Surgical methods in the complex treatment of fractures of the thoracic and lumbar spine

Full Text

Хирургические методы в последнее время все шире применяются при лечении тяжелых травм позвоночника. Большая часть переломов, вывихов, переломовывихов позвонков, особенно нестабильных, осложненных повреждением, компрессией содержимого позвоночного канала, требует экстренной диагностики и лечения. Очевидно, что наиболее полноценное обследование пострадавшего в экстренном порядке возможно в условиях вертебрологического центра неотложной медицинской помощи, оснащенного соответствующей аппаратурой. В таком центре можно, используя современные методы рентгенографии, компьютерную томографию, стереотомографию, магнитно-резонансную томографию и др., выявить истинный характер, морфологию повреждения позвоночника и на этой основе своевременно определить рациональную тактику лечения. При этом чрезвычайно важное значение имеет дифференциация возникающих повреждений позвоночника в соответствии с известными, получившими признание классификациями (Holdsworth, Я.Л. Цивьяна, Denis, Magerl и соавт.), систематизирующими по морфологическим и биомеханическим (нестабильность позвоночного сегмента) признакам принципиальные различия между отдельными видами, клиническими формами переломов. Установление вида повреждения позвоночника предопределяет выбор лечебной тактики, показания к применению, срок выполнения, патогенетически обоснованный метод хирургического вмешательства, адекватное предоперационное планирование.

В настоящее время недостаточно четко обозначены клинические формы переломов позвоночника, при которых оперативное лечение является методом выбора. Не существует единого подхода к определению показаний, срока проведения и способа хирургического лечения для конкретного вида травмы. Подчас не всегда обоснованно избирается один и тот же оперативный метод для лечения различных видов переломов позвоночника. Незаслуженно редко в широкой клинической практике применяются современные высокоэффективные оперативные методы: транспедикулярный остеосинтез, корригирующий корпородез, малоинвазивные вмешательства. В свете сказанного чрезвычайно актуальной для совершенствования системы реабилитации больных с тяжелыми переломами позвоночника представляется разработка концепции хирургического лечения данных видов травм.

Целью настоящего сообщения является обоснование концепции хирургического лечения тяжелой травмы грудного и поясничного отделов позвоночника, определяющей показания к применению, срок выполнения и выбор оптимального метода оперативного лечения дифференцированно для конкретной клинической формы перелома, для каждого пострадавшего.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 3212 пострадавших с переломами грудных и поясничных позвонков (1946 мужчин и 1266 женщин), находившихся в Российском вертебрологическом центре (РВЦ) и травматологической клинике Новосибирского НИИТО в 1990-2001 гг. У 1672 (52%) пациентов, преимущественно с непроникающими компрессионными переломами тел позвонков, сенильными переломами, а также у детей с компрессионными переломами, применялись консервативные методы — как правило, постепенная реклинация с последующей внешней иммобилизацией. Остальным 1540 (48%) больным проведено (в РВЦ) оперативное лечение. Из них у 815 пациентов с непроникающими компрессионными переломами тел позвонков был применен метод дорсальной внутренней фиксации поврежденного отдела фиксатором-стяжкой Цивьяна—Рамиха. У 725 больных с тяжелыми проникающими компрессионными, взрывными, оскольчатыми, флексионно-дистракционными поперечными переломами тел позвонков — стабильными типа А и нестабильными типа В и С [7] использовались различные современные вентральные и дорсальные методы коррекции и стабилизации травмированных позвоночных сегментов. Как консервативные, так и оперативные методы лечения являлись частью комплексной реабилитации пострадавших.

Виды, клинические формы переломов позвонков грудопоясничной локализации

Наиболее полно с точки зрения особенностей механизма травмы, характера, выраженности патоморфологических изменений многообразные переломы позвонков систематизированы в международной классификации [7], широко используемой в последние годы. Вместе с тем в этой классификации не нашли отражения некоторые важные для клинической практики положения: не дифференцируются имеющие существенные различия многочисленные непроникающие и проникающие компрессионные переломы тел позвонков [2], требующие разного подхода к выбору метода лечения; не обосновывается сегментарная нестабильность с позиции биомеханической концепции трехколонного строения позвоночника [4], что затрудняет определение нестабильности, особенно при взрывных переломах; не раскрывается механизм перелома и дислокации дорсального фрагмента тела позвонка при аксиальных, флексионных взрывных повреждениях [6].

В связи с этим при диагностике, выборе тактики, метода лечения многообразных повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника, учитывая их неосложненный и осложненный, стабильный и нестабильный характер, в университетской классификации Magerl и соавт. [7] целесообразно различать следующие виды, клинические формы переломов позвонков: 1) непроникающие и проникающие компрессионные переломы тел позвонков (тип А); 2) взрывные неполные или полные переломы тела позвонка со смещением или без смещения дорсального фрагмента в позвоночный канал (тип А); 3) оскольчатый вертикальный, обычно сагиттальный перелом тела позвонка без выраженных признаков повреждения смежных дисков (тип А); 4) флексионно-дистракционный поперечный, горизонтальный перелом позвонка (тип В); 5) ротационно-экстензионный вывих, переломовывих позвонка (тип С); 6) компрессионные переломы тел позвонков у детей (тип А); 7) сенильные переломы тел позвонков (тип А); 8) патологический перелом позвонка (типы А, В, С).

Тяжесть повреждения при перечисленных видах переломов в значительной мере зависит от таких факторов, как выраженность клиновидной компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокации его фрагментов при взрывных переломах, одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении двух или трех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, деформации позвоночного канала, степень повреждения, компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков. Важно также учитывать наличие и выраженность все чаще встречающегося при переломах остеопороза и распространенных дегенеративных поражений позвоночника. Наконец, большое значение имеет, особенно при определении показаний и срока проведения хирургического лечения, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями, серьезными сопутствующими заболеваниями.

Предлагаемая дифференциация видов переломов грудных и поясничных позвонков, учитывающая характер их повреждения, отраженный в той или иной мере в классификациях Holdsworth [5], Я.Л. Цивьяна [2], Denis [4], Magerl и соавт. [7], и подчеркивающая существенные различия между обозначенными клиническими формами травмы позвоночника [3], предопределяет для каждой из них выбор патогенетически обоснованного метода лечения и прогноз вероятного исхода.

Хирургическое лечение: показания, выбор метода

Непроникающие компрессионные переломы тел позвонков грудопоясничной локализации. Имеются в виду компрессионные переломы тел позвонков, при которых краниальная и каудальная замыкательные пластинки остаются целыми или повреждение краниальной замыкательной пластинки ограничивается ее вентральной четвертью, в пределах фиброзного кольца, а клиновидная компрессия тела и кифотическая деформация не превышают 15°. При подобных стабильных переломах тел грудных и поясничных (Т9- L5) позвонков методом выбора является дорсальная внутренняя фиксация поврежденного отдела фиксатором-стяжкой Цивьяна—Рамиха. С 1960 г. в Новосибирском НИИТО этот метод с неизменным успехом применяется в комплексе функционального лечения только непроникающих компрессионных переломов тел позвонков у каждого четвертого пострадавшего, в РВЦ — у 25,4% от общего числа пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков. При этом больные избавляются от длительного постельного режима и долгого пребывания в стационаре, от внешней иммобилизации корсетом, существенно сокращаются общий срок лечения и продолжительность периода нетрудоспособности. Данный метод предотвращает развитие посттравматической деформации и функциональной несостоятельности позвоночника, что нередко имеет место после консервативного лечения у молодых пациентов, особенно в случаях одновременного перелома двух или трех позвонков [1].

Проникающие компрессионные, взрывные, оскольчатые, флексионно-дистракционные горизонтальные переломы, ротационно-экстензионные вывихи, переломовывихи грудных и поясничных позвонков. Это наиболее тяжелые повреждения позвоночника, часто сопровождающиеся выраженной нестабильностью пораженных позвоночных сегментов, осложняющиеся повреждением, компрессией спинного мозга и спинномозговых корешков. Каждый вид такой травмы требует экстренной полноценной диагностики и, как правило, раннего, а при осложненном повреждении — неотложного, строго определенного оперативного лечения с использованием различных вентральных и дорсальных методов коррекции и стабилизации травмированных сегментов, выбираемых в зависимости от клинической формы перелома для каждого конкретного пострадавшего. Консервативное лечение подобных переломов, связанное с длительным пребыванием пациента в стационаре и последующей многомесячной иммобилизацией позвоночника корсетом, не предотвращает фибротизации поврежденного межпозвонкового диска в процессе репарации, вторичного усугубления деформации тела травмированного позвонка и кифоза — в итоге при неосложненных повреждениях развивается посттравматический остеохондроз и стойкая функциональная несостоятельность позвоночника [3].

Следует иметь в виду, что при большинстве многообразных тяжелых флексионных и аксиальных переломов поврежденной оказывается преимущественно вентральная колонна и компрессия содержимого позвоночного канала, как правило, бывает передней. При проникающих компрессионных, взрывных переломах тела позвонка, особенно в случаях одновременного разрыва задней продольной связки, фиброзного кольца, корригирующий транспедикулярный остеосинтез не всегда устраняет дислокацию дорсального фрагмента в позвоночный канал и в последующем, в процессе репаративной регенерации, не предотвращает усугубления клиновидной деформации тела травмированного позвонка и рецидива кифотической деформации на уровне пораженных сегментов [1]. Как показывают наш многолетний опыт, экспериментальные и клинические исследования, патогенетически наиболее обоснованно при таких переломах оперативное вмешательство на вентральной колонне, непосредственно в зоне повреждения, ограничивающее хирургическое воздействие только травмированной частью позвонка и при соответствующем характере перелома — спондилодезом только одного позвоночного сегмента. Представление о том, что передние доступы более сложны и травматичны, справедливо лишь для тех случаев, когда особенности, техника вентрального вмешательства недостаточно освоены и при предоперационном планировании не учтены сложности, которые могут возникнуть, например, из-за наличия предшествующей облитерации плевральной полости или забрюшинного пространства — соответственно при трансторакальном или забрюшинном доступе. Из вентрального доступа более полноценно осуществляется передняя декомпрессия, передний спондилодез производится только в пределах травмированной зоны, так же как и надежная стабилизация коронарным эндофиксатором с аутокостью или имплантатом из пористого никелида титана. В последние годы все чаще вентральный спондилодез, в соответствии с современной тенденцией малой инвазивности вмешательства, эффективно выполняется эндоскопически.

Стабильные проникающие компрессионные, взрывные неполные и полные переломы тел позвонков, тип А. Такие стабильные переломы, особенно с выраженной осевой деформацией и дислокацией дорсального фрагмента в позвоночный канал без одновременного разрушения средней и дорсальной колонн, требуют оперативного лечения. Консервативные методы лечения, дорсальная фиксация различными конструкциями, применяемые многими травматологами, как правило, не устраняют посттравматическую деформацию и не обеспечивают благоприятного исхода. Методом выбора при проникающих компрессионных, взрывных стабильных переломах тел позвонков (типа А) является корригирующий вентральный спондилодез, при необходимости с передней декомпрессией и, в зависимости от повреждения одного или двух сегментов, с моносегментарной (рис. 1) или бисегментарной (рис. 2) эндофиксацией. Характер, обем операции, особенности коррекции деформации сломанного позвонка, передней декомпрессии, размеры моно-, бисегментарного коронарного эндофиксатора определяются при предоперационном планировании по данным рентгенографии, компьютерной томографии. Во время операции полностью исправляется осевая деформация и восстанавливается высота травмированного позвоночного сегмента (см. рис. 1, в и рис. 2, в).

 

Рис. 1. Больной С. 47 лет. а — рентгенограммы до операции: неполный взрывной перелом тела L1 позвонка, кифоз 24°; б — стереотомограммы до операции: деформация позвоночного канала, каудальная часть тела позвонка не повреждена; в — рентгенограммы через 1 год после корригирующего корпородеза, аутопластики и моносегментарной эндофиксации.

 

Рис. 2. Больная К. 47 лет. а — рентгенограммы до операции: взрывной перелом тела Т12 позвонка, кифосколиотическая деформация; б — компьютерная томограмма до операции: дислокация дорсального фрагмента в позвоночный канал; в — рентгенограммы через 1 год после коррекции кифосколиоза, передней декомпрессии, аутопластики, бисегментарной эндофиксации.

 

Оптимальный срок проведения операции — первые 7-10 дней после травмы. Используемые нами оригинальные коронарные эндофиксаторы (пат. 2133596 РФ, регистрационное удостоверение № 29/12020201/2886-01 в Государственном реестре медицинских изделий) создают после коррекции стабильную фиксацию поврежденного сегмента в течение всего периода формирования межтелового костного блока, предотвращая рецидив деформации позвоночника. При этом продолжительность постельного режима после операции сокращается до 2-3 нед, пациенты избавляются от длительной иммобилизации корсетом, обеспечивается возможность более функционального полноценного восстановительного лечения.

Использование данного оперативного метода в комплексной реабилитации больных со стабильными проникающими компрессионными, взрывными переломами тел позвонков типа А позволяет, как свидетельствуют наши многолетние наблюдения, существенно сократить срок восстановления трудоспособности пострадавшего и добиться благоприятных как ближайших, так и отдаленных результатов.

Нестабильные проникающие компрессионные, взрывные, вертикальные оскольчатые, флексионно-дистракционные горизонтальные переломы, ротационно-экстензионные переломовывихи позвонков, типы В и С. При нестабильных переломах, когда одновременно повреждены две и особенно три колонны позвоночника, необходима более надежная, трехплоскостная фиксация травмированного отдела в положении достигнутой коррекции — транспедикулярный остеосинтез.

При оскольчатых вертикальных переломах тела позвонка без значительного разрушения и дислокации краниальной и каудальной замыкательных пластинок, флексионно-дистракционных горизонтальных переломах, проникающих переломах на фоне выраженного остеопороза достаточен корригирующий транспедикулярный остеосинтез, в случае выраженного остеопороза — дополненный спонгиозопластикой. При нестабильных взрывных переломах с выраженной дислокацией дорсального фрагмента в позвоночный канал, когда разрушены вентральная и средняя колонны — тип В (рис. 3), при ротационно-экстензионных переломовывихах позвонков — тип С (рис. 4) требуются выполняемые одномоментно или последовательно дорсальный корригирующий остеосинтез и вентральный спондилодез, при необходимости в сочетании с передней декомпрессией.

 

Рис. 3. Больной С. 49 лет. а — рентгенограммы до операции: неполный взрывной нестабильный перелом тела L1 позвонка; б — компьютерная томограмма до операции: дислокация дорсального фрагмента в позвоночный канал; в — рентгенограммы через 1 год после транспедикулярного остеосинтеза Т12-L2 позвонков, коррекции деформации позвоночного канала, аутопластики и моносегментарной эндофиксации.

 

Рис. 4. Больной В. 24 лет. а — рентгенограммы до операции: переломовывих Т12 позвонка, кифосколиоз; б — компьютерная томограмма до операции; в — рентгенограммы после задней мобилизации, устранения вывиха, коррекции кифоза, бисегментарного спондилодеза, аутопластики, транспедикулярной фиксации Т11-L1 позвонков.

 

Современные дорсальные и вентральные способы оперативной коррекции посттравматической деформации и надежной стабилизации поврежденного сегмента в корригированном положении, как правило, избавляют больного от длительного постельного режима, внешней иммобилизации позвоночника, обеспечивают возможность функциональной полноценной реабилитации и создают условия для благоприятного развития процесса репаративной регенерации сломанного позвонка.

Заключение

Повреждения позвоночника требуют экстренной исчерпывающей диагностики с использованием современных методов обследования и в показанных случаях — своевременного, нередко неотложного оперативного лечения. Отсюда очевидна необходимость иметь специализированные вертебрологические центры в каждом крае, области, миллионном городе.

При непроникающих компрессионных переломах тел позвонков грудопоясничной локализации методом выбора следует считать внутреннюю фиксацию поврежденного отдела фиксатором-стяжкой. При проникающих компрессионных, взрывных стабильных переломов (тип А) патогенетически обоснованным и наиболее щадящим является вентральный спондилодез, ограниченный только поврежденным сегментом, с одновременной коррекцией деформации и надежной стабилизацией моно- или бисегментарным эндофиксатором. При переломах типа В и С показан транспедикулярный остеосинтез с одномоментной репозицией, устранением деформации позвоночного канала и надежной трехплоскостной фиксацией травмированных позвоночных сегментов, при необходимости в сочетании с одновременным или последующим вентральным спондилодезом.

Дальнейшее развитие хирургии повреждений позвоночника связано с разработкой малоинвазивных, эндоскопических способов лечения.

About the authors

E. A. Ramikh

Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Novosibirsk

M. T. Atamanenko

Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Novosibirsk

References

Supplementary files