Максимальные моменты силы мышц нижних конечностей у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

Полный текст

Из всех проявлений поясничного остеохондроза особого внимания заслуживают изменения в двигательной сфере [1]. Необходимо более внимательно относиться к диагностике нарушений двигательной функции конечностей, так как эти нарушения не всегда очевидны и для их выявления требуются специальные функциональные тесты или методы обследования [4].

При протрузии и выпадении межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника выпавший диск сдавливает дуральный мешок и спинномозговой корешок на своем уровне. Одним из синдромов сдавления нервного корешка является снижение силы индикаторных мышц нижних конечностей [3]. При клиническом обследовании больных используют балльную оценку степени нарушения силы мышц [8, 11]. Однако балльная система не дает точных количественных показателей в адекватных единицах измерения силовых характеристик мышц, и оценка иногда носит субъективный характер. Электронейромиография позволяет оценить только биоэлектрическую активность мышц, отражающую состояние иннервирующих их сегментов и корешков спинного мозга.

В литературе нет сведений о максимальном уровне сократительной способности мышц нижних конечностей у рассматриваемой категории больных, о соотношении изменения моментов силы разных групп мышц при компрессии различных корешков в пояснично-крестцовой области. Нет данных о влиянии на максимальные моменты силы мышц нижних конечностей интенсивности болевого синдрома, состояния микроциркуляции компримированного спинномозгового корешка и дурального мешка.

Изучение этих вопросов и явилось целью нашего исследования.

Материал и методы

Обследовано 52 больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска — 28 мужчин и 26 женщин в возрасте от 25 лет до 71 года (средний возраст 44,2±2,2 года). Контрольную группу составили 32 здоровых человека в возрасте от 40 до 50 лет (44,3±2,3 года).

Силу мышц нижних конечностей исследовали с помощью динамометрических стендов для бедра [9] и голени [5]. Максимальный момент силы мышц- разгибателей голени изучали на динамометрическом стенде в положении обследуемого сидя, когда угол сгибания в коленном суставе составлял 90°. Момент силы (МС) этих мышц рассчитывали по формуле: МС = F · L · cos 90° (где F — максимальный показатель на индикаторе часового типа, L — расстояние от оси коленного сустава до середины ременного захвата). Силу мышц-сгибателей голени определяли в положении обследуемого стоя, а их моменты силы рассчитывали по формуле: МС = F · L · cos 180°.

Динамометрический стенд для измерения силы мышц голени позволяет определить изометрические максимумы моментов силы передней и задней мышечных групп голени, являющихся тыльными и подошвенными сгибателями стопы. Все измерения проводились при произвольном сокращении мышц в режиме, близком к изометрическому. Рассчитанные динамометрические показатели моментов сил мышц нижней конечности выражали в Ньютонах × метр.

Грыжа межпозвонковых дисков у 18 пациентов локализовалась на уровне L4-5, у 34 — на уровне L5-S1. У 3 больных был выявлен рецидив грыжи диска. Компрессия корешков L5 определялась у 16 больных, L5-S1 — у 12,S1 — у 24.

Выраженность болевого синдрома оценивали с помощью цифровой рейтинговой шкалы (NRS — 15 баллов), позволяющей анализировать боли в покое, при движении и ночью [6, 10]. При поступлении в клинику у всех больных отмечался болевой синдром различной степени выраженности (от 1 до 15 баллов).

Во время операции удаления межпозвонковой грыжи диска после интерламинэктомии или выполнения транслигаментозного доступа измеряли с помощью игольчатого датчика объемный капиллярный кровоток оболочек конского хвоста и компримированного спинномозгового корешка. Регионарное кровообращение исследовали с помощью лазерного допплеровского флоуметра (ВLF-21, «Transonic Systems», США) с использованием интраоперационного игольчатого датчика (тип № 18) с диаметром иглы 1,2 мм.

Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики. Достоверность различия средних оценивали по параметрическому (t-Стьюдента) и непараметрическому (U-Манна—Уитни) критериям.

Результаты

Исследование силы мышц нижних конечностей у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска выявило снижение максимального момента силы не только индикаторной, но и всех групп мышц на конечности с выраженным корешковым синдромом. Кроме того, сила мышц оказалась сниженной и на контралатеральной конечности.

Максимальный момент силы мышц (Н · м) нижних конечностей у больных с поясничной грыжей диска с компрессией корешков (М±т)

Примечание. Жирным шрифтом выделены показатели индикаторной группы мышц.

* Достоверное отличие показателей от значений контрольной группы (р < 0,05).

При компрессии корешка L5 индикаторными мышцами являются m. extensor hallucis longus и т. extensor digitorum brevis. Тыльные сгибатели стопы в данном исследовании можно условно считать индикаторной группой мышц. Как видно из представленной таблицы, у больных с компрессией корешка L5 максимальный момент силы этой группы мышц на конечности с корешковым синдромом достоверно меньше, чем в контрольной группе и на контралатеральной конечности. Значительно снижен также максимальный момент силы всех групп мышц конечности с корешковым синдромом, особенно разгибателей коленного сустава. На контралатеральной конечности это снижение менее выражено и сила мышц-тыльных сгибателей стопы достоверно не отличается от показателя контрольной группы.

При поражении корешка S1 индикаторными мышцами являются m. triceps surae, т. peronaeus longus, т. peronaeus brevis. В данном исследовании индикаторной можно считать группу мышц- подошвенных сгибателей стопы. При сочетанном поражении корешков L5-S1 определяющими группами являются тыльные и подошвенные сгибатели стопы. В этом случае снижение силы мышц на конечности с корешковым синдромом было более выраженным (см. таблицу). При компрессии только корешка S1 резко снижался максимальный момент силы всех групп мышц конечности, особенно подошвенных сгибателей стопы.

Таким образом, у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска в патологический процесс вовлечены не только индикаторная группа мышц, но и практически все мышцы нижних конечностей. Это, по-видимому, обусловлено нарушением статики и биомеханики позвоночника, вызванным болевым синдромом и приводящим к изменениям состояния мышц позвоночника и конечностей.

Для выявления степени влияния болевого синдрома на силу мышц нами было проведено сопоставление оценки болевого синдрома (по NRS) и максимального момента силы индикаторной группы мышц (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь интенсивности болевого синдрома и максимального момента силы (ММС) индикаторной группы мышцы у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

В результате статистической обработки определена тесная корреляционная зависимость между этими показателями, которую можно описать уравнением линейной регрессии:

ММСинд. = 71,8 - 3,89 ОБС, r = - 0,717, п = 43, р < 0,01 (где ММСинд. — максимальный момент индикаторной группы мышц, ОБС — оценка болевого синдрома).

Проведенный во время операции удаления грыжи диска мониторинг микроциркуляторных нарушений невральных структур (рис. 2) выявил также соответствие величины объемного капиллярного кровотока манжетки компримированного спинномозгового корешка и дооперационного момента силы индикаторной группы мышц (коэффициент корреляции r = 0,624, п = 25, р < 0,01).

Рис. 2. Влияние величины объемного капиллярного кровотока манжетки компримированного спинномозгового корешка на максимальный момент силы индикаторной группы мышц у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Обсуждение

Поясничный остеохондроз — полиэтиологическое и многофакторное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается весь организм [7]. Известно, что одним из факторов риска возникновения корешковых болей являются исходная слабость и недостаточная развитость поддерживающих мышц [12]. Кроме того, болевой синдром, вызывающий деформацию позвоночника [2, 4], неизбежно приводит к вторичным изменениям мышц спины и конечностей — возникают так называемые миоадаптивные синдромы. Мышечно-тоническое напряжение, появляющееся вследствие патологической импульсации из пораженного позвоночного сегмента, со временем становится стойким. В мышцах образуются болезненные затвердения, узелки и плотные тяжи. Развиваются дистрофические процессы в слабо кровоснабжаемых местах прикреплений сухожилий и других фиброзных тканей к костным выступам.

В наших исследованиях у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска на конечности с корешковым синдромом выявлено значительное снижение максимального момента силы всех групп мышц, а не только индикаторной. Сравнительно менее выраженное снижение этого показателя при компрессии корешка L5, видимо, обусловлено тем, что двигательная порция корешка L5 иннервирует относительно небольшую и менее функционально значимую группу мышц, чем корешки L5-S1 и S1. На контралатеральной конечности сила мышц также была снижена, хотя и в меньшей степени. Исключение составляли тыльные сгибатели стопы, момент силы которых достоверно не отличался от значений контрольной группы.

Максимальный уровень сократительной способности индикаторной группы мышц нижней конечности тесно взаимосвязан с интенсивностью болевого синдрома и величиной объемного капиллярного кровотока нервного корешка. Хроническая компрессия спинномозгового корешка приводит к уменьшению объемного капиллярного кровотока. Следствием этого является нарушение трофики корешковых структур, отражающееся на проводниково-трофической функции нервных проводников, среди которых наибольшей чувствительностью к ишемии отличаются аксоны быстрых двигательных единиц, афференты тактильных, сухожильных и мышечных рецепторов. Хроническая компрессия, ишемия и ирритация безмиелиновой фракции нервных волокон задних корешков на фоне нарастающей циркуляторной недостаточности стимулирует возникновение очагов ноцицептивной импульсации, вызывая появление корешкового болевого синдрома.

Выводы

1. У больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска снижены максимальные моменты силы не только индикаторной группы, но и других групп мышц как больной, так и контралатеральной конечности.
2. На максимальный уровень сократительной способности индикаторной группы мышц у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска оказывает выраженное влияние интенсивность болевого синдрома и состояние микроциркуляции компримированного спинномозгового корешка.

Об авторах

Е. Н. Щурова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Курган

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Взаимосвязь интенсивности болевого синдрома и максимального момента силы (ММС) индикаторной группы мышцы у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Скачать (116KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Влияние величины объемного капиллярного кровотока манжетки компримированного спинномозгового корешка на максимальный момент силы индикаторной группы мышц у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Скачать (120KB)

Метаданные