Our Experience in Treatment of Patients with Acute Traumatic Lateral Patellar Dislocation

Full Text

Введение. Повреждения элементов коленного сустава (костей, связок, менисков, синовиальных сумок, хрящей и др.) занимают одно из первых мест среди поражений опорно-двигательного аппарата. По данным ряда авторов, на них приходится от 4,9 до 9,8% всех травм опорно-двигательной системы и до 50% - среди повреждений суставов. В структуре травм самого коленного сустава от 43 до 80% занимают повреждения его капсульно-связочного аппарата [1]. Вывих надколенника составляет от 0,3 до 11,8% среди всех внутренних повреждений коленного сустава [2] и является одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного сустава, после разрыва передней крестообразной связки, частота которого достигает 35% [4]. Следствием вывих надколенника являются развитие нестабильности коленного сустава и появление и прогрессирование тяжелых дегенеративных изменений в суставе. Значение артроскопических методов диагностики и лечения растет с каждым годом. Однако в ведении пациентов с острыми вывихами надколенника преобладала и преобладает консервативная тактика лечения (аспирация крови из сустава, иммобилизация, физиотерапия), которая позволяет получить хорошие результаты лечения в 47-85% наблюдений, но сопровождается развитием привычного вывиха надколенника в 13-52% случаев, что часто является следствием постановки неправильного диагноза и лечения гемартроза, а не вывиха надколенника [3, 4]. На сегодняшний день оптимальным способом лечения вывихов надколенника, в том числе острых, является оперативное вмешательство. Однако чаще всего операции выполняют уже при сформировавшейся рецидивной форме пателлярной нестабильности, что обусловлено неправильной постановкой диагноза и отсутствием четких алгоритмов лечения таких пациентов [4]. Одной из основных проблем, возникающих у пациентов с острым вывихом надколенника в послеоперационном периоде, является изменение биомеханики пателлофеморального сочленения. Зачастую вследствие этого после окончания периода реабилитации и возврата к полноценной физической (в том числе спортивной) нагрузке у пациентов развивается перегрузочная хондропатия, что снижает функциональные возможности коленного сустава и пациента в целом. Связано это не только с неадекватной реабилитацией, но и с некорректным восстановлением анатомических структур в процессе операции [5]. Представляем собственный опыт комплексного лечения пациентов с острым латеральным вывихом надколенника. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Настоящая работа выполнена по результатам лечения 38 пациентов с острым латеральным вывихом надколенника, прооперированных в период с 2013 по 2014 г. Возраст пациентов варьировал от 18 до 45 лет, сроки с момента получения травмы до проведенной операции не превышали 2 нед. До получения травмы все пациенты активно занимались спортом, без ограничений со стороны опорно-двигательного аппарата. Всем пациентам проведено артроскопическое лечение с последующим курсом физиотерапии и реабилитации. Возврат к полноценной физической активности (в том числе к спортивным нагрузкам) разрешали не ранее чем через 6 мес после оперативного вмешательства. В соответствии с международными рекомендациями [6-8] спустя 2 мес после операции все пациенты проходили курс внутрисуставных инъекций протезов синовиальной жидкости Hylan G-F 20 (Синвиск), который вводили 1 раз в неделю (на курс 3 инъекции). Артроскопическую ревизию коленного сустава проводили для детального осмотра всех анатомических структур, что позволило документировать находки в форме фото- и видеоизображения и описывать их в стандартизованном протоколе операций, который был разработан и внедрен в нашей клинике. Артроскопические вмешательства выполняли преимущественно под спинальной анестезией, в ряде случаев, при наличии медицинских показаний - под эндотрахеальным наркозом или с использованием ларингеальной маски. Антибиотикопрофилактику в виде внутривенного введения цефалоспоринов I поколения (цефазолин) использовали за 30 мин до наложения пневматического турникета, за исключением случаев положительной кожной аллергической пробы. В подобных ситуациях антибиотикотерапию в послеоперационном периоде проводили только по показаниям и теми препаратами, к которым не было аллергической реакции. Положение на операционном столе: на спине с cогнутой под углом 90° ногой. Обескровливание нижней конечности осуществляли путем наложения пневматического турникета. Держатель ноги, в котором закреплен турникет, располагали таким образом, чтобы было возможно вальгусно и варусно раскрыть щель коленного сустава для улучшения обзора и доступа к медиальному и латеральному менискам, а также к пателлофеморальному суставу. Артроскопическое вмешательство проводили, используя стандартные порты: нижнемедиальный и нижнелатеральный. В ходе артроскопической ревизии оценивали степень латерального подвывиха надколенника, состояние хрящевого покрова надколенника и латерального мыщелка бедренной кости, медиального ретинакулума. Степень латерального подвывиха во время артроскопической ревизии определяли в соответствии с классификацией, предложенной D. Kohn (1991): I степень - подвывих надколенника в положении сгибания голени в коленном суставе от 0 до 30°, а при дальнейшем сгибании положение надколенника в межмыщелковой борозде восстанавливается; II степень - латеральное смещение надколенника сохраняется до угла сгибания 60° (17,6% пациентов); III степень - латеральное смещение сохраняется при сгибании до угла 90° (82,4%). Виды выполненных оперативных вмешательств. Основные: артроскопически контролируемая пластика медиальной бедренно-надколенниковой связки (MPFL) из сухожилия полусухожильной мышцы; артроскопический латеральный релиз - изолированный (проксимальный латеральный релиз, неполный проксимальный латеральный релиз у пациентов с генерализованной гипермобильностью суставов); артроскопический латеральный релиз в сочетании с закрытым швом медиального ретинакулума (модифицированная методика Ямамото); артроскопический латеральный релиз в сочетании с открытым экстрасиновиальным дупликатурным швом медиального ретинакулума. Дополнительные: удаление (остео) хондральных тел (обнаружены в 79,5% случаев); обработка зон поврежденного хрящевого покрова (резекция нестабильных фрагментов, высокочастотная коаблация); туннелизация и микрофрактурирование дефектов хрящевого покрова. Другие: резекция поврежденной части мениска, патологической медиопателлярной складки, инфрапателлярной складки, полной наднадколенниковой перегородки, гипертрофированного жирового тела Гоффа. Для объективизации результатов лечения мы использовали стандартные опросники для коленного сустава, которые ориентированы на оценку функционального состояния сустава: IKDC (International Knee Documentation Committee Subjective Evaluation Form) и Tegner Lysholm Knee Scoring Scale. Первое тестирование по опросникам пациенты проходили до оперативного лечения, впоследствии - спустя 2 мес (до введения протеза синовиальной жидкости), 6 и 9 мес после операции, после полноценного возврата к спортивным нагрузкам. Для оценки степени достоверности полученных результатов использовали U-критерий Манна - Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Сводные данные по результатам тестирования, проведенного на разных сроках наблюдения, приведены в таблице. Как видно из представленных данных, балльные оценки по обеим шкалам после выполненного артроскопического вмешательства оказались значительно выше, чем до него. Проведенный курс внутрисуставных инъекций протезов синовиальной жидкости способствовал дальнейшему улучшению функции сустава, причем положительная динамика сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. В целом отличные и хорошие результаты были получены у 92,1% пациентов с восстановлением правильной ориентации надколенника у 84,2% пациентов (у остальных констатировали латеральный подвывих надколенника I степени), удовлетворительные результаты у 7,9% пациентов были обусловлены ограничениями при занятиях спортом. ВЫВОДЫ 1. Наиболее обоснованным способом лечения пациентов с острыми латеральны¬ми вывихами надколенника является артроскопически контролируемая пластика медиальной бедренно-надколенниковой связки, так как необходимым условием правильной биомеханики коленного сустава является восстановление целостности и длины связки. 2. Применение артроскопических технологий в комплексном лечении пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника позволило получить отличные и хорошие результаты у 92,1% пострадавших с восстановлением правильной ориентации надколенника у 84,2% прооперированных. 3. Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости Hylan G-F 20 через 2 мес после оперативного лечения позволило не только улучшить функцию коленного сустава, но и сохранить достигнутый результат.

About the authors

A. V Korolyov

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics, Moscow, Russia

A. P Afanas’ev

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics, Moscow, Russia

Email: aafanasiev@emcmos.ru

D. O Gerasimov

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics, Moscow, Russia

M. Yu Ryazantsev

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics, Moscow, Russia

References

Supplementary files