Specialized medical care for children with injuries and diseases of the musculoskeletal system in the pediatric field hospital

Full Text

Система медико-санитарного обеспечения населения Чеченской республики в период проведения антитеррористической операции была ориентирована прежде всего на оказание неотложной и квалифицированной медицинской помощи [2]. В то же время реальные потребности детского населения республики не обеспечивались необходимыми видами специализированной медицинской помощи, важной составляющей которой является ортопедо-травматологическая помощь [5]. В связи с этим в соответствии с приказом Минздрава России № 51Г от 21.02.01 в апреле 2001 г. в Гудермесском районе Чеченской республики был развернут полевой педиатрический госпиталь (ППГ) Всероссийского центра медицины катастроф «Защита».

Материал и методы

Структура ППГ была представлена: приемноконсультативным и эвакуационным отделением, в составе которого функционировали кабинеты лучевой и эндоскопической диагностики; хирургическим отделением на 15 коек, включавшим операционно-анестезиологический блок; педиатрическим отделением на 20 коек; клинико-диагностическим отделением на 15 коек; отделением реанимации и интенсивной терапии на 6 коек. Необходимо отметить, что профилизация коек не являлась строго постоянной, а трансформировалась в соответствии с меняющейся структурой госпитализированных больных и медико-тактической обстановкой.

Диагностическое оборудование ППГ включало: три рентгеновских аппарата — стационарный, с электронно-оптическим преобразователем и переносной; портативный прибор ультразвуковой диагностики, лапароскоп и другую эндоскопическую технику. Лечебная аппаратура состояла из наборов для остеосинтеза, дерматомов, аппаратов квантовой терапии. В ППГ был организован телемедицинский пункт, оборудованный спутниковой системой комбинированного доступа «HeliosNet».

Штатно-кадровое обеспечение. Индивидуальное штатное расписание ППГ включало 141 единицу, из них должностей врачей — 28, среднего медицинского персонала — 52, младшего медицинского персонала — 18, провизоров — 1, прочих — 42. Спектр врачей педиатрического профиля был представлен хирургами, педиатрами, оториноларингологами, неврологами, анестезиологами-реаниматологами, эндоскопистами, врачами ультразвуковой диагностики. Среди детских хирургов были специалисты, имевшие углубленную подготовку по травматологии-ортопедии, комбустиологии, урологии, торакальной хирургии и нейрохирургии. Основу кадровой структуры ППГ составили штатные и нештатные специалисты ВЦМК «Защита», работавшие вахтовым методом (длительность командирования — в среднем 45 сут). Следует отметить высокий уровень квалификации специалистов: врачей высшей и первой квалификационных категорий было 60%, среди них 17 докторов и кандидатов наук,75% сестринского персонала составляли аттестованные специалисты.

 

Табл. 1. Основные показатели работы полевого педиатрического госпиталя

Показатели работы	Все больные	В том числе с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата
		абс.	%
Проведено амбулаторных консультаций	34554	4061	11,8
Госпитализировано больных	2818	447	15,9
Выполнено операций	2225	554	24,9
Умерло больных	53	11	20,7
Летальность, %	1,9	—	2,4

 

Табл. 2. Распределение пострадавших в зависимости от характера и локализации повреждений

Характер и локализация повреждений	Число больных
Механические повреждения	176
Переломы костей	123
Черепно-мозговая травма	25
Повреждения мягких тканей	20
Закрытая травма груди и живота	8
Огнестрельные ранения	123
Ранения конечностей	101
Черепно-мозговые ранения	16
Ранения органов груди и живота	6
Термическая травма	43
Поражение электротоком	1
Всего	343

 

Результаты

Работа приемно-консультативного отделения носила круглосуточный характер, при этом развернутым составом специалистов прием больных осуществлялся 6 дней в неделю (кроме воскресенья) с 9 до 17 часов, в остальное время суток и в выходные дни экстренная помощь обеспечивалась дежурной бригадой в составе хирурга, педиатра и реаниматолога. Специалисты госпиталя ежедневно проводили свыше 100 консультаций. Ортопедами-травматологами амбулаторно принято 2174 больных с травмами, по поводу болезней опорнодвигательного аппарата зафиксировано 1303 обращения, выявлено 584 больных с врожденными аномалиями и пороками развития органов опоры и движения.

Как следует из данных, представленных в табл. 1, амбулаторные обращения по поводу травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата составили 11,8% от общего числа консультаций, удельный вес пациентов с указанной патологией среди госпитализированных еще выше — 15,9%. Операции, выполненные в данной группе пациентов, составили четверть всех оперативных вмешательств, при этом летальность при травмах была почти в 1,5 раза выше, чем по госпиталю в целом.

Травмы различного генеза и локализации имели место у 12,2% госпитализированных больных (табл. 2). Среди механических повреждений преобладали переломы костей конечностей, у 5 пострадавших были открытые переломы, у 9 — неправильно срастающиеся. Из 25 больных с черепномозговой травмой у 21 отмечалось сотрясение головного мозга, у 4 — тяжелая травма. В структуре закрытых повреждений органов живота и грудной клетки были травма почек (4 больных), селезенки (3), кишечника (1), сердца (1).

Следует отметить большое число огнестрельных ранений (123), преимущественно минно-взрывных. Среди пострадавших с огнестрельными ранениями было только 15 детей, остальные — военнослужащие и взрослые гражданские лица. У большинства пострадавших (70%) огнестрельные ранения имели множественный и/или сочетанный характер. Чаще всего поражались конечности (82,1%), череп и головной мозг (13%), органы груди и живота (4,9%). Надо сказать, что работа госпиталя периодически осложнялась в связи с боевыми действиями и террористическими актами в Гудермесе (после взрыва комендатуры одновременно поступило 43 пострадавших). Взрослые пациенты после проведения противошоковой терапии и выполнения оперативных вмешательств переводились в территориальные лечебно-профилактические учреждения или эвакуировались в госпитали Ханкалы, Владикавказа и др.

За 14 мес работы ППГ через его подразделения прошли 43 ребенка с ожогами кожных покровов. Из 34 пациентов, поступивших в экстренном порядке с площадью ожоговых ран от 4 до 55% поверхности тела, у 16 имелись клинические проявления ожогового шока. Девять больных были переведены в госпиталь из других медицинских учреждений республики с местными и общими гнойно-септическими осложнениями.

Состав госпитализированных больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата представлен в табл. 3. Обращает на себя внимание большое число детей с последствиями нелеченых или неправильно леченных травм, а также с поздно диагностированными ортопедическими заболеваниями. Так, на лечении находились 54 больных с выраженными послеожоговыми контрактурами,18 пациентов с доброкачественными опухолями и кистами,15 больных с врожденными деформациями.

Данные об оперативной деятельности ППГ представлены в табл. 4. Удельный вес экстренных оперативных вмешательств при травмах (198 первичных хирургических обработок ран,174 закрытые репозиции,30 операций остеосинтеза различного вида) составил 72,6% от всех операций при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Ожоговым больным выполнялись некрэктомии и этапные аутодермопластики (22). Значительное число больных (98) лечились по модели работы «однодневного стационара».

Дети, нуждавшиеся в различных видах специализированной медицинской помощи (более 300), направлялись в клиники сопредельных территорий Северо-Кавказского региона, а в наиболее сложных случаях — в Москву и Санкт-Петербург. Необходимо указать, что консультации специалистов ведущих клиник Российской Федерации в оперативном режиме осуществлялись с использованием каналов спутниковой связи в развернутом в госпитале телемедицинском комплексе. Всего было проведено 64 телемедицинских консультации (ТМК) у 54 больных. Более половины больных (33) консультировались по поводу различных травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Наиболее многочисленной оказалась группа ортопедических больных — 13 человек, среди них дети с деформацией грудной клетки (5), множественными пороками развития конечностей (5), поздно диагностированным врожденным вывихом бедра (3). На ТМК травматологу были направлены материалы по пострадавшим с осложненным течением внутрисуставных переломов (2), ранениями нижних конечностей (2), ложным посттравматическим суставом бедренной кости (1). Комбустиологом проконсультировано 2 больных с обширными глубокими ожогами. Консультации проводились также по поводу повреждений периферических нервов, черепно-мозговой травмы и др. По результатам ТМК непосредственно из ППГ в специализированные отделения за пределами Чеченской республики эвакуированы 4 детей, уточнена тактика лечения у 4 пациентов, направлены на оперативное лечение в плановом порядке 15 детей,10 больным назначены дополнительное обследование и очные консультации в региональных и центральных клиниках.

 

Табл. 3. Состав больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата

Характер патологии	Число больных
Рубцовая посттравматическая контрактура	54
Костно-хрящевой экзостоз	12
Поли-, синдактилия	8
Неправильно сросшийся перелом	7
Гигрома	6
Врожденная мышечная кривошея	5
Острый и хронический остеомиелит	5
Стенозирующий лигаментит	2
Врожденная косолапость	2
Детский церебральный паралич	2
Болезнь Пертеса	1
Всего	104

 

Табл. 4. Виды оперативных вмешательств у пострадавших с различными травмами и с заболеваниями опорнодвигательного аппарата

Виды оперативных вмешательств	Число операций*
Операции по поводу травматических повреждений	448
Первичная хирургическая обработка раны	198
Закрытая репозиция	174
Металлоостеосинтез	30
Свободная кожная пластика и некрэктомии при ожогах	22
Удаление металлоконструкций после остеосинтеза	7
Лапаротомия	7
Трепанация черепа	5
Ампутация	3
Менискэктомия	2
Операции по поводу заболеваний и последствий травм опорно-двигательного аппарата	106
Иссечение рубцов, кожная пластика	54
Удаление новообразований	20
Устранение врожденных деформаций	17
Корригирующая остеотомия	7
Миофасциотомия	5
Остеонекрэктомия	3
Всего	554

*Включая операции, выполненные по модели «стационара одного дня».

 

Всего погибло от травм 11 пострадавших: шесть человек с тяжелыми огнестрельными ранениями (четверо взрослых и два ребенка), трое детей с термической травмой, один ребенок, получивший поражение электротоком, и один больной с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Обсуждение

Полевой педиатрический госпиталь ВЦМК «Защита», оснащенный современным оборудованием и имеющий в своем составе квалифицированных специалистов с опытом работы в чрезвычайных ситуациях, выполнял важную роль в условиях структурно-функциональной дезорганизации территориального здравоохранения Чеченской республики. На первом этапе работы (апрель—май 2001 г.) большинство больных (79,5%) были из Гудермесского и двух сопредельных районов, но в течение 3 мес зона обслуживания детского населения распространилась на большую часть территории республики. Фактически ППГ на протяжении значительного времени являлся единственным в Чеченской республике учреждением, где оказывалась экстренная и плановая специализированная медицинская помощь детям. Существенным разделом деятельности ППГ был отбор больных, нуждавшихся в специализированных видах медицинской помощи (кардиохирургической, онкологической и т.п.), которая не могли быть оказаны в госпитале. Таким образом, ППГ фактически выполнял значительную часть функций детской республиканской больницы.

Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях имеет свои особенности и требует специально подготовленных кадров [1, 6, 8, 11]. Обеспечение травматологической помощи, безусловно, является одной из наиболее важных задач службы медицины катастроф [3, 7, 13]. Удельный вес больных с ортопедо-травматологической патологией в ППГ составил 12% среди амбулаторных и 16% среди госпитализированных пациентов. Спецификой работы госпиталя в Чеченской республике было большое число огнестрельных поражений, в лечении которых детские специалисты не имеют значительного опыта [9, 10, 12, 14]. Анализируя первый практический опыт проведения регулярного телемедицинского консультирования в условиях ППГ [4], следует отметить высокую эффективность использования ТМК не только при установлении диагноза и определении лечебной тактики, но и при оперативном решении вопросов госпитализации больных в специализированные отделения. Несомненно, что работа штатных и нештатных сотрудников ВЦМК «Защита» в составе полевого госпиталя явилась эффективной формой повышения их профессиональной квалификации в области детской травматологии и ортопедии.

Таким образом, концепция полевого педиатрического госпиталя, реализованная ВЦМК «Защита» в Чеченской республике, представляет собой эффективную модель организации и оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи детскому населению в условиях пролонгированного вооруженного конфликта и дезорганизации территориального здравоохранения.

About the authors

V. M. Rozinov

Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. I. Petlakh

All-Russian Center for Disaster Medicine "Protection"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. S. Yandiev

Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

I. A. Burkin

Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. E. Shabanov

All-Russian Center for Disaster Medicine "Protection"

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files