, 53, 54], как у взрослых лиц, так и у больных с заболева-ниями позвоночного столба [25, 29, 40, 53, 55]. Пределы референсных значений параметров сагиттального профиля позвоночника в вертикальном положении тела определены в ходе нескольких рентгенологических исследований, проведенных на здоровых добровольцах [28, 42, 54]. Рядом авторов [25, 28, 37, 42] было предложено множество радиографических мето-дов исследования патологических анатомических взаимоотношений между L5 и S1 позвон-ками, однако, по мнению R. Vialle с соавт. [56], ни по одному из этих измерений нельзя дос-товерно предсказать исход заболевания. Так, группой исследователей была изучена взаимо-связь между увеличением параметра PI и наличием спондилолистеза [57]. Однако убеди-тельных доказательств взаимозависимости этих признаков авторами получено не было [56]. P. Chanplakorn и соавт. [58] описали изменение отклонения таза (pelvic tilt) в положе-нии пациента стоя и лежа. Авторы отметили, что недооценка данного фактора при имплан-тации вертлужного компонента приводит к некорректному позиционированию ацетабуляр-ной чашки, нерациональному покрытию головки эндопротеза и дальнейшему прогрессиро-ванию дегенеративных изменений в позвоночнике. Неудовлетворительное положение верт-лужного компонента способно также привести к быстрому остеолизу из-за избыточного из-носа полиэтиленового вкладыша, и, как следствие, к ранней асептической нестабильности эндопротеза. Исследователи отмечают, что достичь правильного позиционирования имплан-тата возможно только учитывая пространственную ориентацию таза, варьирующую у разных людей, а также принимая во внимание наличие и длительность существования дегенератив-но-дистрофических изменений в позвоночнике, что требует дополнительного рентгенологи-ческого обследования [58]. Аналогичное мнение высказали французские исследователи [59, 60]. Авторы утвер-ждают, что некоторые факторы, характеризующие особенности пациента и квалификацию хирурга, способны негативно влиять на правильную ориентацию вертлужного компонента эндопротеза. Так, важнейшее значение имеет переменный тазовый параметр отклонение таза (pelvic tilt), изменяющийся при вертикальном положении тела (стоя и во время ходьбы) и в положении лежа (на операционном столе). Изменение PТ в двух позициях способно дезори-ентировать хирурга и обусловить некорректное позиционирование ацетабулярной чашки. Более того, некоторые пациенты имеют увеличенный или уменьшенный поясничный лордоз, который меняет ориентацию таза и вертлужной впадины в пространстве при ходьбе, сиде-нии, а также подъеме и спуске по лестнице. Чем сильнее выражен поясничный лордоз, тем, по мнению тех же авторов, должна быть больше антеверсия ацетабулярной чашки, необхо-димая для предупреждения заднего вывиха эндопротеза. Напротив, при уменьшении пояс-ничного лордоза антеверсия таза становится минимальной, а антеверсия чашки - избыточ-ной, что является предпосылкой к возникновению переднего вывиха имплантата [59, 60]. Также необходимость учета переменного тазового параметра РТ при имплантации вертлужного компонента эндопротеза тучным пациентам отмечена в работе [61]. Установле-но, что при избытке мягких тканей в ягодичной области происходит смещение таза в поло-жении больного лежа как на спине, так и на боку. Кроме того, у пациентов с высоким индек-сом массы тела значительно упрощается бесконтрольное изменение положения тела на опе-рационном столе во время оперативного вмешательства. Оба этих фактора являются предпо-сылкой к неправильному позиционированию ацетабулярной чашки и возможному возникно-вению вывихов эндопротеза. Таким образом, анализ данных научной литературы показал, что морфологические характеристики таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника играют важную роль в формировании вертикальной осанки человека, оценке прогноза течения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, а также в корректном позиционировании ком-понентов эндопротеза тазобедренного сустава. Диагностика и последующее лечение соче-танной дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренных суставов и позвоночника представляется довольно сложной задачей, требующей комплексного и взвешенного подхода как со стороны хирургов, выполняющих эндопротезирование суставов конечностей, так и врачей-специалистов смежных направлений - вертебрологов и неврологов.

About the authors

A. L Kudyashev

S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia

Email: a.kudyashev@gmail.com

V. V Khominets

S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia

V. M Shapovalov

S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia

F. V Miroevskiy

S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files