Different Variants of Osteoblastoma Course in Children (Clinical, Roentgenologic, Morphologic Comparison)

Full Text

Остеобластома - доброкачественная костеобразующая хорошо васкуляризированная опухоль с неограниченным потенциалом роста. Термин «доброкачественная остеобластома» впервые применили независимо друг от друга Н. Jaffe и L. Lichtenstein в 1956 г., D. Dachlin и Е. Johnson (1954) называли эту опухоль «гигантской остеоидной остеомой», подчеркивая тем самым их (остеобластомы и остеоидной остеомы) гистологическую идентичность. Частота остеобластом среди всех первичных опухолей костей составляет около 1% [1-6]. Возраст больных варьирует от 10 до 25 лет. Лица мужского пола страдают остеобластомой почти в 2 раза чаще, чем женского. Наиболее частой локализацией опухоли является позвоночник, где выявляется до 40% случаев. Несколько реже (30%) остеобластома поражает бедренную, большеберцовую и плечевую кости [6-9]. Как правило, в патологический процесс вовлекаются диафизы и метафизы; реже поражаются кости таза, ребра, ключица, нижняя челюсть, кости стопы и кисти [6-9]. Дальнейшее изучение опухоли позволило выделить агрессивную остеобластому [10], которая характеризовалась быстрым ростом опухоли, более массивным очагом поражения и нередко рецидивами после лечения [11]. В настоящее время по Международной гистологической классификации опухолей костей ВОЗ [12] остеобластома относится к промежуточным локально агрессивным костеобразующим опухолям. По Международной классификации онкологических заболеваний (МКБ-О, 1990) остеобластома кодируется как доброкачественное новообразование костей (класс D16). Мы обладаем сравнительно большим опытом лечения больных с остеобластомой и посчитали целесообразным ретроспективно проанализировать данные обследования этих пациентов с целью выявления особенностей течения заболевания. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО за период с 1985 по 2015 г. на лечении находилось 76 пациентов (45 мальчиков и 31 девочка, от 5 до 18 лет) с диагнозом остеобластома и 8 пациентов (6 мужского пола и 2 женского, возраст от 10 до 18 лет) с диагнозом агрессивная остеобластома. Наиболее часто остеобластома локализовалась в позвоночнике: шейный отдел (9), грудной (6), поясничный (13), крестцовый (11), в 23 случаях поражались задние отделы позвонка, в 10 - переходные области и лишь в 6 - передние. Кости нижних конечностей были поражены у 28 пациентов, из них у 11 проксимальный метадиафиз бедренной кости, у 5 проксимальный метадиафиз большеберцовой кости, у 1 дистальный метадиафиз большеберцовой кости, в костях стопы опухоль выявлена в 8 наблюдениях (плюсневые кости (3), таранная кость (4), проксимальная фаланга пальца стопы (1), а в надколеннике - в 2. Значительно реже (4 случая) остеобластома локализовалась в костях верхних конечностей: проксимальный метафиз плечевой кости был поражен у 2 детей, а дистальный метафиз плечевой и диафиз лучевой кости - по 1 случаю. В 5 наблюдениях опухоль локализовалась в плоских костях скелета, из них в 1 случае в ребре, в 4 - в подвздошной кости. Агрессивной остеобластомой поражались ребра, грудные позвонки (по 2 случая), шейный позвонок, дистальный отдел бедренной кости, клиновидная кость и подвздошная кость (по 1 наблюдению). Ведущим симптомом остеобластомы является боль, клиническая картина весьма схожа с таковой при остеоидной остеоме. У всех наших пациентов с остеобластомой боль носила постоянный характер, не зависела от времени суток и уменьшалась или исчезала на некоторое время после приема анальгетиков. При поражении проксимального отдела бедренной кости боли иррадиировали в область коленного сустава (7 случаев). При поражении проксимального отдела плечевой кости мы ни разу не отмечали иррадиации болей (что, скорее всего, связано с малым количеством наблюдений). Частая внутри- или околосуставная локализация сопровождалась явлениями синовита и контрактурой сустава. Реактивный синовит и болезненность при пальпации выявлены у 13 и 9 больных соответственно, что мы связываем с вовлечением в патологический процесс окружающих мягких тканей (синовиальной оболочки и капсулы сустава) и надкостницы. У 20 больных имело место постепенное развитие ограничения движений в смежном суставе. Следует отметить, что в 12 случаях мы наблюдали болевую контрактуру, так как она полностью проходила во время наркоза и сразу после оперативного вмешательства. Длительность заболевания (от 1 мес до 2 лет), наличие болевого синдрома и нарушение функции конечности способствовали развитию гипотрофии мягких тканей не только пораженного сегмента, но и всей конечности в целом, что отмечено у 19 пациентов. У 25 из 28 больных детей с поражением костей нижних конечностей развивалась хромота. Только в 2 случаях было выявлено функциональное укорочение конечности. При локализации опухоли в позвоночнике отмечали вынужденную (анталгическую) позу больного - наклон туловища в сторону поражения (14 случаев); как правило, вершина угла наклона соответствовала уровню пораженного позвонка. На стороне, противоположной поражению, определялся мышечный валик (защитное напряжение мышц - 22 случая), в 8 наблюдениях констатировали развитие псевдосколиоза. Патогномоничных клинических симптомов агрессивной остеобластомы нам выявить не удалось. Для нее было характерно подострое начало с тенденцией к нарастанию клинической симптоматики ввиду роста опухоли и распространения на окружающие структуры. Во всех наблюдениях характерным симптомом являлась боль, преимущественно постоянная, ноющая, тупая, в 1 случае отмечалась иррадиация в смежный сегмент. Медикаментозное обезболивание или иммобилизация пораженного сегмента не имело стойкого положительного эффекта. Особенности клинического течения определялись локализацией патологического очага и распространением опухолевой ткани на окружающие структуры. Нарушение функции пораженного сегмента скелета, мышечную гипотрофию на стороне поражения констатировали в 1 случае, появление болезненной, неподвижной припухлости костной плотности при локализации опухоли в длинных и плоских костях - в 3. При околосуставной локализации опухоли у 1 пациента были выявлены синовит и контрактура в коленном суставе. У пациентов с локализацией патологического процесса в костях позвоночника наблюдались ограничение движений в пораженном отделе позвоночника (3), спазм паравертебральных мышц (2), анталгическая поза (2), псевдосколиоз (2) случаях, неврологическая симптоматика в виде вторичных корешковых болей (1), нижний парапарез (1). Рентгенологически остеобластома характеризовалась наличием остеолитического или смешанного очага деструкции, размерами от 10 мм до 4 см в диаметре, характерным признаком которого являлось наличие отдельных глыбчатых включений костной плотности. Семиотика «классического гнезда» (характерной для остеоидной остеомы) при остеобластоме не наблюдалась, зона разрежения отсутствовала, контуры опухоли были без явных четких контуров. Выраженность зоны склероза зависела от локализации и длительности существования опухоли, изменения кортикальной пластинки - от расположения новообразования. При локализации очага в длинных костях наблюдалась ассимилированная периостальная реакция, в позвоночнике - истончение и «вздутие» кортикальной пластинки (рис. 1, а). Агрессивная остеобластома рентгенологически проявлялась литическим очагом, который имел достаточно четкие контуры и умеренно склерозированные края. В опухолевом очаге были видны многочисленные участки обызвествления. Кортикальный слой был истончен, в 4 случаях его целостность была нарушена, и опухоль распространялась на прилежащие мягкие ткани. Размеры патологического очага были значительно больше, чем при обычной остеобластоме, и колебались от 3 до 8 см в диаметре (рис. 2, а). Отсутствие специфической симптоматики остеобластомы и вариабельность семиотики значительно осложняют постановку диагноза. Решающую роль в постановке правильного диагноза имеют дополнительные методы лучевой диагностики: МСКТ, МРТ, ангиография. Мультиспиральная компьютерная томография являлась методом выбора в диагностике остеобластомы и позволяла выявить патологический очаг (особенно при локализации опухоли в позвоночнике), детально оценить характер структурных изменений, провести топическую и дифференциальную диагностику. Характерный признак остеобластомы как костеобразующей опухоли - наличие глыбчатых включений костной плотности достоверно выявлялся при КТ (рис. 1, б). Посредством данного метода осуществляли послеоперационный мониторинг, который позволял выявлять рецидив опухоли, а также признаки агрессивного течения, которые выражались в деструкции костной ткани, разрушении коркового слоя и выходе опухоли за пределы костных структур с развитием дополнительного мягкотканного компонента. В ряде наблюдений мы констатировали формирование в деструктивном очаге кистозных полостей, истончающих и «вздувающих» корковый слой, что расценивали как вторичную аневризмальную костную кисту (рис. 2, б-в). Данное предположение было подтверждено результатами морфологического исследования послеоперационного материала. Магнитно-резонансная томография являлась дополнительным методом исследования, позволяла провести топическую и дифференциальную диагностику с воспалительными заболеваниями и злокачественными новообразованиями, выявить причины неврологических осложнений при поражении позвоночника. Остеобластома на МР-томограммах имела гетерогенный сигнал на Т1-ВИ и изо- или гиперинтенсивный - на Т2-ВИ и STIR. В случаях агрессивного течения остеобластомы посредством МРТ удавалось оценить распространенность поражения, выраженность мягкотканного компонента и выявить наличие псевдокапсулы (рис. 2, г). Показания к ангиографическому исследованию при остеобластоме ограничены лучевой нагрузкой и инвазивностью методики. Ангиографию мы проводили в сложных диагностических случаях, при локализации опухоли в позвоночнике, при наличии клинической картины остеобластомы и отсутствии убедительных данных других методов лучевой диагностики. Ангиографическая картина остеобластомы характеризовалась выраженной «металлической» плотностью опухоли в капиллярной фазе, длительным контрастированием и ранним венозным оттоком. Макроскопически остеобластома была представлена очагом круглой или овальной формы с мелкозернистой поверхностью, плотной консистенции, красноватого или красно-коричневого цвета. В центре опухолевого узла имелся участок крошащейся ткани белого или серого цвета, окруженный кольцом геморрагий, встречались заполненные кровью полости. Микроскопически остеобластома напоминала «гнездо» остеоидной остеомы и была представлена клеточно-волокнистой соединительной тканью с многочисленными тонкостенными сосудами, в которой располагалась сеть анастомозирующих остеоидных или слабо обызвествленных костных балок, окруженных одним слоем остеобластов, а также диффузно рассеянными гигантскими многоядерными клетками типа остеокластов (рис. 3). Зона реактивного остеогенеза, как правило, отсутствовала, имелась тенденция к «созреванию» в периферических участках опухоли. Агрессивная остеобластома микроскопически была представлена костными трабекулами нерегулярной формы, расположенными более хаотично в сравнении с «обычной» остеобластомой. Основным отличием агрессивной остеобластомы являлось наличие так называемых крупных эпителиоидных остеобластов. Эти клетки покрывали в один ряд остеоидные трабекулы и в редких случаях формировали солидные скопления в межкостных пространствах (рис. 4, а). В очагах агрессивных остеобластом выявлялось формирование различных размеров заполненных кровью кист, что свидетельствует о развитии вторичной аневризмальной кисты кости (рис. 4, б). Дифференциальную диагностику остеобластомы проводили с остеоидной остеомой, остеогенной саркомой низкой степени злокачественности, абсцессом Броди, аневризмальной кистой. Агрессивную остеобластому дифференцировали от остеосаркомы низкой степени злокачественности. Лечение этих опухолей только хирургическое, причем удаление опухоли необходимо проводить в пределах здоровых тканей, так как морфологически доказана возможность расположения фокусов остеобластомы в зоне склероза [6, 13], что является основанием для обязательного включения его в зону резекции. Краевые резекции пораженной кости выполнены у 36 пациентов, в 8 случаях потребовалась пластика пострезекционного дефекта (величина дефекта составила более 1/3 диаметра кости), пациенту с поражением ребра проведена сегментарная резекция. В последнее время наряду с «традиционными» оперативными вмешательствами мы используем методику малоинвазивного удаления опухоли под контролем КТ-навигации с обязательным предоперационным КТ-планированием. Данный метод применяли при малых размерах опухоли (не более 20 мм в диаметре). Было произведено 46 операций по удалению остеобластомы под контролем КТ-метки, ни в одном наблюдении рецидивов отмечено не было. При более крупных размерах опухоли (в случаях наличия рентгенопозитивных очагов) использовали интраоперационный ЭОП-контроль. Выбор метода хирургического лечения остеобластом позвоночника зависел прежде всего от расположения и размеров патологического очага. При локализации опухоли в задних отделах использовали малоинвазивный метод хирургического лечения (23 операции). После предоперационной постановки КТ-ориентира из малоинвазивного доступа осуществляли экономную резекцию (интерламинэктомию) пораженного отдела позвонка без дополнительной фиксации. Точная установка КТ-ориентира в патологический очаг обеспечивала сохранение стабильности оперируемого сегмента позвоночника, сохранение «каркасности» дуги позвонка. Аналогичную методику использовали при расположении опухоли в переходных отделах (рис. 1, в). В большинстве случаев после резекции утрачивалась «каркасность» пораженного позвонка, и операцию заканчивали созданием заднего спондилодеза ауто- или аллотрансплантатом (6 операций), в ряде случаев дополняемого металлоконструкцией (4 операции). При локализации опухоли в теле позвонка вмешательства выполняли из переднебоковых доступов. В большинстве случаев дооперационная постановка КТ-ориентира была невозможна, в связи с чем после выполнения хирургического доступа осуществляли интраоперационный контроль с помощью С-дуги, после чего производили частичную резекцию тела вместе с опухолью, передний спондилодез (4 операции), если величина резекции составляла более 1/3 объема тела, операцию заканчивали металлофиксацией смежных позвонков (2 операции). Рецидивы после оперативного лечения остеобластомы отмечены в 3 случаях, когда не использовалась КТ-навигация. Всем пациентам с агрессивной остеобластомой также были выполнены операции. Расширенные краевые резекции с удалением всей зоны склероза произведены у 3 пациентов с поражением дистального отдела бедренной кости, тела подвздошной кости, III клиновидной кости стопы с обязательной электрокоагуляцией стенок пострезекционной полости и замещением дефекта пластическим материалом. Сегментарные резекции выполнены при поражении I ребра слева, VIII ребра справа. Рецидивов не было. Пациентке с опухолью позвонка Th12 выполнена операция: ламинэктомия, костотрансверзэктомия ThX11-Th12, задний спондилодез замороженными кортикальными трансплантатами. Через год констатирован лизис трансплантатов, однако данных за рецидив нет. Через 3 года отмечено развитие кифосколиотической деформации грудопоясничного отдела позвоночника в отсутствие рецидива. От предложенной операции по коррекции деформации пациентка отказалась. Пациенту с поражением С2-позвонка выполнена ламинэктомия С2, задний окципитоспондилодез замороженными кортикальными трансплантатами. Рецидива в течение 5 лет нет. У пациента с агрессивной остеобластомой Th6-позвонка и нижним парапарезом проведено двухэтапное хирургическое лечение. Первый этап: расширенная ламинэктомия Th6, декомпрессия спинного мозга, дорсальная фиксация системой CD. Второй этап (через 2 нед): торакотомия справа, резекция Th6-позвонка с опухолью, корпородез ауторебром. В послеоперационном периоде неврологическая симптоматика полностью регрессировала. Через 5 лет с момента первой операции пациент отметил нарастающую слабость в нижних конечностях и боли в нижнегрудном отделе позвоночника. По данным МСКТ определялся смешанный очаг деструкции тела и дуги Th6 с разрушением кортикального слоя и компрессией дурального мешка (рис. 5, а). По данным МРТ на Т2-ВИ также был выявлен деструктивный очаг с гипер- и изоинтенсивным сигналом и компрессия дурального мешка (рис. 5, б). Данные изменения расценены как рецидив опухоли и рекомендовано оперативное лечение. В предоперационном периоде, для уменьшения возможного обильного кровотечения во время операции, произведена спинальная ангиография с селективной эмболизацией питающих опухоль сосудов гранулами PVA. После чего выполнена операция: удаление опухоли Th6-позвонка, декомпрессия позвоночного канала, задний спондилодез аутотрансплантатом из малоберцовой кости, перемонтаж системы СD (рис. 5, в). Данными морфологического исследования подтвержден диагноз агрессивной остеобластомы. Рецидива в течение 2 лет не отмечено, спондилодез состоялся (рис. 5, г). ОБСУЖДЕНИЕ В последнее время преимущественно в иностранной литературе все чаще появляются сообщения с описанием клинических случаев опухолей костей, которые по своим клинико-рентгенологическим и морфологическим проявлениям напоминают остеобластому, однако отличаются от нее более агрессивным течением [14-16]. Остеобластома по определению относится к доброкачественным опухолям с высоким (до 22%) риском развития рецидивов [17]. Однако более детальное изучение опухоли позволило ряду авторов наряду с доброкачественно протекающей остеобластомой выделить случаи агрессивного течения процесса с многократными рецидивами, озлокачествлением опухоли и, наконец, первично злокачественной остеобластомой. Злокачественную трансформацию остеобластомы впервые описал J. Majer [18], представив случай рецидива опухоли у пациента 45 лет, оперированного 13 лет назад по поводу доброкачественной остеобластомы. В 1976 г. F. Schajowicz и соавт. [19] сообщили о 8 случаях злокачественной остеобластомы, два из которых имели место у детей 6 и 14 лет; два наблюдения злокачественной остеобластомы у детей описаны и в работе А.В. Баевой [20]. Sрjut [10], проведя клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления злокачественной остеобластомы и агрессивной остеобластомой пришел к выводу, что это два одинаковых процесса и предложил указанные термины рассматривать как синонимы. Термин «агрессивная остеобластома» был предложен для описания опухолей, имеющих строение остеобластомы, но локально агрессивных, с тенденцией к рецидивированию в той же области [10]. H. Dorfman и соавт. агрессивную остеобластому определили как опухоль, занимающую промежуточное положение между остеобластомой и остеосаркомой [11, 21]. На сегодняшний день использование термина «злокачественная остеобластома» не правомочно, так как общепризнанно положение о том, что любая злокачественная остеопродуцирующая опухоль является остеосаркомой [21]. Анализ данных литературы и собственных клинико-рентгено-морфологических сопоставлений позволяет дать следующую характеристику агрессивной остеобластомы. Агрессивная остеобластома развивается в том же возрастном диапазоне, что и типичная остеобластома, однако большинство больных принадлежит к возрастной группе младше 30 лет. Опухоль с одинаковой частотой обнаруживается как у мужчин, так и у женщин. Агрессивная остеобластома локализуется в самых разных отделах скелета: позвоночнике, длинных костях, в костях таза, черепа, кистей и стоп. В длинных костях опухоль обычно локализуется в метафизе [22]. Рентгенологически агрессивная остеобластома характеризуется четко очерченным очагом поражения, местами определяется истончение кортикального слоя или его разрушение с врастанием опухоли в окружающие мягкие ткани [23]. Микроскопически основным тканевым компонентом агрессивной остеобластомы выявляет, что основным ее компонентом является сеть переплетающихся костных балочек разной степени зрелости. Между костными балочками располагается клеточно-волокнистая соединительная ткань с фибробластами, остеобластами и малочисленными остеокластами. Главное отличие агрессивной остеобластомы - наличие так называемых эпителиоидных остеобластов, которые покрывают костные трабекулы и иногда образуют участки солидных скоплений этих клеток. В соединительной ткани содержится множество кровеносных сосудов капиллярного типа. Костные балки в агрессивных остеобластомах иногда несколько шире и располагаются более беспорядочно, чем в типичных остеобластомах [13, 21]. Критерием различия микроскопической картины доброкачественной и агрессивной остеобластомы является вид остеобластов. Эпителиоидные остеобласты агрессивной формы обычно крупные, с увеличенными ядрами и большим количеством бледной цитоплазмы; ядра круглые или слегка спиралевидные [10]. Основным отличием агрессивной остеобластомы от остеосаркомы низкой степени злокачественности является отсутствие патологических митозов и инфильтративного роста опухоли по межкостным пространствам [21]. H. Sрjut считал, что дифференциальную диагностику агрессивной остеобластомы следует проводить только с остеогенной саркомой. При этом должна быть исследована вся опухоль, а не фрагмент патологической ткани [10]. В последнее время разрабатываются методы дифференциальной диагностики агрессивной остеобластомы и остеосаркомы низкой степени злокачественности, основанные на иммуногистохимических методах исследования [24]. Общепринятым методом лечения остеобластомы, в том числе и ее агрессивного варианта, является хирургический в объеме расширенной краевой резекции с удалением всей зоны склероза и дополняемой в случае необходимости аллопластикой и металлоостеосинтезом [14-16, 25]. Наиболее оправданным методом лечения агрессивной остеобластомы мы считаем резекцию кости единым блоком с опухолью и перифокальным склерозом. Удаление агрессивных остеобластом обязательно должно сопровождаться электрокоагуляцией стенок пострезекционной полости. При величине резекции более 1/3 диаметра кости показано замещения дефекта трансплантатами. При поражениях ребер обоснована сегментарная резекция в пределах здоровой ткани. Оперативное лечение агрессивных остеобластом позвоночника должно заключаться в радикальном удалении опухоли (расширенные ламинэктомии, а при необходимости резекция тела позвонка) с обязательной ревизией позвоночного канала, спондилодезом, дорсальной фиксацией металлоконструкцией с целью профилактики вторичных деформаций; предпочтительно двухэтапное лечение. Для снижения интраоперационной кровопотери целесообразно проведение предоперационной ангиографии с целью выявления патологического кровотока и эмболизации питающих сосудов. Наличие в послеоперационном периоде болевого синдрома является показанием к выполнению МРТ с контрастным усилением. Накопление контраста в области операции с усилением МРТ-сигнала подозрительно на рецидив процесса и требует более углубленного клинического и КТ-исследования. Таким образом, по результатам проведенного исследования считаем, что, несмотря на доброкачественный характер остеобластомы, есть все основания выделять агрессивную форму заболевания, которая характеризуется более выраженной клинической картиной, особенностями рентгенологической (разрушение кортикального слоя, распространение на соседние мягкие ткани) и морфологической (увеличенное содержание остеобластов, в том числе с гиперплазированной цитоплазмой - так называемые остеобласты эпителиоидного типа) картины и требует особого подхода к лечению (расширение объема операции, электрокоагуляция стенок пострезекционной полости). Ведение же пациентов с агрессивной формой остеобластомы как больных с доброкачественным заболеванием неизбежно будет сопровождаться развитием рецидивов заболевания.

About the authors

A. I Snetkov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

A. K Morozov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

G. N Berchenko

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

S. Yu Batrakov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

I. M Kravets

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

Email: cito11otd@gmail.com

A. R Frantov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

References

Supplementary files